医学专题—糖尿病酮症酸中-李平.ppt

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1、糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒（Diabetetic Ketoacidosis）运城市中心医院内分泌科 李 平第一页，共三十六页。l l运城市中心医院内分泌科主任，主任医师运城市中心医院内分泌科主任，主任医师运城市中心医院内分泌科主任，主任医师运城市中心医院内分泌科主任，主任医师。山西医科大学教授山西医科大学教授山西医科大学教授山西医科大学教授。l l擅长内分泌疾病的诊治：如糖尿病、甲状腺、擅长内分泌疾病的诊治：如糖尿病、甲状腺、擅长内分泌疾病的诊治：如糖尿病、甲状腺、擅长内分泌疾病的诊治：如糖尿病、甲状腺、甲状旁腺、原发性高血压、继发性高血压、下丘甲状旁腺、原发性高血压、继发性高血压、下丘甲

2、状旁腺、原发性高血压、继发性高血压、下丘甲状旁腺、原发性高血压、继发性高血压、下丘脑垂体、肾上腺、甲状旁腺、电解质紊乱脑垂体、肾上腺、甲状旁腺、电解质紊乱脑垂体、肾上腺、甲状旁腺、电解质紊乱脑垂体、肾上腺、甲状旁腺、电解质紊乱(wnlun)(wnlun)(wnlun)(wnlun)、骨质疏松、痛风、高尿酸血症等疾病的诊治。骨质疏松、痛风、高尿酸血症等疾病的诊治。骨质疏松、痛风、高尿酸血症等疾病的诊治。骨质疏松、痛风、高尿酸血症等疾病的诊治。社会社会社会社会(shhu)(shhu)(shhu)(shhu)兼职：省内分泌、糖尿病、高血压专业委员会委员，兼职：省内分泌、糖尿病、高血压专业委员会委员，

3、兼职：省内分泌、糖尿病、高血压专业委员会委员，兼职：省内分泌、糖尿病、高血压专业委员会委员，省内分泌医师协会常委，市内分泌质控中心主任，市内分泌、省内分泌医师协会常委，市内分泌质控中心主任，市内分泌、省内分泌医师协会常委，市内分泌质控中心主任，市内分泌、省内分泌医师协会常委，市内分泌质控中心主任，市内分泌、糖尿病、高血压专业副主任委员。糖尿病、高血压专业副主任委员。糖尿病、高血压专业副主任委员。糖尿病、高血压专业副主任委员。联系电话：联系电话：联系电话：联系电话：18935096652189350966521893509665218935096652。639780063978006397800

4、6397800，6397803639780363978036397803。李李 平平 简简 介介第二页，共三十六页。定义：糖尿病酮症酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素分泌不足(bz)明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质萎乱、代谢性酸中毒等病理改变的一个症侯群。第三页，共三十六页。诱因诱因(yuyn)(yuyn)l急性感染(gnrn)（33.7）。l治疗不当(32.5%)。l饮食失调(25.3%)。l其他应激因素(11%)。第四页，共三十六页。急性急性(jxng)(jxng)感染感染l呼吸道感

5、染。l泌尿道感染。l皮肤感染。l感染可成为(chngwi)DKA的合并症，与互为因果，形成恶性循环。第五页，共三十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)不当不当l中断胰岛素的治疗。l胰岛素剂量(jling)不足。l口服抗胰岛素的药物（糖皮质激素）。l口服降糖灵过量。第六页，共三十六页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)失调失调l饮食过量或不足。l摄入过多的甜食、脂肪餐、酗酒。l呕吐(u t)、腹泻。第七页，共三十六页。其他其他(qt)(qt)应激因素应激因素l外伤。l麻醉(mzu)。l手术。l妊娠或分娩。l精神因素刺激。l心机梗死或脑血管意外。第八页，共三十六页。病理病理(bngl)(bng

6、l)生理生理l高血糖。l酮体的生成与氧化。l酸中毒。l脱水。l电解质萎乱。l携带氧系统异常(ychng)。l周围循环与肾功能衰竭。l中枢神经系统功能障碍。第九页，共三十六页。高血糖高血糖l胰岛素分泌能力下降(xijing)。l机体对胰岛素反应下降。l升糖激素分泌增多。第十页，共三十六页。第十一页，共三十六页。酮体的生成(shn chn)(shn chn)和氧化第十二页，共三十六页。乙酰乙酸：酸性、与酮体酚反应。酮体 羟丁酸：酸性、量最大占70%。丙酮(bn tn)：中性、无肾阈，可从呼吸道排出。酮 体 的 组 成第十三页，共三十六页。酮体的组成(z chn)(z chn)和代谢第十四页，共三十

7、六页。酸中毒酸中毒l酮体的形成（乙酰乙酸、羟丁酸为强的有机酸）。l脱水、休克(xik)导致机体排酸障碍。第十五页，共三十六页。脱水脱水(tu shu)(tu shu)l蛋白、脂肪分解的加速，大量酸性产物的排出，带走大量的水分。l胃肠道症状：恶心、呕吐导致胃肠道失水。l高血糖、高血酮渗透(shntu)利尿带走大量的水分。第十六页，共三十六页。电解质平衡电解质平衡(pnghng)(pnghng)萎乱萎乱l渗透性利尿(l nio)。l摄入减少与呕吐。l细胞内水分的外移。l严重的低血钾（化验时检查结果可正常、低于正常、高于正常，与代谢性酸中毒和脱水有关）。第十七页，共三十六页。携带氧系统携带氧系统(x

