肺动脉高压(1).ppt

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1、肺动脉高压肺动脉高压首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 市 呼 吸 病 研 究 所杨媛华名词与分类名词与分类肺动脉高压肺动脉压力超过正常范围肺动脉高压肺动脉压力超过正常范围分类分类继发性肺动脉高压（继发性肺动脉高压（SPH）病因已明病因已明原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH）凭现有手段不凭现有手段不能找到病因能找到病因PPH定义定义1975年，年，WHO“不能解释或未知原因的肺不能解释或未知原因的肺动脉高压动脉高压”肺循环各部位压力正常值肺循环各部位压力正常值右心房（右心房（RAPRAP）：）：0 06 mmHg6 mmHg右心室（右心室（RVPRVP）：）：收缩压：收缩压：15152

2、5 25 mmHgmmHg舒张压：舒张压：0 06 6 mmHgmmHg肺动脉（肺动脉（PAPPAP）：）：收缩压：收缩压：151525 25 mmHgmmHg舒张压：舒张压：8 815 15 mmHgmmHg平均压：平均压：101015 15 mmHgmmHg肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWPPAWP）：）：4 412 mmHg12 mmHg肺血管床的血流动力学特点肺血管床的血流动力学特点低阻力循环系统低阻力循环系统PVR1/12 SVRmPAP=122mmHgLAP=62mmHg从肺动脉到左心房压力梯度从肺动脉到左心房压力梯度62mmHg肺动脉高压的血流动力学诊断标准肺动脉高压的血流动力

3、学诊断标准静息：静息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg运动：运动：mPAP25mmHg肺动脉高压的分级肺动脉高压的分级分级：分级：静息状态下静息状态下轻度：轻度：mPAP2635mmHg；中度：中度：mPAP3645mmHg；重度：重度：mPAP45mmHg。PAP=PVRCO+PAWP 毛细血管前性毛细血管前性高动力性高动力性毛细血管后性毛细血管后性肺动脉高压的病因肺动脉高压的病因2003年年9月第三次肺动脉高压会议分类月第三次肺动脉高压会议分类肺动脉性肺动脉高压：肺动脉性肺动脉高压：IPAH（PPH）家族性家族性PAH某些危险因素或疾病相关性某些危险因素或疾病相关性PAH：结缔组

4、织病：结缔组织病 体肺分流体肺分流 门脉高压门脉高压 HIV感染感染 药物和毒素药物和毒素 MDS 脾切除脾切除静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤肺静脉性肺动脉高压：左心病变肺静脉性肺动脉高压：左心病变低氧性低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性高原性栓塞性栓塞性PAH：血栓、肿瘤、寄生虫、异物：血栓、肿瘤、寄生虫、异物其他原因引起的其他原因引起的PAH：结节病、肺血管受压：结节病、肺血管受压肺静脉系统阻力肺静脉系统阻力 肺静脉高压？肺静脉高压？否否是是肺血管床阻力肺血管床阻力否否是是肺动脉和肺小肺动脉和肺小 动脉阻力动脉阻力C

5、OPD限制性肺疾病限制性肺疾病尘肺尘肺胶原胶原-血管病：血管病：硬皮病硬皮病 狼疮狼疮 类风湿类风湿ARDS血吸虫病血吸虫病是是肺栓塞肺栓塞低氧性低氧性PH：ARDS，高原病高原病低通气：低通气：COPD，肥胖病肥胖病先天性心脏病（分流）先天性心脏病（分流）原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压左心衰竭：任何原因左心衰竭：任何原因二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣返流粘液瘤粘液瘤缩窄性心包炎缩窄性心包炎肺静脉闭塞性疾病肺静脉闭塞性疾病PAWP肺动脉高压的肺动脉高压的 诊断思路诊断思路临床表现临床表现症状症状轻度：无症状轻度：无症状中度：活动时呼吸困难和疲劳中度：活动时呼吸困难和疲劳重度：呼吸急促、

6、胸痛、晕厥重度：呼吸急促、胸痛、晕厥临床表现临床表现体征体征颈静脉搏动；颈静脉搏动；胸骨左缘上抬或膨隆；胸骨左缘上抬或膨隆；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；第四心音；吸气时第三心音（第四心音；吸气时第三心音（S3）增强；增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；）；三尖瓣返流性杂音；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征；右心衰竭的体征；肘静脉压力肘静脉压力12cmH2O实验室检

7、查实验室检查胸部胸部X线线肺门胸廓指数肺门胸廓指数344%实验室检查实验室检查心电图心电图肺型肺型P波、电轴右偏、波、电轴右偏、RV10.5mv 超声心动图超声心动图定性判断定性判断PAH右心室肥大右心室肥大动脉内径动脉内径瓣膜返流瓣膜返流定量测定定量测定PAP明确引起明确引起PAH的原因的原因实验室检查实验室检查肺扫描肺扫描无无COPD，可帮助进行可帮助进行PTE和和PPH鉴别鉴别弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损PPH一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损PTE肺动脉造影除外慢性肺栓塞肺动脉造影除外慢性肺栓塞肺活检为禁

