冠心病概述.ppt

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1、冠心病 制作人：路婷冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病WHOWHOWHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因n n北方北方北方北方 南方南方南方南方n n男性男性男性男性 女性女性女性女性n n脑力劳动脑力劳动脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动体力劳动体力劳动n n患病率、住院率患病率、住院率患病率、住院率患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高

2、血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素TCTCTG TG HDLHDLVLDLVLDLLDLLDLApoAApoAApoBApoB冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素n n发病机制发病机制发病机制发病机制内皮损伤内皮损伤脂质浸润脂质浸润血栓形成血栓形成平滑肌细胞克

3、隆平滑肌细胞克隆冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素病因、危险因素n n发病机制发病机制发病机制发病机制n n临床分型临床分型临床分型临床分型无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛型心绞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：心心 绞绞 痛痛定义定义 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心心 绞绞 痛痛定义定义 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的以以发

4、作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 心心肌肌摄摄取取血血氧氧含含量量 冠冠脉脉血血流流量量收收缩缩压压心心率率氧供氧供氧耗氧耗冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉痉挛严重贫血严重贫血劳累劳累情绪激动情绪激动心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质

5、性质压迫性不适压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞紧缩性、发闷、堵塞烧灼感烧灼感濒死感濒死感无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因饱餐、吸烟、心动过速饱餐、吸烟、心动过速寒冷、阴雨天气寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时疼痛发生于当时心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间3 35 5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失1515分钟分钟心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方

6、式休息休息停止活动停止活动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率 数天一次数天一次/一日多次一日多次 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 劳累性心绞痛劳累性心绞痛劳累性心绞痛劳累性心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛 急性冠脉功能不全急性

7、冠脉功能不全急性冠脉功能不全急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛 不不稳稳定定型型心心 绞绞 痛痛分分型型诊诊断断心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 n n心电图心电图心电图心电图n n冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影n n放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素n n其他其他其他其他心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 n n心电图心电图心电图心电图n n冠状动脉造影：金标准冠状动脉造影：金标准冠状动脉造影：金标

8、准冠状动脉造影：金标准n n放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素n n其他其他其他其他心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 诊断方法诊断方法 根据典型心绞痛的根据典型心绞痛的发作特点和体征发作特点和体征,含用硝酸甘油后含用硝酸甘油后缓解缓解,结合年龄结合年龄和存在冠心病危和存在冠心病危险因素险因素,除外其除外其它原因所致的心它原因所致的心绞痛绞痛,一般即可一般即可建立诊断建立诊断.心绞痛严重度的分级(即心功能分级):根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分为四级:n n级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或持续用力时发生心绞痛.n n级

9、:一般体力活动轻度受限.快步、饭后、寒冷或刮风中，精神应激或醒后数小时内发作心绞痛.一般情况下平地步行200M以上或登楼一层以上受限.n n级:一般体力活动明显受限,一般情况下平地步行200M,或登楼一层引起心绞痛.n n级:轻微活动或休息时即可发生心绞痛.C C原则：原则：原则：原则：改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供 减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗 C C目标：目标：目标：目标：缓解急性发作缓解急性发作缓解急性发作缓解急性发作 预防再发作预防再发作预防再发作预防再发作C C治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：C C发作时发作时发作时发作时C C缓解期缓解

10、期缓解期缓解期治疗要点治疗要点n n缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：l l一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l l冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗l l外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度n n缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：l l一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l l冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗l

11、 l外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛作用持久、联合用药作用持久、联合用药硝酸酯类：硝酸异山梨脂硝酸酯类：硝酸异山梨脂-受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物中医中药中医中药n n缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：缓解期治疗：l l一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l l冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗l l外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断诊

12、断 治疗治疗 心肌梗死心肌梗死定义定义 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）（室颤）心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理

13、病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 n n先兆先兆n n症状症状n n体征体征 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：表现：心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗及时处理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 n n先兆先兆n n症状症状n n体征体征 疼痛疼痛疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症

14、状心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h内最多见内最多见室性心律失常多见室性心律失常多见心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 n n先兆先兆n n症状症状n n体征体征 心界增大心界增大心率增快，多种心律失常心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音减弱、心包摩擦音心尖部心尖部SM全身表现全身表现心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱血常规血常规血沉血沉心电图心电图心电图心电图心超心超放射性核素放射性核素特征性改变特征性

15、改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁、aVF：下壁：下壁心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估坏坏坏坏死死死死物物物物质质质质吸吸吸吸收收收收表表表表现现现现1 1 1 1、发

