抗心绞痛.ppt

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1、第二十一章第二十一章 抗心绞痛药抗心绞痛药Chapter 21 Antianginal Drugs心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症合症临床表现临床表现：发作时发作时胸骨后胸骨后或或心前区心前区出现阵发性绞痛出现阵发性绞痛或闷痛，有紧缩压迫感，并可放射至左或闷痛，有紧缩压迫感，并可放射至左肩、左上肢等部位，持续肩、左上肢等部位，持续3-5min，重，重度发作可达度发作可达10-15min。疼痛是由于心。疼痛是由于心肌缺血和缺氧所产生的代谢产物乳酸、肌缺血和缺氧所产生的代谢产物

2、乳酸、丙酮酸或多肽类物质等增多所引起的丙酮酸或多肽类物质等增多所引起的心绞痛类型心绞痛类型：1稳定性心绞痛稳定性心绞痛2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛3变异性心绞痛变异性心绞痛药物治疗心绞痛的目的药物治疗心绞痛的目的：1控制症状，控制症状，心肌损害心肌损害2预防发作预防发作1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛：即劳力型心绞痛，：即劳力型心绞痛，冠状动脉内有斑快，休息时无症状，冠状动脉内有斑快，休息时无症状，多在体力活动、情绪激动、受寒、多在体力活动、情绪激动、受寒、饱食等情况下发病，饱食等情况下发病，发作发作3-5分钟分钟2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：包括初发型、恶：包括初发型、恶化型和自发型心绞痛

3、，与冠状动脉内化型和自发型心绞痛，与冠状动脉内斑快破裂、血小板聚集、血栓形成斑快破裂、血小板聚集、血栓形成有有关。有可能发展为心肌梗死或猝死，关。有可能发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。轻度也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。轻度体力活动或情绪激动可诱发体力活动或情绪激动可诱发FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.3.变异型心绞痛变异型心绞痛：为：为冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，

4、多在所诱发。属于自发性心绞痛，多在一般活动、休息或夜间发作。一般活动、休息或夜间发作。可能可能是是做梦做梦,夜间夜间BP，或平卧时静脉血或平卧时静脉血回流增加回流增加,心脏负担加重等诱发。心脏负担加重等诱发。决定心肌供决定心肌供O2与需与需O2的因素的因素供供O2需需O2冠脉冠脉阻力阻力心室壁张力心室壁张力冠状冠状A灌注压灌注压每分钟射血时间每分钟射血时间心舒张期时间心舒张期时间心肌收缩力心肌收缩力侧枝循环侧枝循环心率心率室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力Arrhythmias心肌缺血心肌缺

5、血胸胸痛痛LVDysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环缺血性心脏病缺血性心脏病：供供O2+需需O2，O2的的供供需需失失衡衡心心绞绞痛痛或心肌梗死或心肌梗死供供O2需需O21冠冠A粥样硬化粥样硬化,95%心收缩力心收缩力2冠冠A痉挛痉挛心率心率3冠冠A血栓形成血栓形成（运动、情绪改变）（运动、情绪改变）抗心绞痛药的作用机制抗心绞痛药的作用机制：心肌供心肌供O2，心肌耗心肌耗O2（1）舒张冠舒张冠A（2）解除冠解除冠A痉挛痉挛（3）心前、后负荷心前、后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内心内膜下血流膜下血流（4）心率心率冠冠A血流灌注

6、时间血流灌注时间（5）抑制或消除血栓的生成）抑制或消除血栓的生成706050403020100钙化、出血、溃疡、血栓钙化、出血、溃疡、血栓纤维斑块纤维斑块脂纹、粥样斑块脂纹、粥样斑块内皮损伤内皮损伤临临床床表表现现（年龄）（年龄）Atherosclerosis冠状动脉病变的进展过程冠状动脉病变的进展过程DifferentstagesofatheroscleroticplaquedevelopmentAtherosclerosisriskfactors冠状动脉冠状动脉 心绞痛、心肌梗心绞痛、心肌梗死死脑动脉脑动脉 脑卒中、缺血性脑卒中、缺血性脑病脑病肾动脉肾动脉 尿毒症尿毒症下肢动脉下肢动脉 间

7、歇性跛性间歇性跛性对机体重要器官的影响对机体重要器官的影响HowtoreduceplaqueformationInterventiononriskfactors10%Weightloss=30%Visceraladiposetissueloss冠脉循环特点冠脉循环特点：1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫脏，在心肌收缩时受到压迫2.易发生心内膜下缺血易发生心内膜下缺血在心内膜下层分支成网在心内膜下层分支成网收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧收缩期供血少收缩期供血少1/4舒张期供

8、血多舒张期供血多3/4心心率率加加快快由由于于心心动动周周期期的的缩缩短短主主要要是是心心室室舒舒张张期缩短期缩短故冠脉血流量故冠脉血流量抗心绞痛药物的分类抗心绞痛药物的分类：1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等如硝酸甘油等2.受体阻断药：受体阻断药：如普萘洛尔等如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、硫氮卓酮等如硝苯吡啶、硫氮卓酮等一、硝酸酯和亚硝酸类一、硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)【药药理理作作用用】基基本本作作用用：直直接接松松弛弛各各种种平平滑滑肌肌,松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌最最显显著著1.1.舒张冠脉舒张冠脉增

