颈部影像诊断学.ppt

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1、第八节本节教学目的与要求本节教学目的与要求熟悉颈部正常影像学表现了解颈部基本病变影像学表现了解颈部常见囊性病变（鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿或瘘、颈淋巴管囊肿）的影像学表现熟悉甲状腺常见病变（甲状腺癌、甲状腺腺瘤）的影像学表现掌握颈部淋巴结分区和常见淋巴结病变（淋巴结转移和淋巴瘤）的影像学表现 第八节一、正常影像学表现一、正常影像学表现 颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线、上项线及枕骨隆凸颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和肩峰至第7颈椎棘突的连线颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈前部，其后方至斜方肌前缘为颈外侧部，被斜方肌被覆的部分称为颈后部（项部）第八节颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区颈

2、部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短径小于5mm颈部淋巴结分为七区：I区：颏下及颌下淋巴结II区：颈内静脉链上组III区：颈内静脉链中组IV区：颈内静脉链下组V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结VII区：上纵隔淋巴结第八节颈深淋巴结分组颈深淋巴结分组颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处中中组组：颈颈内内静静脉脉肩肩胛胛舌舌骨骨肌肌淋淋巴巴结结，位位于于颈内静脉和肩胛舌骨肌交叉处颈内静脉和肩胛舌骨肌交叉处下下组组：下下颈颈部部，位位于

3、于颈颈内内静静脉脉后后方方的的副副神神经经淋巴结淋巴结颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）颏下淋巴结（图）颏下淋巴结（图）咽后淋巴结（图）咽后淋巴结（图）正常颈部正常颈部增强增强CTCT（图）（图）正常颈部正常颈部MRIMRI（图）（图）第八节二、异常影像学表现二、异常影像学表现（一）异常X线表现颈椎骨质与椎间隙的改变颈椎骨质与椎间隙的改变 软组织的改变软组织的改变 （二）异常声像图表现（三）异常CT表现病变部位病变部位病变的密度病变的密度 （四）异常MRI表现颈部结构形态与大小的改变颈部结构形态与大小的改变 异常肿块的出现异常肿块的出现 颈

4、部脂肪间隙的受压与推移颈部脂肪间隙的受压与推移 病变信号的表现病变信号的表现 第八节三、观察、分析和诊断三、观察、分析和诊断X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空腔的变化，或软组织内的异常钙化、骨化、气体或不透X线的异物CT应注意分析颈部病变的密度、大小、形态、部位、范围MRI可良好的解剖背景上显示病变第八节四、不同成像技术的临床应用四、不同成像技术的临床应用超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查 CTCT可可以以发发现现和和诊诊断断颈颈部部血血管管性性病病变变、甲甲状状腺腺和和甲甲状状旁旁腺腺病病变变；对对于于显显示示颈颈部部淋淋巴巴结结的的转转移移，确确

5、定定癌癌肿肿的侵犯范围与分期的侵犯范围与分期等亦有重要的价值等亦有重要的价值MRIMRI对对显显示示较较小小的的甲甲状状旁旁腺腺肿肿瘤瘤较较为为敏敏感感，并并可可区区别别甲甲状状腺腺的的实实性性肿肿瘤瘤与与囊囊肿肿，胶胶样样囊囊肿肿与与出出血血囊囊肿肿，甲甲状状腺腺肿肿瘤瘤手手术术后后改改变变是是水水肿肿、纤纤维维化化或或肿肿瘤瘤复复发发，后者后者GdGd-DTPA-DTPA增强显示明显强化增强显示明显强化第八节疾病诊断疾病诊断五、颈部先天性病变鳃裂囊肿鳃裂囊肿甲状舌管囊肿或瘘管甲状舌管囊肿或瘘管颈淋巴管瘤颈淋巴管瘤六、颈部淋巴结病变七、颈血管鞘区病变八、甲状腺病变九、甲状旁腺病变第八节五、颈