16、热发热发热发热无无无无常有常有常有常有2 2 2 2、WBCWBCWBCWBC、NNNN、EEEE无无无无常有常有常有常有3 3 3 3、ESRESRESRESR增快增快增快增快无无无无常有常有常有常有4 4 4 4、血清心肌、血清心肌、血清心肌、血清心肌酶酶酶酶增高增高增高增高无无无无常有常有常有常有 心心心心电图变电图变电图变电图变化化化化无无无无变变变变化化化化暂时暂时暂时暂时性性性性ST-TST-TST-TST-T变变变变化化化化特征性特征性特征性特征性动态动态动态动态性性性性变变变变化化化化心肌梗死心肌梗死AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法（即急性心梗的心功能分级）

17、可分为：n n级:尚无明显心力衰竭;n n级:有左心衰竭,肺部罗音50%肺野;n n级:有急性肺水肿,全肺大、小、干、湿性罗音;n n级:有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变.心源性休克是泵衰竭的严重阶段.但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重.心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 治疗护理要点治疗护理要点 心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则l l早发现，早治疗早发现，早治疗早发现，早治疗早发现，早治疗l l尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注尽

18、快恢复心肌灌注l l保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能l l防止并发症防止并发症防止并发症防止并发症心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复期迅速转运迅速转运急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复

19、期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 休息休息休息休息 吸氧吸氧吸氧吸氧 饮食饮食饮食饮食 缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗

20、心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗亚冬眠治疗亚冬眠治疗亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 介入治疗介入治疗介入治疗介入

21、治疗 PTCA+PTCA+支架支架支架支架 溶栓溶栓溶栓溶栓 移植移植移植移植心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 室早室早室早室早 室速室速室速室速 室颤室颤室颤室颤 窦缓窦缓窦缓窦缓 AVBAVB心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 n n原则原则原则原则n n策略策略策略策略l l院前急救院前急救

22、院前急救院前急救l l住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗l l恢复期恢复期恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 患者，孙患者，孙患者，孙患者，孙，男性，男性，男性，男性，5656岁。岁。岁。岁。2 2小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。厥，出冷汗伴濒死感而

23、急诊入院。厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：体检：体检：体检：T 37.9T 37.9,P 108,P 108次次次次/分，分，分，分，R 26R 26次次次次/分，分，分，分，BP BP 70/50mmHg70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：实验室检查：实验室

24、检查：实验室检查：WBC 11.9109/LWBC 11.9109/L，N 0.70N 0.70，L L ESR 26mm/hESR 26mm/h，心电图：心电图：心电图：心电图：V1V1V5V5导联导联导联导联STST段明显抬段明显抬段明显抬段明显抬高，与高，与高，与高，与T T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常QQ波。波。波。波。病例讨论病例讨论完整诊断：？完整诊断：？完整诊断：？完整诊断：？治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1、一般治疗。、一般治疗。、一般治疗。、一般治疗。2

25、2、止痛：硝酸甘油微泵静注。、止痛：硝酸甘油微泵静注。、止痛：硝酸甘油微泵静注。、止痛：硝酸甘油微泵静注。3 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。、补充血容量，必要时使用血管活性药物。、补充血容量，必要时使用血管活性药物。、补充血容量，必要时使用血管活性药物。5 5、极化液治疗。、极化液治疗。、极化液治疗。、极化液治疗。QQ：1 1、需要进一步完善的检查、需要进一步完善的检查、需要进一步完善的检查、需要进一步完

26、善的检查 2 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论病例讨论(1)(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关 (2)(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减

27、少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关急性左心衰等有关急性左心衰等有关急性左心衰等有关(3)(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧

28、的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）等有关）等有关）等有关）病例讨论病例讨论（1 1）一般护理：）一般护理：）一般护理：）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避

29、免不良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静 吸氧，以吸氧，以吸氧，以吸氧，以4-6L/min4-6L/min为宜为宜为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱 记记记记2424小时出入量，测小时出入量，测小时出入量，测小时出入量，测BPBP、P P、R R、q.l.hq.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大

30、便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂剂剂剂病例讨论病例讨论（2 2）给药护理：）给药护理：）给药护理：）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达

31、心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向切注意出血倾向切注意出血倾向切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静

