护理查房演示文稿.ppt

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1、护理查房护理查房个案查房 什么是病毒性脑炎？病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎。本病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷预防：平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒与肠道感染，一旦患有及时有效地治疗，防止其恶化。按时接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗;灭蚊、防蚊、预防接种乙型脑炎疫苗。n n饮食要求：n n食用低脂肪、高纤维有营养的食物，尽量避免吃糖和加工食物，高维生素，高蛋白饮食。基本资料：患者男性，48岁，因多饮多尿，体重下降3年，

2、畏寒，寒战，发热3天来我院就诊，查：体温：36.7，脉搏：，脉搏：9191次次/分，呼分，呼吸：吸：2121次次/分，血压：分，血压：133/74mmhg133/74mmhg，身高，身高170cm170cm，体重，体重87kg87kg，神志清楚，体查合作，全，神志清楚，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏。咽稍红，对光反射灵敏。咽稍红，扁桃体扁桃体I I度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性甲状腺无肿大

3、，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率罗音。心率9191次次/分，律齐，心音可，各瓣膜听分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下无明显压痛反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢未及，肝区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。足背动脉正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。既往史：有“左下肢血管栓塞”病史，否认肺结核、肝炎、疟疾、高血压、冠心病、精神疾病、手术、外伤、输血等病史。家族史：母亲有糖尿病史。过敏史：否认药物、食物过

4、敏史。个人史：出生在耒阳市，久居在本地，无异地居住史，生活规律。婚育史：育有2女，体健。辅助检查11-1111-11血常规示：白细胞8.6210/L,10/L,单核单核细胞比率细胞比率11.1%11.1%11-11尿常规：葡萄糖4+，微量蛋白大0.15,酮体+-腹部B超：脂肪肝，胆囊壁毛躁，胰腺回声增强。11-14骨髓穿刺：1、粒系左移；2、浆、组织细胞增多。头颅CT：头颅CT平扫未见异常，肺部CT示：左肺下叶背段钙化灶，肝脏密度减低，提示脂肪肝。11-17腰穿示：脑脊液压力292mmh20.护理问题与诊断护理问题与诊断1 1、体温升高：与感染有关、体温升高：与感染有关、体温升高：与感染有关、

5、体温升高：与感染有关 2 2、头痛：与颅内压增高有关、头痛：与颅内压增高有关、头痛：与颅内压增高有关、头痛：与颅内压增高有关 3 3、咯血：与支气管内膜结核有关、咯血：与支气管内膜结核有关、咯血：与支气管内膜结核有关、咯血：与支气管内膜结核有关 4 4、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关 5 5、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关蛋白质、脂肪代谢紊乱有关蛋白质、脂

6、肪代谢紊乱有关蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 6 6、睡眠形态失调：与头痛有关、睡眠形态失调：与头痛有关、睡眠形态失调：与头痛有关、睡眠形态失调：与头痛有关 7 7、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识知识知识知识 8 8、潜在并发症：脑疝、潜在并发症：脑疝、潜在并发症：脑疝、潜在并发症：脑疝 9 9、潜在并发症：酮症酸中毒、潜在并发症：酮症酸中毒、潜在并发症：酮症酸中毒、潜在并发症：酮症酸中毒 1、体温增高预期目标：体温降至正常范围预期目标：体温降至正常范围护理措施（护理措施（1

7、1）降低体温：物理降温：予以冷敷、温水擦）降低体温：物理降温：予以冷敷、温水擦浴，嘱患者多饮水浴，嘱患者多饮水药物降温：静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗，美洛西林、左药物降温：静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗，美洛西林、左氧氟沙星抗炎治疗，予以柴胡肌注。应用降温措施后氧氟沙星抗炎治疗，予以柴胡肌注。应用降温措施后30min30min测量体温，并记录。测量体温，并记录。（2 2）加强病情观察：）加强病情观察：a a监测生命体征监测生命体征:注意发热的类型、注意发热的类型、程度及经过；程度及经过；b b观察有无伴随症状及程度；观察有无伴随症状及程度；c c观察发热的观察发热的原因及诱因有无解除原因及诱因有无解

8、除;d;d观察治疗效果：比较治疗前后全观察治疗效果：比较治疗前后全身症状及实验室检查结果；身症状及实验室检查结果；e e观察饮水量、饮食摄取量、观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重增高。尿量及体重增高。（3 3）补充营养和水分）补充营养和水分（4 4）促进舒适）促进舒适（5 5）心理护理）心理护理效果评价：体温正常效果评价：体温正常2.头痛预期目标：头痛症状缓解预期目标：头痛症状缓解（1 1）有效降低颅内压，如：抬高床头）有效降低颅内压，如：抬高床头15301530，持，持续或间断吸氧，适当限制入液量，维持正常体温和续或间断吸氧，适当限制入液量，维持正常体温和防止感染。防止感染。（2 2）镇痛：

