慢性肺部疾病.ppt
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1、慢性肺部疾病温岭市妇幼保健院吴小兵概述慢性肺部疾病(CLD)是生后第一周至少用过3天机械通气,发展为慢性呼吸窘迫,需要持续吸氧超过28天才能维持Pa02667kPa(50mmHg),胸片持续存在索条状密度增高影和不规则的透亮区域,此症由多种原因引起,是NICU的重要课题之一。Ogawal990年对日本出生体重1500g,生后持续氧疗超过28天,临床表现与x线胸片诊断为CLD的4295例分成下列几型:概述l与型起病时有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的急性症状,型以后发展为典型的支气管肺发育不良(BPD)。l型x线胸片为弥漫性模糊影,无典型的肺气肿和肺纤维化。l型有宫内感染史,x线胸片示典型泡型囊
2、状表现如WilsonMikity综合征(WMs)或极低出生体重儿肺气肿。l型无宫内感染史和无急性RDS史,胸片示典型肺气肿。lV型无宫内感染史、生后无RDS,x线胸片示非典型型改变。概述资料表明CLD不同情况下表现不同,总之CLD是不成熟肺对严重炎症反应破坏与修复的反复过程。主要包括:支气管肺发育不良(BPD);慢性肺功能不全(CPIP),指的是早产儿特别是极低出生体重儿的呼吸功能不全;WilsonMikity综合征。慢性支气管肺发育不良概述支气管肺发育不良由放射科医师Northway等在1967年首次提出。支气管肺发育不良(BPD)是多见于患病后需机械通气的一种慢性肺疾病,由多种因素造成,包
3、括肺发育不成熟,各种基本病变,高浓度氧吸入和机械通气气压伤。Bancalari等认为凡出生后1周接受机械通气,其后在28天以内仍需供氧,胸片持续有致密的阴影,即已发生BPD。发病率本病总发生率为10%83%,美国报告BPD在150017 33278 0 BPD的发生率与孕周之间的关系的发生率与孕周之间的关系发病率与胎龄的关系发病率与胎龄的关系(1988-1997)病因早产和低出生体重的肺发育未成熟是BPD的发病的最主要病因,新生儿愈不成熟愈易发生BPD;原发肺部疾病需要吸氧和(或)机械通气后引起的气压伤、容量伤及氧中毒均造成肺损伤;其他因素如气道炎症细胞的激活、VitA和VitE缺乏、动脉导管
4、开放均可促使BPD发生,研究表明诸项因素中,炎性损伤为最主要因素。发病机制BPD的发病机制尚未完全阐明,但与下列因素密切相关:母亲患绒毛膜羊膜炎与宫内感染、早产、极低出生体重儿、肺部感染、肺出血、高氧浓度和高吸气峰压肺损伤。发病机制由于极低出生体重儿肺发育不成熟,肺间质和肺泡分化不全,肺弹力纤维和结缔组织发育不良,在外界刺激下可造成肺发育停滞,肺泡化过程受抑制,使肺泡数目减少,肺泡增大,间质纤维化。早产儿由于肺泡PS不足,肺泡表面张力增加致肺顺应性降低,特别是极低出生体重儿肺间质和肺泡分化不全,肺的弹力纤维和结缔组织亦发育不全,故在机械通气给氧时,尤其是长时间正压机械通气、高气道压、高浓度氧吸
5、入时,易发生肺气肿,进一步导致BPD。早产呼吸衰竭机械通气早产呼吸衰竭机械通气容量伤、气压伤容量伤、气压伤氧中毒氧中毒炎症介导的弹性蛋白炎症介导的弹性蛋白酶酶/蛋白酶抑制物失衡蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺血流增加肺水肿肺水肿急性肺损伤急性肺损伤 炎症反应炎症反应PDA液体摄入过多液体摄入过多宫内生后感染宫内生后感染多形核细胞被激活多形核细胞被激活吸入高浓度氧吸入高浓度氧缺乏抗氧化系统缺乏抗氧化系统营养缺乏营养缺乏过度的潮气量过度的潮气量肺顺应性下降肺顺应性下降血管损伤:血管损伤:通透性增加平滑肌增生血管床减少间质损伤:间质损伤:纤维结合素弹性蛋白酶肺泡间隔 气道损伤:气道损伤:上皮化生平滑肌增