8、忌症肺活检为禁忌症实验室检查实验室检查肺功能测定多导睡眠监测CT血清学检查右心漂浮导管：“金指标”测压PAWP心腔内含氧量治疗治疗充分治疗原发病充分治疗原发病纠正低氧血症纠正低氧血症休息时休息时PaP215h/日。日。地高辛地高辛用于心房纤颤，休息时心室率用于心房纤颤，休息时心室率90/分或轻度分或轻度活动活动100/分。分。利尿剂利尿剂治疗治疗降低肺动脉高压降低肺动脉高压药物药物钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶磷酸二酯酶III抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸盐类：硝普钠硝酸盐类：硝普钠ACEI类：开搏通类：开搏

9、通白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特NO吸入吸入机械通气机械通气原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压流行病学流行病学发病率：美国和欧洲：发病率：美国和欧洲：12/百万百万/年，年，3001000/年。年。尸检检出率：尸检检出率：1.3特点：特点：年龄：任何年龄，多见于年龄：任何年龄，多见于2030岁岁性别：女性性别：女性:男性男性1.73.5:1种族：无差异种族：无差异家族遗传性：家族遗传性：610病因与发病机制病因与发病机制遗传因素：遗传因素：常染色体显性遗传，常染色体显性遗传，2号染色体号染色体q31-q32骨形成蛋白骨形成蛋白2受体受体(BMPR2)基因变异基因变异血管因素

10、：血管痉挛和血管收缩倾向血管因素：血管痉挛和血管收缩倾向前列环素前列环素内皮素内皮素-1与一氧化氮与一氧化氮肺血管系统结构异常肺血管系统结构异常免疫学因素：免疫学因素：29%PPH的的ANA升高；升高；23%抗抗Ku抗体升高；抗体升高；HLA-DQ7与与PPH有关有关病因与发病机制病因与发病机制血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞血小板与平滑肌功能缺陷血小板与平滑肌功能缺陷PPH患者患者5-HT浓度增加浓度增加PPH患者肺动脉平滑肌患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷通道功能缺陷食欲抑制剂食欲抑制剂血管性因素：雷诺现象血管性因素：雷诺现象过敏因素过敏因素其他因素：其他因素：Toxic

11、cooking oil syndrome肺血管内皮异常、内皮损伤和肺血管内皮异常、内皮损伤和功能不全是导致功能不全是导致PPH的关键因素。的关键因素。明显的血管收缩倾向是易感个明显的血管收缩倾向是易感个体的重要发病因素。体的重要发病因素。病理特征病理特征平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成病理学类型病理学类型丛原性动脉病：丛原性动脉病：3060%；动脉中层肥厚，；动脉中层肥厚，内膜增生，坏死性动脉炎内膜增生，坏死性动脉炎血栓形成性动脉病：血栓形成性动脉病：4050%；内膜纤维化，；内膜纤维化，再通的原位血栓形成再通的原位血栓形成肺静脉阻塞性疾病：肺静脉阻塞性疾病

12、：10%；肺内静脉和小；肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化静脉的内膜增生和纤维化临床表现临床表现症状（梅奥医院和美国国家疾病谱调查）症状（梅奥医院和美国国家疾病谱调查）进行性呼吸困难（进行性呼吸困难（66%）疲劳和虚弱（疲劳和虚弱（20%）晕厥（晕厥（13%）头晕（头晕（20%）雷诺现象（雷诺现象（10%）劳累性胸痛（劳累性胸痛（10%）临床表现临床表现体征体征颈静脉搏动颈静脉搏动胸骨左缘膨隆胸骨左缘膨隆肺动脉区可触及收缩期搏动肺动脉区可触及收缩期搏动P2增强，第二心音分裂增强，第二心音分裂肺动脉喷射性杂音肺动脉喷射性杂音右心室第四心音右心室第四心音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音预预 后后极

13、差极差梅奥医院：梅奥医院：5年存活率年存活率21%美国国家疾病谱调查：美国国家疾病谱调查：1年存活率年存活率68%3年存活率年存活率48%5年存活率年存活率34%与死亡率相关的参数与死亡率相关的参数肺动脉平均压肺动脉平均压右心房平均压右心房平均压心脏指数心脏指数表表 PPH中位生存率与血流动力学参数的比较中位生存率与血流动力学参数的比较血流动力学参数血流动力学参数中位生存时间（月）中位生存时间（月）肺动脉平均压肺动脉平均压 85mmHg85mmHg 12 12 55mmHg 55mmHg 48 48右心房平均压右心房平均压 20mmHg20mmHg 1 1 10mmHg 10mmHg 46 4