32、滴，以减少心律失常的发生病例讨论病例讨论（3 3）病情观察：）病情观察：）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初心电监护：最初心电监护：最初2424小时每小时监测心率、心律、呼小时每小时监测心率、心律、呼小时每小时监测心率、心律、呼小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，吸、血压次，吸、血压次，吸、血压次，7272小时后酌情而定，如有不适要随小时后酌情而定，如有不适要随小时后酌情而定，如有不适要随小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班时监测，认真做好交接班时监测，认真做好交接班时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意本例为广泛前壁心梗，易发生室

33、早，故要密切注意本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，有无频发、多源性室早或呈联律，有无频发、多源性室早或呈联律，有无频发、多源性室早或呈联律，RonTRonT，室速等室速等室速等室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉本例已出现心源性休克表现，

34、要严密监测血压、脉搏、尿量等情况搏、尿量等情况搏、尿量等情况搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论病例讨论（4 4）预防并发症：）预防并发症：）预防并发症：）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好

35、保健指导病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导病例讨论病例讨论冠心病的介入治疗1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)n n定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括术，包括PTCAPTCA，StentsStents，旋切，旋磨，旋切，旋磨，激光血管成形术等。激光血管成形术等。n nPCIPCI术成功的定义：影像、技术、临床术成功的定义：影像、技术、临床n n影像：残余狭窄影像：残余狭窄20%20%，TIMITIMI血流血流3 3

36、级级n n技术：住院期间无主要临床并发症发生技术：住院期间无主要临床并发症发生n n临床：临床：n n 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。的症状及体征。n n 长期：持续长期：持续6 6个月以上。个月以上。PCIPCI成功成功/并发症的预测因子（并发症的预测因子（AHA/ACC)AHA/ACC)解剖因素：危险分层 低危 中等危险 高危局限（长度10mm)中心性容易到达非成角病变（45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（45，90)管壁不规则中、重度钙化完全

37、闭塞（3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（90)完全闭塞3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变临床因素：高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险PCI治疗的基本机制治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；

38、偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离支架植入术支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架旋磨及旋切术旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。其它冠状动脉介入治疗技术其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血

39、管成形术相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少经皮心肌血管成形术不同类型冠心病介入治疗选择不同类型冠心病介入治疗选择稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状或轻度心绞痛无症状或轻度心绞痛类：未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛级)，在12支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。a类：临床症状与病变解剖学上同类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。级级级心绞痛级心绞痛类：患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到

40、大面积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级)a类：用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。确诊或怀疑冠心病患者高危确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测预后的无创性实验预测静息左室功能严重减退（LVEF35%)活动平板实验高危（积分11）运动左室功能严重减退（运动LVEF35%)负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁）负荷实验诱发多部位中等充盈缺损巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)小剂量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或较低心率（120bp

41、m）时超声示室壁运动异常（2个截段）超声负荷实验显示广泛心肌缺血*年死亡率3临床试验临床试验研究 年份 例数 病人特征 治疗 随访 PCI 药物治疗 意义 ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT199219971997199719992123281018558341单支血管病变稳定性心绞痛单支血管病变227例，2支血管病变101例心绞痛II级53%；即往MI47%；3支血管病变7%CAD和无症状心肌缺血。抗心绞痛药物治疗183例；抗心绞痛抗缺血治疗183例；PTCA或CABG血管重建治疗192例稳定性冠状动脉疾病，左心功能正常和心绞痛I/II级3年2.7年2年1.5年药物

42、治疗与PTCA比较药物治疗与PTCA比较药物治疗与PTCA比较抗心绞痛药物治疗与抗心绞痛抗缺血治疗与血运重建治疗比较药物阿托伐他汀与PTCA比较心绞痛减轻者64%心绞痛减轻63%死亡或MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%心绞痛减轻者46%心绞痛减轻者48%死亡或MI者3.3%缺血性事件者13%P0.01P=0.02P=0.02P0.01P=0.048以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体受体拮抗剂临床试验结果提示：对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和CABG治疗ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严重CA

43、D的高危病人无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均优于药物治疗的病人AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较积极降脂治疗提供更多的益处急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。无创性试验有高危表现。左心室收缩功能障碍。血流动力学不稳定。持续性心动过速。6个月内曾做过PCI。即往做过CABG。缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取的。早期有创策略（early inv

