脑损伤情绪障碍药物康复.ppt
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1、脑损伤情绪障碍药物康复脑损伤情绪障碍药物康复中国康复研究中心中国康复研究中心 朱镛连朱镛连12/20/20221前言(前言(1)nTBITBI常并发有失抑制和攻击行为、人格改常并发有失抑制和攻击行为、人格改变等。激越行为可达变等。激越行为可达35%35%-96%96%,精神运动,精神运动兴奋在严重兴奋在严重TBITBI后为后为31%31%-71%71%,较轻的,较轻的TBITBI为为5%5%-71%71%。n急性激动一般在外伤后遗忘症消失前消失。急性激动一般在外伤后遗忘症消失前消失。n急性激动危险因素包括额颞损伤、定向障急性激动危险因素包括额颞损伤、定向障碍伴有内科并发症和使用碍伴有内科并发症
2、和使用AEDsAEDs。200410 2前言(前言(2)nAchAch主要由主要由MeynertMeynert基底核处产生,借助轴基底核处产生,借助轴束投射与各皮质连接在脑损伤束投射与各皮质连接在脑损伤TBITBI行为改行为改变上可用资料不多。变上可用资料不多。AchAch缺乏导致缺乏导致ADAD。n5-HT 5-HT 在非脑损伤病人,在非脑损伤病人,5-5-HTHT在攻击行为在攻击行为的作用已得到证实。的作用已得到证实。5-5-HTHT功能障碍是攻击功能障碍是攻击行为的常见标志,攻击和冲动伴有行为的常见标志,攻击和冲动伴有CSFCSF中中5-5-HTHT代谢产物代谢产物5-5-羟吲哚乙酸(羟
3、吲哚乙酸(5-5-HIAAHIAA)的的降低,冲动可由降低,冲动可由SSRIsSSRIs治疗而降低。治疗而降低。200410 3前言(前言(3)nDA DA 在动物模型,在动物模型,DADA能性机制有利于攻击行为的能性机制有利于攻击行为的产生,对背盖腹部或黑质的电刺激亦是如此。产生,对背盖腹部或黑质的电刺激亦是如此。DADA和和NENE的增加可能与动物模型的增多攻击行为的增加可能与动物模型的增多攻击行为相关联。相关联。n比较攻击性脑损伤与非攻击性脑损伤病人(对照比较攻击性脑损伤与非攻击性脑损伤病人(对照组)的组)的CSFCSF中的中的5-5-HIAAHIAA两组没有显著性差异。两组没有显著性差
4、异。DADA的代谢产物高香草酸(的代谢产物高香草酸(HVAHVA)上亦无差别。上亦无差别。n在攻击性组,在攻击性组,NENE代谢产物代谢产物3-3-甲氧基甲氧基-4-4-羟苯乙二羟苯乙二醇(醇(MHPGMHPG)显著性增加。至今,在显著性增加。至今,在TBITBI攻击性行攻击性行为,为,DADA和和NENE的作用仍不清楚。的作用仍不清楚。200410 4冲动和攻击行为的解剖基础冲动和攻击行为的解剖基础n哺乳动物的哺乳动物的CNSCNS攻击行为组成包括边缘脑攻击行为组成包括边缘脑的皮质和皮质下间的复杂相互连接,边缘的皮质和皮质下间的复杂相互连接,边缘脑居间促成情感和动机(力)状态。脑居间促成情感
5、和动机(力)状态。n这个系统包含额眶皮质、海马、旁海马回、这个系统包含额眶皮质、海马、旁海马回、岛叶、颞叶端、嗅皮质、扣带回皮质、杏岛叶、颞叶端、嗅皮质、扣带回皮质、杏仁核、膈核、下丘脑与挑选的丘脑核。由仁核、膈核、下丘脑与挑选的丘脑核。由额眶皮质来的投射扩伸到环路中的皮质下额眶皮质来的投射扩伸到环路中的皮质下核后投射返归至额眶皮质而完成。核后投射返归至额眶皮质而完成。200410 5冲动和攻击行为的解剖基础冲动和攻击行为的解剖基础n前额部皮质涉及到行使认知功能,如计划、前额部皮质涉及到行使认知功能,如计划、启动和评估,同时还调节行为和一时的念启动和评估,同时还调节行为和一时的念头(冲动)。头
6、(冲动)。n额眶部皮质代谢降低,就会增长有人格障额眶部皮质代谢降低,就会增长有人格障碍人的攻击行为。在健康人也会空想到攻碍人的攻击行为。在健康人也会空想到攻击行为。击行为。200410 6神经解剖基础神经解剖基础n闭锁性头部损伤常见的大多损伤额眶部和闭锁性头部损伤常见的大多损伤额眶部和颞皮质前部,此外尚有遍及脑的连接通路颞皮质前部,此外尚有遍及脑的连接通路的白的白-灰质交界处的弥漫性轴束损伤。对灰质交界处的弥漫性轴束损伤。对额前部皮质损伤,特别是额眶和腹前侧区额前部皮质损伤,特别是额眶和腹前侧区会有战斗性、冲动性和攻击性增强。会有战斗性、冲动性和攻击性增强。n对对TBITBI幸存者的幸存者的f