9、加供血增加供血供供O O2 2 2.2.舒张小舒张小AA后负荷后负荷3.3.舒张小舒张小VV前负荷前负荷 4.4.重新分配冠脉血流重新分配冠脉血流缺血区血缺血区血流量流量耗耗O2 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对照照输输送送血血管管阻阻力力血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应CGMP松弛血管机制松弛血管机制：硝酸甘油硝酸甘油SHNO或或SNO（亚硝巯基）亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+抑血小板抑血小板Ca2+内流内流Ca2+外流外流激

10、活蛋白激酶激活蛋白激酶血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 GTP注注意意：血血管管舒舒张张BP反反射射性性兴兴奋奋心心脏脏心心力力、心心率率耗耗O2部部份份抵抵消消其有益作用其有益作用体内过程：体内过程：口口服服生生物物利利用用度度仅仅8%，不不宜宜口口服服给给药药【临床应用临床应用】1.治疗心绞痛治疗心绞痛舌舌下下给给药药，对对各各型型心心绞绞痛痛均均有有效效，其其优优点点是是起起效效快快，疗疗效效可可靠靠，使使用用方方便便。其其他他给给药药途途径径有有2油油膏膏或或药药膏片贴于皮肤，对重型还可静滴。膏片贴于皮肤，对重型还可静滴。2.预防心绞痛发作预防心绞痛发作有发作先兆或

11、有诱发心绞痛发作因素存在时，有发作先兆或有诱发心绞痛发作因素存在时，及时使用，可避免发作。尚有硝酸甘油贴剂及时使用，可避免发作。尚有硝酸甘油贴剂（含（含510mg），用时贴在胸前或上臂皮肤缓），用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过8h。3.治治疗疗急急性性心心肌肌梗梗死死不不仅仅能能降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，尚尚有有抗抗血血小小板板聚聚集集和和粘粘附附作作用用，使使缺缺血血的的心心肌肌得得以以存存活活而而阻阻止止梗梗死死面面积积扩扩大大，但但应应限限制制用用量量，以以免过度降压。免过度降压。4.慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭

12、降低心脏负降低心脏负荷，特别是前负荷而产生一定疗效。荷，特别是前负荷而产生一定疗效。治疗重度和难治性治疗重度和难治性充血性心力衰竭充血性心力衰竭注意事项注意事项1置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6个月个月2失失效效原原因因：无无疗疗效效（10%）；无无头头胀胀感感；舌下无麻剌感或烧灼感；舌下无麻剌感或烧灼感；口腔粘膜干燥口腔粘膜干燥3出出现现诱诱因因应应预预防防给给药药，发发作作前前数数min用用药药效效果果最好最好4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）5含化剂不能含化剂不能PO、PO剂不能含化剂不能含化6.6.饮酒或合用其他舒张血管药可加重不良反应饮酒

13、或合用其他舒张血管药可加重不良反应7.7.长期应用不应突然停药，应逐步停长期应用不应突然停药，应逐步停 局局部部全全身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压（？）（？）【不良反应不良反应】1.血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症3.耐药性耐药性：持持续续给给药药2448h即即可可产产生生耐耐药药性性，短短时时停停药药即即可可恢恢复复,短短效效制制剂剂一一般般少少出出现现耐耐药药性性，如如舌舌下给药下给药23次次/天天2周，

14、疗效不周，疗效不对策对策从从小小剂剂量量开开始始；采采用用间间歇歇疗疗法法：间间歇歇期期1012h/天天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）避避免免大大量量、无无间间歇歇地地使使用用缓缓释释剂剂；联联合合用用药药：加加用用其他抗心肌缺血药、利尿药其他抗心肌缺血药、利尿药舌下含服取坐位，既能预防也应急。舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。随身携带防不测，药物失效及时替。

15、硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)作用作用主要通过阻滞主要通过阻滞过多的儿茶酚胺过多的儿茶酚胺兴奋兴奋受体，受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减慢心率，减弱收缩力，从而心作功和心耗心作功和心耗氧；舒张期氧；舒张期冠脉供血时间冠脉供血时间供氧供氧缺点缺点：抑制心收缩力：抑制心收缩力使心室容积增大、射血时间

16、延使心室容积增大、射血时间延长长从而从而心肌耗氧量，心肌耗氧量，2R冠脉收缩冠脉收缩供血、供血、供氧供氧。用途用途抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。（一药多效。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用受体阻断药合用抗心绞痛优点！抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用变异型心绞痛禁用）心收缩力心收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间心率心率硝酸酯类硝酸酯类普萘洛尔普萘洛尔互为对抗弥补，使耗氧互为对抗弥补，使耗氧不良反应不良反应心动过缓、低血压及心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰歇。诱发或加重心力衰歇。对对心传导阻滞心传导阻滞和和支气支气管哮喘管哮喘一般禁用。一

17、般禁用。三、钙拮抗药三、钙拮抗药常用药物：硝苯地平（Nifedipine 心痛定）维拉帕米（Verapamil 异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用抗心绞痛作用：阻断Ca2+通道1舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间。硝苯地平作用最强2抑制心脏收缩性、心率心肌耗O2 硝苯地平无此作用3舒张冠A心肌供O2应应用用1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用小结硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药钙转运阻断药钙转运阻断药扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量四、抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可增强疗效，互相抵消不良反应。休息吧