44、asive strategy）：指UAP/NSTEMI患者无论有无明显缺血证据，只要无明显血运重建禁忌证者，均于早期常规进行冠状动脉造影及造影结果指导下的血运重建治疗。临床试验：TIMI III B试验：VANQWISH试验：FRSIC-II试验TACTICS-TIMI18试验VINO试验：早期有创与早期保守治疗比较无优势早期有创治疗优于早期保守治疗入院后更早期内即行冠脉造影，以及造影结果指导下的血运重建治疗较早期保守治疗明显降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞发生率2002年ESC会议均均支持早期有创治疗明支持早期有创治疗明显优于早期保守治疗显优于早期保守治疗RITA-3PRAGUE急性

45、心肌梗塞AMI对于急性透壁性心肌梗死的患者直接对于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCIPCI替代溶栓治疗替代溶栓治疗类1.急性心肌梗死或ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者在缺血症状开始12小时内可实行梗死相关冠脉的血管成形术，对于时间超过12小时但症状仍持续存在的患者，PCI可作为溶栓治疗的替代治疗，但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行(证据A级)。2.急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出现Q波或新出现的左束支传导阻滞发生的36小时内发生心源性休克，年龄75岁，且在休克发生的18小时内可进行血运重建，但必须由操作熟练的医生施行，并有设备齐全的心导管室进行。a类：对有溶栓治疗禁忌

46、症施行血运重建方案者(证据C级)。临床试验证明：开通梗塞相关血管（IRA)是治疗AMI的关键，可有效改善近期及远期预后直接PCI效果优于溶栓治疗溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益直接PCI时支架植入优于单纯PTCA治疗转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗结论：直接结论：直接PCI应成为应成为AMI治疗的首选治疗的首选TIMI心肌灌注分级系统（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP)TIMP0级 TIMP1级TIMP2级TIMP3级 无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush）造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈

47、“毛玻璃”样，或罪犯血管供应区的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒）仍然存在造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低造影剂在心肌组织中进入和排空正常。AMI开通IRA必须充分、持续、完全TIMI分级可反应IRA开通情况，与死亡率相关TIMI3级：TIMP0或1级，死亡率高达5.4%；TIMP2级，死亡率为4.4%；TIMP3级，死亡率为2.0%；(p=0.007)TIMP分级是AMI病人30天死亡率的独立危险因素特殊复杂病变的处理分叉病变开口病变左主干病变（LM)慢性完全闭塞病变（CTO)PC

48、I术前准备术前当日晨禁食、可饮少量水，可服药术前充分抗血小板治疗（波立维或抵克力得）完善凝血全套PCI术后处理n n右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后2424小时。小时。n n 术后常规心电监护，血压监测术后常规心电监护，血压监测2424小时，并注小时，并注意监测心肌酶，肾功能情况。意监测心肌酶，肾功能情况。n n 术后补液术后补液20003000ml20003000ml（包括口服和静脉（包括口服和静脉补液）。术后补液）。术后2424小时内若无明确心绞痛发作慎小时内若无明确心绞痛发作慎用硝酸酯类制剂，特别是右心梗死的病人，以用硝酸酯类制剂，特别是右心梗死的病人，以防有效循

49、环血量不足。防有效循环血量不足。n n 术后用药：阿斯匹林术后用药：阿斯匹林0.3 Qd+0.3 Qd+波立维波立维75mg 75mg Qd 2Qd 2月或抵克立得月或抵克立得0.25 Bid0.25 Bid一个月，然后改为一个月，然后改为阿斯匹林阿斯匹林0.1 Qd0.1 Qd持续使用。持续使用。n n 急诊，多支病变或慢性全闭病变急诊，多支病变或慢性全闭病变PTCAPTCA术后术后给予肝素给予肝素8001000u/8001000u/小时持续静滴维持小时持续静滴维持2424小小时时 PCI并发症及处理血管穿刺并发症围术期心肌梗塞：新发生的心肌梗塞。肾功能损害：PCI术后血清肌酐超过2.0mg

50、/dl或较术前超过正常上限50%或更多，或患者需要透析治疗死亡：病人因PCI在住院期间死亡CABG术：病人由于PCI治疗需行CABG手术。脑血管意外/卒中：病人有脑血管意外的临床表现，至少发作24小时内症状持续。再狭窄：随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄50%；临床再狭窄是指发生与再狭窄相关的临床事件，需要对靶血管再次行血运重建治疗，多发生在术后6个月内，发生率约为20%40%。术后再狭窄术后再狭窄弹性回缩（elastic coil）内膜增生（neointimal hyperplasia）再狭窄的预防n n临床特征：女性、糖尿病临床特征：女性、糖尿病n n病变特征：长病变、成角病变、钙病变特征：