外科水、电解质和酸碱平衡失调.pptx

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1、 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 第一页，共四十八页。概述概述n正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义n体液量占体重体液量占体重n 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 n体液体液n 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40n 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中n 组织间液组织间液 15n 血浆血浆 5第二页，共四十八页。概述续概述续n无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞

2、外液对体液平衡作用小n 结缔组织液结缔组织液n 脑脊液脑脊液n 关节液关节液n 消化液消化液n消化液消化液n 大量丧失，会使体液发生明显变化大量丧失，会使体液发生明显变化 第三页，共四十八页。概述续概述续离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质n血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L第四页，共四十八页。钠钾ATP酶作用示意图维持细胞外高钠，细胞内高钾From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed第五页，共四十八页。血容量、渗透压调节血容量

3、、渗透压调节n体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 n血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统n存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量第六页，共四十八页。体液酸碱度体液酸碱度pHn主要的缓冲系统主要的缓冲系统 HCO3-/H2CO3n关键是两者的比值关键是两者的比值 HCO3-:H2CO3 24mmol/L :1.2mmol/L =20:1 =7.4n肺的调节作用肺的调节作用n肾的调节作用肾的调节作用第七页，共四十八页。体液代谢失调体液代谢失调n水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱n 等渗性缺水等渗性缺水isotonic deh

4、ydrationn 低渗性缺水低渗性缺水hypotonic dehydrationn 高渗性缺水高渗性缺水hypertonic dehydrationn 水中毒水中毒water intoxicationn其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或n 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷第八页，共四十八页。等渗性缺水等渗性缺水n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常见外科常见n 消化液急性大量丧失瘘、吐消化液急性大量丧失瘘、吐n细胞外液包括循环血量迅速减少细胞外液包括循环血量迅速减少n 容量缺乏、休克，代谢性碱中毒容量缺乏、休克，代谢性碱中毒n血血Na+正常正常第九页，共四十八页。等渗性缺水的治疗等渗

5、性缺水的治疗n消除病因消除病因n平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gttn平衡液更合理含平衡液更合理含Cl-量，量，mmol/Ln 生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103n 血浆血浆 100 6 n监测监测n P BP CVP PAWPn 第十页，共四十八页。低渗性缺水低渗性缺水n慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水n外科常见外科常见n 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著n 神经精神病症、容量缺乏、休克神经精神病症、容量缺乏、休克n血血Na+降低降低第十一页，共四十八

6、页。低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗n病因治疗病因治疗n含盐溶液、胶体液含盐溶液、胶体液 iv gttn补钠的计算公式实用价值小补钠的计算公式实用价值小n 血钠正常值血钠测得值血钠正常值血钠测得值 体重体重kg 0.60.5n兼顾治疗兼顾治疗n 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgttn 低钾：尿量低钾：尿量 40ml/h 之后之后第十二页，共四十八页。高渗性缺水高渗性缺水n原发性缺水；缺水原发性缺水；缺水 失钠失钠 n外科常见外科常见n 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著n 口渴、神经

7、精神病症、尿少口渴、神经精神病症、尿少n血血Na+升高；尿比重高升高；尿比重高第十三页，共四十八页。高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗n病因治疗病因治疗n葡萄糖溶液、等渗低渗液葡萄糖溶液、等渗低渗液 iv gttn补液计算公式补液计算公式ml实用价值小实用价值小n 血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值 体重体重kg 4n输液原那么输液原那么n 当天给予当天给予 1/2，次日再补，次日再补n 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+第十四页，共四十八页。水中毒水中毒n稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 n急性

8、水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致n各值均降低各值均降低 RBC;Hb;Hct;第十五页，共四十八页。水中毒的治疗水中毒的治疗n停止水分摄入停止水分摄入n利尿利尿n病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激抗利尿激素分泌素分泌 休克休克 大手术大手术第十六页，共四十八页。低钾血症低钾血症 hypokalemian血血K+3.5 mmol/Ln常见原因常见原因n 长期摄入缺乏长期摄入缺乏 利尿剂利尿剂n 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+n K+向细胞内转移向细胞内转移n临床表现临床表现n 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、

9、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒n ECG改变改变 第十七页，共四十八页。低钾血症的治疗低钾血症的治疗n病因治疗病因治疗n静脉补钾三原那么静脉补钾三原那么n 浓度：浓度：KCl 3g/1000mln 速度：速度：40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾n伴休克者伴休克者n 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量第十八页，共四十八页。高钾血症高钾血症 hyperkalemian血血K+5.5 mmol/Ln常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出n临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症

10、典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed第十九页，共四十八页。高钾血症的治疗高钾血症的治疗n停用含停用含K+物质物质n促促K+转入细胞内转入细胞内n NaHCO3n 葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 iv gttn 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙+乳酸钠乳酸钠+葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 iv gttn阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析n抗心律失常抗心律失常n 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第二十页，共四十八页。低钙血症低钙血症 hypocalcemian血血Ca2+3.0 mmol/Ln常见原因常见原因n 甲状旁腺功能亢进增生、肿瘤甲状旁腺功能亢进增生、