7、MRIfMRI研究发现激动是伴有研究发现激动是伴有额眶和颞基部区的低灌注的。额眶和颞基部区的低灌注的。200410 7神经解剖基础神经解剖基础n低灌注意味着额眶部或伴同的环路去活化低灌注意味着额眶部或伴同的环路去活化而导致冲动控制和传感调节的失败。而导致冲动控制和传感调节的失败。n这种去活化可由许多从获得性脑损伤到自这种去活化可由许多从获得性脑损伤到自我诱导的想象的攻击状态的机理中促成我诱导的想象的攻击状态的机理中促成的。的。n额眶损伤可中断到边缘脑的输入投射,导额眶损伤可中断到边缘脑的输入投射,导致去神经性高敏感和边缘脑的点燃,由此致去神经性高敏感和边缘脑的点燃,由此而发生攻击行为。而发生攻
8、击行为。200410 8处处 理理12/20/20229昏迷期,谵妄导致的激动昏迷期,谵妄导致的激动n可用药物应减少能降低认知功能的药物。可用药物应减少能降低认知功能的药物。n良好环境,避免刺激病人,帮助病人重新定良好环境,避免刺激病人,帮助病人重新定向。向。n药物应少或无不良反应或相互间反应者。药物应少或无不良反应或相互间反应者。n持续的急性后行为障碍需要更多照顾:激惹、持续的急性后行为障碍需要更多照顾:激惹、烦躁、冲动需积极应用药物或住精神病院。烦躁、冲动需积极应用药物或住精神病院。200410 10药物治疗原则药物治疗原则n要注意要注意TBITBI病人对药物反应的高度敏感性。病人对药物反
9、应的高度敏感性。n安眠、镇静剂或抗胆碱能性药物可以导致安眠、镇静剂或抗胆碱能性药物可以导致实质上的认知和功能上障碍。实质上的认知和功能上障碍。n开始剂量要小,缓慢增加剂量是对开始剂量要小,缓慢增加剂量是对TBITBI侵侵击行为药物治疗的原则。击行为药物治疗的原则。200410 11抗精神病药物抗精神病药物n分为常规性和非规则性两种。前者经由阻断分为常规性和非规则性两种。前者经由阻断D D2 2受体受体而作用,后者较弱的阻断而作用,后者较弱的阻断D D2 2受体,也阻断受体,也阻断D D1 1和和5-5-HTHT2 2受体。受体。n常规性药物对常规性药物对TBITBI病人的激动和攻击行为有效,但
10、病人的激动和攻击行为有效,但动物和在人的研究,对动物和在人的研究,对DADA的阻断作用可阻碍脑损伤的阻断作用可阻碍脑损伤后的运动恢复,这仅见于急性损伤后,在急性以后后的运动恢复,这仅见于急性损伤后,在急性以后的神经康复上的作用仍不清楚。的神经康复上的作用仍不清楚。n在在TBITBI病人,低效的更多的抗胆碱性药物潜在的导病人,低效的更多的抗胆碱性药物潜在的导致更大的认知损伤,其他的不良反应有帕金森综合致更大的认知损伤,其他的不良反应有帕金森综合征、迟发运动障碍和其他不随意运动障碍。征、迟发运动障碍和其他不随意运动障碍。200410 12抗精神病药物抗精神病药物n利培酮(维思通,利培酮(维思通,r
11、isperidonerisperidone)和奥氮和奥氮平(平(olanzapineolanzapine)证实对有痴呆的老年病证实对有痴呆的老年病人的激动和攻击行为有效。人的激动和攻击行为有效。n奥氮平对奥氮平对TBITBI病人的侵袭行为有效,但有病人的侵袭行为有效,但有显著性的不良反应。显著性的不良反应。n利培酮对精神分裂症的攻击行为等有效,利培酮对精神分裂症的攻击行为等有效,但在但在TBITBI病人如何是不知的。病人如何是不知的。200410 13情绪稳定剂情绪稳定剂nFDAFDA批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥(AEDsAEDs)药物用于治疗躁狂(激动)。药物
12、用于治疗躁狂(激动)。nAEDsAEDs还有止痛,治疗偏头痛与周围神经病还有止痛,治疗偏头痛与周围神经病等作用。等作用。200410 14情绪稳定剂情绪稳定剂锂(锂(Lithium)n在脑损伤时可减少侵击行为,但可引起震在脑损伤时可减少侵击行为,但可引起震颤、恶心和认知障碍而受到限用。颤、恶心和认知障碍而受到限用。nTBITBI病人似乎对锂的神经毒性更易受损,病人似乎对锂的神经毒性更易受损,甚至锂在血清治疗水平。甚至锂在血清治疗水平。n应用较小剂量可免上述不良反应,锂由肾应用较小剂量可免上述不良反应,锂由肾排泄,故肝功障碍时可用。排泄,故肝功障碍时可用。200410 15情绪稳定剂情绪稳定剂卡
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