8、tng)(xtng)异常异常l酸中毒、低PH值使血红蛋白与氧亲和力下降，氧解离曲线右移，有利于组织(zzh)供氧。l碱中毒使血红蛋白与氧亲和力增加，氧解离曲线左移，不利于组织供氧。第十八页，共三十六页。周围循环周围循环(xnhun)(xnhun)与肾功能衰竭与肾功能衰竭l失水 血容量下降 酸中毒循环障碍低血容量休克(xik)血压下降 肾灌注量下降 少尿、无尿 严重的肾功能衰竭。第十九页，共三十六页。中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统功能障系统功能障碍碍严重的失水 循环障碍 渗透压升高 组织缺氧 程度(chngd)不同的中枢神经功能障碍 反应迟钝 嗜睡

9、昏迷 脑水肿。第二十页，共三十六页。临床表现临床表现分度l轻度：单纯酮症。l中度(zhn d)：轻中度(zhn d)酸中毒。l重度：有昏迷或无昏迷，但二氧化氮结合力低于10mmol/L。第二十一页，共三十六页。临床表现临床表现l糖尿病三多一少症状加重(jizhng)。l胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛。l呼吸改变：酸中毒大呼吸（Kusmous)PH7.2时呼吸深快，PH 7.0时呼吸受到抑制，可闻到酮嗅味。l脱水与休克症状。l神志的改变。l诱发疾病的改变。第二十二页，共三十六页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)l尿：尿糖、尿酮体、尿蛋白。注意血糖与尿糖不相符，血酮与尿酮不

10、相符。l血：生化(shn hu)系列、血常规、血气分析。第二十三页，共三十六页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)l血糖：多数为16.733.3mmol/L，最高可达55.5mmol/L。l血酮体升高：多在4.8mmol/L以上。l二氧化氮结合力降低：轻，13.518.0mmol/L；重9.0mmol/L，PH7.35，BE负值增大，阴离子间隙增宽。l血电解质：钾可高、低或正常。l肾功能：尿素氮、肌苷轻度增高(znggo)。l血常规：白细胞总数偏高。第二十四页，共三十六页。酮症酸中毒酮症酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病史病史多发生于青少年

11、，较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史常有肝、肾功能不全，低血容量性休克，心力衰竭，饮酒，服双胍类药物等病史起病起病症状症状慢（2-4天），有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等急（以小时计），有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现慢（数日），有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状体征体征皮肤呼吸脉搏血压 失水、干燥深、快细速下降潮湿多汗正常速而饱满正常或稍高失水加快细速下降失水深、快细速下降化验化验尿糖尿酮体血糖血酮体血钠PHCO2

12、结合力乳酸阳性+显著提高，多为16.733.3显著增高降低或正常降低降低稍升高阴性或+阴性显著降低350mmol/L正常糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症鉴别第二十五页，共三十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)l小剂量胰岛素静点。l积极(jj)补液。l积极补钾。l慎重补碱。l驱除诱因。第二十六页，共三十六页。小剂量胰岛素静点小剂量胰岛素静点l目的：消除酮症。l剂量(jling)：0.1u/kg/h，成人46u/h，一般13.9 mmol/L时用生理盐水，血糖13.9 mmol/L时用生理盐水胰岛素氯化钾。l第二阶段：血糖13.9 mmol/L时用生理盐水胰岛素氯化钾。l第二阶段：

13、血糖10 mmol/L时不需要(xyo)补碱。l无明显酸中毒大呼吸者可暂不需要补碱。l补碱过于积极，可加重颅内酸中毒，导致组织缺氧。l注意补碱液路不宜与胰岛素液路使用同一通道。第三十二页，共三十六页。驱除驱除(qch)(qch)诱因诱因l积极抗感染。l辅助治疗：吸氧、导尿、下胃管、治疗心衰、减低颅内压、预防(yfng)消化道应激性溃疡的发生。l处理诱发的疾病与预防并发症。第三十三页，共三十六页。处理诱发处理诱发(yuf)(yuf)疾病和防治并发症疾病和防治并发症l休克。l严重感染。l心力衰竭。l肾功能衰竭(shuiji)。l脑水肿。l胃肠道疾病。l护理。第三十四页，共三十六页。谢谢 谢谢!第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结糖尿病酮症酸中毒（Diabetetic Ketoacidosis）。酮体的形成（乙酰乙酸、羟丁酸为强的有机酸）。胃肠道症状：恶心、呕吐导致胃肠道失水。重度：有昏迷或无昏迷，但二氧化氮结合力低于10mmol/L。呼吸改变：酸中毒大呼吸（Kusmous)。注意血糖(xutng)与尿糖不相符，血酮与尿酮不相符。血糖(xutng)：多数为16.733.3mmol/L，最高可达55.5mmol/L。谢 谢第三十六页，共三十六页。