9、遵医嘱予以颅痛定口服，但禁用吗啡、）镇痛：遵医嘱予以颅痛定口服，但禁用吗啡、哌替啶，避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，哌替啶，避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动或弯腰、低头以及用力活动效果评价：患者诉头痛症状缓解效果评价：患者诉头痛症状缓解3.咯血预期目标：未见咯血现象预期目标：未见咯血现象（1 1）保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定）保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪，尽量减少搬动，并采取患侧卧位，头偏向一侧，患者情绪，尽量减少搬动，并采取患侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（2 2）遵医嘱予以）遵医嘱予以PPDPPD

10、试验，行肺部试验，行肺部CTCT检查检查（3 3）向患者及家属解释咯血丝可能的原因，减轻患者及家向患者及家属解释咯血丝可能的原因，减轻患者及家属的心理负担属的心理负担（4 4）密切观察病情，如出现大咯血情况，应立即报告医生，）密切观察病情，如出现大咯血情况，应立即报告医生，及时对症处理及时对症处理效果评价：未见咯血现象效果评价：未见咯血现象4、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关、性格及行为改变：与病毒性脑炎有关预期目标：患者性格及行为正常预期目标：患者性格及行为正常护理措施护理措施:药物治疗：遵医嘱予以静滴阿昔洛韦抗病毒、乙药物治疗：遵医嘱予以静滴阿昔洛韦抗病毒、乙酰谷酰胺改善脑功能，静滴甘露醇

11、降颅内压治疗。酰谷酰胺改善脑功能，静滴甘露醇降颅内压治疗。加强临床护理，提供情感支持：尽量安排专人护加强临床护理，提供情感支持：尽量安排专人护理，训练病人的定向力理，训练病人的定向力饮食与休息：调摄注意休息，劳则伤气，气虚则饮食与休息：调摄注意休息，劳则伤气，气虚则加重病情加重病情;加强营养，进食高蛋白质、高维生素饮食加强营养，进食高蛋白质、高维生素饮食效果评价：患者性格及行为正常效果评价：患者性格及行为正常 5、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、营养失调：高于机体需要量：与体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关蛋白质、脂肪代谢紊乱有关预期目标：病人体重下降预期目标：病人体重下降护理措施：护理措施

12、：(1)(1)饮食护理饮食护理 合适的饮食有利于减轻体重，控合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。1)1)计算总热量计算总热量2)2)碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的合物约占饮食总热量的5050-60-60，蛋白质含量一般不超，蛋白质含量一般不超过总热量的过总热量的1515，脂肪约占总热量，脂肪约占总热量3030。3)3)每餐热量合每餐热量合理分配理分配4)4)糖尿病病人饮食注意事项糖尿病病人饮食注意事项 严格定时进食严格定时进食控控制饮食的关键在于

13、控制总热量制饮食的关键在于控制总热量严格限制各种甜食严格限制各种甜食病人病人进行体育锻炼时不宜空腹进行体育锻炼时不宜空腹保持大便通畅、多食含纤维素保持大便通畅、多食含纤维素高的食物高的食物每周定期测量体重一次每周定期测量体重一次(2)(2)休息与运动休息与运动1)1)运动锻炼的方式运动锻炼的方式 最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等行车等2)2)运动的注意事项运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况运动前评估糖尿病的控制情况随身携带糖果，不宜空腹运动随身携带糖果，不宜空腹运动(3)(3)口服降糖药物护理口服降糖药物护理1)1)护士除了解各类降糖药物的作用

14、、剂量、用法外，护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。还应掌握药物的副作用和注意事项。磺脲类药物主要副磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。作用是低血糖反应。双胍类药物不良反应有腹部不适、双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。2)2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效

15、。疗效。3)3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。指导病人按时进餐，切勿提前或推后。(4)胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理1)准确执行医嘱准确执行医嘱 做到做到制剂种类正确，剂量准制剂种类正确，剂量准确，按时注射。确，按时注射。2)注射时间、部位和方法注射时间、部位和方法 掌握胰岛素的注射掌握胰岛素的注射时间，时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无

16、菌操作，防，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。止发生感染。3)胰岛素不良反应低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷胰岛素过敏注射部位皮下脂肪萎缩或增生4)使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化效果评价：6、睡眠形态失调：与头痛有关、睡眠形态失调：与头痛有关预期目标：患者安静入睡预期目标：患者安静入睡护理措施：护理措施：1.1.健康教育健康教育 与患者一起分析讨论有关休息和睡与患者一起分析讨论有关休息和睡眠的问题，使患者了解休息与睡眠对健康与康复的作用，眠的问题，使患者了解休息与睡眠对健康与康复的作用，心、身康复的重要意