11、肿瘤n 骨转移癌骨转移癌n临床表现临床表现n 神经肌肉病症神经肌肉病症n 多发性病理性骨折多发性病理性骨折n 第二十三页，共四十八页。高钙血症的治疗高钙血症的治疗n病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除甲状旁腺亢进：手术切除n骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素第二十四页，共四十八页。镁缺乏镁缺乏magnesium deficiencyn常见原因常见原因n 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失n 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎n临床表现临床表现n 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进n 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征n诊断镁

12、缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低n “排除法排除法 n 镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值第二十五页，共四十八页。镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充排除法缺乏，可先予补充排除法nMgCl2、iv gttn 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol/kg.dn 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol/kg.dn 25 MgSO4 1 ml=Mg2+1 mmol n控制控制iv速度速度n 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！第二十六页，共四十八页。镁过多镁过多magnesium excessnMg2+3 m

13、mol/Ln常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗n临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 第二十七页，共四十八页。镁过多的治疗镁过多的治疗n停用含停用含Mg2+物质物质n10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt n纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水n透析透析第二十八页，共四十八页。低磷血症低磷血症 hypophosphatemian无机磷无机磷Pi主要是主要是 HPO42-及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol/Ln常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状

14、旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 第三十一页，共四十八页。高磷血症的治疗高磷血症的治疗n原发病治疗原发病治疗n针对低钙血症治疗针对低钙血症治疗n重症透析治疗重症透析治疗第三十二页，共四十八页。酸碱平衡酸碱平衡npH7.35 7.45nHenderson Hasselbach 方程式方程式n HCO3 24 20npH=6.1+log =6.1+log =6.1+log =7.40n (0.03PaCO2)0.0340 1n调节机制调节机制n 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾n三大根本要素三大根本要素n pH HCO3-PaCO2第三十三页，共四十八页。

15、代谢性酸中毒代谢性酸中毒metabolic acidosisn酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丧失过多丧失过多n主要病因主要病因n 碱性物质丧失碱性物质丧失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘n 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧n 肾功能不全肾功能不全n 代偿代偿n 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2n 肾：增加肾：增加H+及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 第三十四页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快；呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、

16、血压n诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-n代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 第三十五页，共四十八页。治疗治疗n病因治疗病因治疗n轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正n重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+HCO3-HCO3-H+H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正第三十六页，共四十八页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒metabolic alkalosisn体内体内H+丧失过多、丧失过多、HCO

17、3-减少减少n主要病因主要病因n 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压n 碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物n 缺钾；缺钾；利尿剂利尿剂n 代偿代偿n 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2n 肾：减少肾：减少H+及及NH3 H+排出排出 第三十七页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现n 精神神经病症精神神经病症n 呼吸变慢呼吸变慢 n诊断诊断n 病史病史 n 血气：血气：pH 、HCO3-第三十八页，共四十八页。治疗治疗n病因治疗病因治疗n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 m

18、mol 盐酸盐酸 150 ml +生理盐水生理盐水 1000 mln边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正第三十九页，共四十八页。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒respiratory acidosisn肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍n主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当n 代偿代偿 H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 第四十页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现及诊断n临

19、床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压n诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常第四十一页，共四十八页。治疗治疗n原发病的积极治疗原发病的积极治疗n改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开n机械通气机械通气 调节潮气量、呼吸频率调节潮气量、呼吸频率n控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管第四十二页，共四十八页。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒respiratory alkalosisn肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出过多排出过多n主要病因主

20、要病因n 癔病癔病 疼痛疼痛n 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n 低氧血症低氧血症 呼吸机过度通气呼吸机过度通气n 代偿代偿n 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2作用有限作用有限n 肾：泌肾：泌H+及及HCO3-再吸收再吸收 并排出并排出 第四十三页，共四十八页。临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 呼吸急促呼吸急促 手足、口周麻木手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦肌震颤、手足搐搦n诊断诊断 病史病史 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH 、PaCO2 第四十四页，共四十八页。治疗治疗n应特别重视原发病的治疗应特别重视原发病的治疗n纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻n调节

21、呼吸机参数调节呼吸机参数第四十五页，共四十八页。结语结语n水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命及生命n综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度n治疗方案治疗方案 积极恢复血容量积极恢复血容量 纠正缺氧纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗重症高钾血症的治疗第四十六页，共四十八页。END结束结束第四十七页，共四十八页。内容总结外科水、电解质和酸碱平衡失调。维持细胞外高钠，细胞内高钾。下丘脑-垂体-抗利尿激素系统。常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充排除法。高磷血症 hyperphosphatemia。酸性物质积聚过多、HCO3-丧失过多。血气：pH、HCO3-。边治疗、边观察，逐步纠正。碱性物质摄入：碱性药物。END结束第四十八页，共四十八页。