14、6平均心脏指数平均心脏指数 2 l/min/m20伴伴mPAP下降下降20阻力反应者阻力反应者PVR下降下降20不伴不伴mPAP下降下降无反应者：无反应者：PVR无明显变化无明显变化不良反应者不良反应者PVR不变，不变，mABP下降下降20，CI不变或降低不变或降低大约只有大约只有2030对药物试验有反应对药物试验有反应血流动力学参数测定（基础值）血流动力学参数测定（基础值）NO吸入吸入10分钟（分钟（10ppm）血流动力学参数测定血流动力学参数测定NO吸入吸入10分钟（分钟（20ppm）血流动力学参数测定血流动力学参数测定30有反应者有反应者钙通道阻滞剂试验钙通道阻滞剂试验70无反应者无反应

15、者抗凝剂、前列环素、抗凝剂、前列环素、肺移植肺移植每小时测定血流动力学参数每小时测定血流动力学参数急急性性血血管管反反应应性性试试验验流流程程图图试验终止标准肺动脉压下降达到目标值体循环收缩压下降30%或低于85mmHgHR增加40%HR65b/m并出现低血压症状发生不可耐受的头痛、头晕、恶心等血管扩张剂已用至最大剂量 出现任何一种情况即终止试验出现任何一种情况即终止试验常用药物使用方法常用药物使用方法钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂将达到最佳反应的剂量之前的将达到最佳反应的剂量之前的12个步骤的个步骤的剂量作为初始的治疗剂量。剂量作为初始的治疗剂量。硝苯地平：最佳剂量硝苯地平：最佳剂量2040mg硫

16、氮卓酮：最佳剂量硫氮卓酮：最佳剂量60120mg最大剂量最大剂量硝苯地平：硝苯地平：240mg/日日硫氮卓酮：硫氮卓酮：720mg/日日副作用：低副作用：低BP，PH恶化，低氧血症，心律恶化，低氧血症，心律 失常，右心功能不全加重失常，右心功能不全加重常用药物使用方法常用药物使用方法前列环素（前列环素（PGI2）依前列醇依前列醇作用：扩张血管（肺动脉，体动脉，血管床）作用：扩张血管（肺动脉，体动脉，血管床）抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制平滑肌细胞增生抑制平滑肌细胞增生缺点：半衰期短，必须持续静脉注入缺点：半衰期短，必须持续静脉注入副作用：头痛，皮疹，腹泻，关节痛副作用：头痛，皮疹，腹泻，关

17、节痛禁忌症：肺静脉闭塞性疾病禁忌症：肺静脉闭塞性疾病常用药物使用方法常用药物使用方法前列环素类似物伊洛前列素（iloprost）给药途径：口服、静脉、吸入给药途径：口服、静脉、吸入吸入治疗主要优点：剂量小，体循环副作用轻微，吸入治疗主要优点：剂量小，体循环副作用轻微，随时可以使用。随时可以使用。缺点：缺点：注射：局部感染甚或发生败血症，下肢疼痛注射：局部感染甚或发生败血症，下肢疼痛 吸入：半衰期短，无累积降压作用，需要频繁吸入吸入：半衰期短，无累积降压作用，需要频繁吸入 常用药物使用方法常用药物使用方法前列环素类似物贝前列素（beraprost）给药途径：口服给药途径：口服优点：用药方便，提高

18、生存率优点：用药方便，提高生存率适应症：早期适应症：早期PAH，病情轻者，病情轻者缺点：半衰期短缺点：半衰期短Uniprost 给药途径：皮下注射给药途径：皮下注射缺点：注射局部出现疼痛、硬结和红斑缺点：注射局部出现疼痛、硬结和红斑 常用药物使用方法常用药物使用方法前列腺素前列腺素E1（PGE1）作用：扩张动脉，抑制血小板聚集作用：扩张动脉，抑制血小板聚集使用方法：使用方法：35ng/kg/min，然后根据肺动脉压力的变化逐然后根据肺动脉压力的变化逐渐加量，可达到渐加量，可达到2040 ng/kg/min副作用：皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐，长副作用：皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐，长期应用易引起长

19、骨骨膜增生，外周静脉输入期应用易引起长骨骨膜增生，外周静脉输入易产生静脉炎易产生静脉炎常用药物使用方法常用药物使用方法一氧化氮吸入一氧化氮吸入作用：选择性扩张肺动脉作用：选择性扩张肺动脉 预防血小板的黏附和聚集预防血小板的黏附和聚集 抑制平滑肌细胞生长抑制平滑肌细胞生长 改变生长因子、血管收缩因子等基因改变生长因子、血管收缩因子等基因 表达表达外源性外源性NO吸入的毒性问题吸入的毒性问题常用药物使用方法常用药物使用方法磷酸二酯酶-5抑制剂作用：抑制环磷酸鸟苷的分解平滑肌松弛 增强NO的扩血管作用药物：Sildenafil1（Viagra）使用：对其他药物治疗无效者内皮素受体拮抗剂药物：波生坦(Bosentan)副作用：肝损害抗凝治疗抗凝治疗基础基础有些有些PPH患者显微镜下有微血栓；患者显微镜下有微血栓；右心衰竭患者血流淤滞，血栓收缩的危险性右心衰竭患者血流淤滞，血栓收缩的危险性增加。增加。作用作用延缓疾病进程，改善长期预后。延缓疾病进程，改善长期预后。