17、义，睡眠或休息紊乱的原因和避免其心、身康复的重要意义，睡眠或休息紊乱的原因和避免其发生的可能方法；帮助患者建立有规律的生活方式，养成发生的可能方法；帮助患者建立有规律的生活方式，养成良好的睡眠习惯。良好的睡眠习惯。2.2.创造舒适的休息环境创造舒适的休息环境 患者休息的环境应以清患者休息的环境应以清洁、安静、安全为原则。常规的护理工作应安排在白天，洁、安静、安全为原则。常规的护理工作应安排在白天，遇有特殊情况，必须在睡眠时间采取某些护理措施时，则遇有特殊情况，必须在睡眠时间采取某些护理措施时，则应将活动间隔应将活动间隔90min90min（一个正常睡眠周期所需时间为（一个正常睡眠周期所需时间为

18、90min90min）,以减少患者醒来的次数。以减少患者醒来的次数。3.3.解除患者身体的不适解除患者身体的不适采取一切有效措施，减少患者痛苦采取一切有效措施，减少患者痛苦与不适，促进患者自然入睡。为使患者舒适入睡，就寝前与不适，促进患者自然入睡。为使患者舒适入睡，就寝前做好晚间护理，检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情做好晚间护理，检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情况，必要时更换敷料；帮助患者处于正确的睡眠姿势。如况，必要时更换敷料；帮助患者处于正确的睡眠姿势。如有疼痛时可酌情给予镇痛剂，解除腹胀、尿潴留等，尽量有疼痛时可酌情给予镇痛剂，解除腹胀、尿潴留等，尽量减轻患者不适。减轻患者不适。

19、4.4.尊重患者的睡眠习惯，满足其身心需要对患者平时养成尊重患者的睡眠习惯，满足其身心需要对患者平时养成的睡眠习惯应予重视，并尽可能使其维持原有规律。的睡眠习惯应予重视，并尽可能使其维持原有规律。效果评价效果评价:患者入睡安静患者入睡安静8、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识知识预期目标：能正确的认识糖尿病，并积极配合治疗预期目标：能正确的认识糖尿病，并积极配合治疗护理措施：护理措施：1.1.增加对疾病的认识增加对疾病的认识增加对疾病的认识增加对疾病的认识 2 2指导病人提高自我监测和自我护理的能力。指导病人提高自我监测和自我护理的能力。指导病人提高

20、自我监测和自我护理的能力。指导病人提高自我监测和自我护理的能力。3 3帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识帮助糖尿病病人家属了解有关糖尿病的知识 4 4指导病人定期复诊指导病人定期复诊指导病人定期复诊指导病人定期复诊 5 5教导病人外出时随身携带识别卡教导病人外出时随身携带识别卡教导病人外出时随身携带识别卡教导病人外出时随身携带识别卡效果评价：患者及家属积极配合治疗效果评价：患者及家属积极配合治疗效果评价：患者及家属积极配合治疗效果评价：患者及家属积极配合治疗8、潜在并发症：脑疝、潜在并发症：脑疝预期目标：未出现脑疝

21、预期目标：未出现脑疝护理措施：护理措施：1.1.评估有无脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射性评估有无脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则意识呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则意识障碍加重，瞳孔散大、对光反射迟钝。障碍加重，瞳孔散大、对光反射迟钝。2.2.配合急救配合急救:a.:a.快速静脉推注或输入脱水剂快速静脉推注或输入脱水剂b.b.留置尿管了解脱水效果。留置尿管了解脱水效果。c.c.保持呼吸道通畅，吸尽气道分泌物即给予吸氧。保持呼吸道通畅，吸尽气道分泌物即给予吸氧。如系枕骨大孔疝，应迅速备好穿刺用物及器械。医师行脑如系枕骨大孔疝，应迅速备好

22、穿刺用物及器械。医师行脑室穿刺脊液引流术。不少病人在脑脊液引流后，自主呼吸室穿刺脊液引流术。不少病人在脑脊液引流后，自主呼吸可逐渐恢复。可逐渐恢复。d.d.密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸。障碍者，应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸。e.e.紧急做术前特殊检查和手术准备。紧急做术前特殊检查和手术准备。效果评价：未出现脑疝效果评价：未出现脑疝9、潜在并发症：酮症酸中毒、潜在并发症：酮症酸中毒预期目标：未出现酮症酸中毒现象预期目标：未出现酮症酸中毒现象护理措施：预防措施：定期监测血糖，了解血糖的护理措

23、施：预防措施：定期监测血糖，了解血糖的控制水平；在应激状态下每天监测血糖；合理用控制水平；在应激状态下每天监测血糖；合理用药；保证水分的摄入药；保证水分的摄入病情监测：严密观察和记录病人的生命病情监测：严密观察和记录病人的生命体征、神志、体征、神志、24h24h液体出入量的变化，监测随机液体出入量的变化，监测随机血糖血糖急救配合与护理：急救配合与护理：a a立即建立两条静脉立即建立两条静脉通路通路b b按时留取血、尿生化标本并及时送检。按时留取血、尿生化标本并及时送检。C C卧卧床休息，保暖，做好口腔护理、皮肤护理床休息，保暖，做好口腔护理、皮肤护理效果评价：未出现酮症酸中毒现象效果评价：未出现酮症酸中毒现象