6、生粘膜分泌增加肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压纤维化纤维化肺泡毛细血管减少肺泡毛细血管减少气道阻塞气道阻塞肺气肿肺不张肺气肿肺不张Chronic Lung Disease病理改变主要表现为肺不断的损伤和修复的过程。20世纪70年代前期曾认为NRDS患儿发展为BPD有一个过渡期约1020d,但后来的研究证明,BPD的病理变化早在患儿机械通气或吸氧治疗后3d即可出现。病理改变Cherukupalli等将BPD的病理过程分为4期:第1期即急性损伤期:肺泡内透明膜,肺泡上皮坏死、型细胞化生;肺间质气肿、增厚;气道上皮溃疡和再生。第2期为再生期:气腔大小不均,广泛的型细胞化生,肺间质富含成纤维细胞;气道
7、上皮变平、排列紊乱。病理改变第3期为修复早期:肺泡数明显减少(可达50%以上),气腔大小不一,气腔壁主要为型细胞;间质增厚,充满各种细胞和弹性蛋白。第4期为修复晚期:气腔大小各异,部分气腔过度增大,壁较薄,排列有、型细胞;而另一部分气腔小,壁厚,内层主要为型细胞。临床表现l本病常见于早产儿呼吸窘迫综合征时及以后,亦可发生于足月儿和过期产儿,并发于胎粪吸入综合征或重症肺炎后,常因上述原发疾病采用间歇人工正压通气给氧,并发BPD后临床表现分四期。l主要表现为呼吸困难、紫绀、三凹征、肺部干湿啰音、低氧血症等呼吸功能不全症状和体征。临床表现第1期:以原发病为主要症状,如呼吸增快,缺氧导致低氧血症及高碳
8、酸血症。第2期:为再生期,临床症状无好转,需氧量明显增加,常有三凹征和发绀。第3期:为BPD早期,可不用呼吸机,氧浓度可降至0.40.6,但严重病例,仍需依赖呼吸机。临床表现第4期:为慢性BPD期,患儿有慢性肺功能不全表现,不得不依赖呼吸机生存,病儿生长缓慢或停滞,呼吸急促伴三凹征,肺部有罗音及哮鸣音,病程短者可于数周内死亡,病程迁延者可达数月到数年,虽有可能逐渐恢复,但多死于继发性肺部感染,心功能不全,肺动脉高压及肺心病。存活者常有肺功能障碍。X线表现BPD胸部X线诊断目前有3种方法:(1)Northway分期法:期23d,双肺野模糊呈毛玻璃样,为NRDS的典型X线改变;期410d,双肺野几
9、乎完全混浊;期1020d,进入慢性肺疾病期,肺部小透亮区,夹杂不规则高密度区;期1个月以后,透亮区扩大呈囊状,伴条索状密度增高影。X线表现(2)Weinstein评分法将BPD的肺部X线表现分为6级:级肺野呈轻度不明确的浑浊模糊影;级肺野内有明确的线网状模糊影,以中内带为主;级肺野内的线网状模糊影增粗,扩展到外带;X线表现级除级改变外,有非常小的,但可以看得出的囊状影;级囊状透亮区比级多,条索状密度增高区与囊状透亮区相等;级囊状透亮区比条索状密度增高区大,肺呈囊泡样改变。X线表现(3)Hyde等分型法将BPD的X线表现分为两型:型两肺野混浊,以肺门周围的病变为主,肺部呈均匀一致或有时呈斑点状,
10、但无间质性肺气肿;型两肺呈粗网状影,特征为间质气肿、条索状致密影间有小囊性透亮区。X线表现近年来因为治疗方法不断的改进,使BPD患儿肺部X线表现变得不典型,在一些患儿中主要改变仅有肺过度充气和肺纹理轮廓模糊,偶见小泡状影。存活病例,常于2-5年后x线恢复正常,但同位素扫描仍偶有通气灌注失衡,和正常血流重力分布现象消失。60患儿肺功能异常可持续至成年期。CT表现对X线表现不典型的BPD,胸部CT可以早期发现肺部的各种间质性病变,对早期诊断BPD具有重要价值。采用3mm薄层扫描,可提高图像分辨率,发现早期或各种间质性病变,主要特征为:两肺野呈磨玻璃状改变、多灶充气过度,如小囊状影(薄壁)或网格状影
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