6、部先天性病变五、颈部先天性病变（一）鳃裂囊肿（二）甲状舌管囊肿或瘘管（三）颈淋巴管瘤第八节（一）鳃裂囊肿（一）鳃裂囊肿由未完全退化的鳃裂组织发育而成由未完全退化的鳃裂组织发育而成多见于儿童及青少年，男女发病率相似多见于儿童及青少年，男女发病率相似第第2 2鳃鳃裂裂囊囊肿肿常常见见，位位于于颈颈外外侧侧区区，常常见见于于下下颌颌角角下下方方、胸胸锁锁乳乳突突肌肌中中1/31/3的的前前缘缘或或下下方方，瘘瘘管管的的内内口口一一般般为扁桃体窝或腭咽弓附近为扁桃体窝或腭咽弓附近X X线：线：线：线：瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支CTCT：典型的部位是

7、颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下边边界界清清楚楚、圆圆形形或或卵卵圆圆形形低低密密度度囊囊性性肿肿物物，增增强强后后囊囊壁壁轻轻度强化度强化鳃裂囊肿（图）鳃裂囊肿（图）第八节（二）甲状舌管囊肿和瘘管（二）甲状舌管囊肿和瘘管胚胎期颈部中线有甲状舌管穿越下行，其下端演化成甲状腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐渐闭合消失若此管未退化，残留组织可形成囊肿或瘘管囊肿可发生于舌根部盲孔区至胸骨上切迹间中线的任何部位，常见于舌骨附近第八节影像学表现影像学表现CT颈颈前前正正中中类类圆圆形形囊囊性性病病灶灶，边边缘缘光光滑滑整整齐齐，壁壁薄薄而而清清晰

8、晰，囊囊内内密密度度均均匀匀，呈呈水水样样密密度度，无无增增强强，囊囊肿肿后后缘缘有有一一柄柄状状突突起起，深深入入舌舌会会厌厌韧韧带带及及甲甲状状软软骨骨之之后后，为为扩扩张张的的甲甲状状舌舌管管，密度与囊肿近似，为本病特征密度与囊肿近似，为本病特征MRI多平面成像易于观察囊肿的形态、范围多平面成像易于观察囊肿的形态、范围囊肿内信号取决于囊内容物蛋白含量囊肿内信号取决于囊内容物蛋白含量增强检查囊壁无或轻度强化增强检查囊壁无或轻度强化甲状舌管瘘管（图）甲状舌管瘘管（图）甲状舌管甲状舌管囊肿囊肿（图）（图）第八节（三）颈淋巴管瘤（三）颈淋巴管瘤又称先天性囊状水瘤（cystic hydroma），

9、并非真性肿瘤，而是先天性良性错构瘤，是常见的先天性颈部囊性肿物X线线：抽吸后注入对比剂，见颈部多个椭圆形对比剂充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好发于胸锁乳突肌前方，相当于颌下腺后方的颌下间隙内，增强扫描无强化MRI：T1WI囊肿呈低信号，T2WI为高信号第八节六、颈部淋巴结病变六、颈部淋巴结病变（一）颈淋巴结转移瘤（二）颈部淋巴瘤第八节（一）颈淋巴结转移瘤（一）颈淋巴结转移瘤颈部恶性肿瘤中颈部恶性肿瘤中20%20%为原发肿瘤，为原发肿瘤，80%80%为转移性为转移性转移瘤的转移瘤的80%80%来源于头颈部恶性肿瘤，来源于头颈部恶性肿瘤，20%20%来源于胸腹部肿瘤来源于胸腹部肿瘤颈颈部部淋淋巴

10、巴结结转转移移多多为为鳞鳞状状细细胞胞癌癌，主主要要来来自自口口腔腔、鼻鼻窦窦、喉喉及及咽等处癌瘤，咽等处癌瘤，腺癌腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤主主要要分分布布于于颈颈内内静静脉脉区区、胸胸锁锁乳乳突突肌肌周周围围淋淋巴巴结结。原原发发于于胸胸、腹腹腔腔的的转转移移癌癌以以腺腺癌癌居居多多，多多来来自自乳乳腺腺、胃胃、肠肠道道等等，常常为为锁锁骨上区淋巴结骨上区淋巴结 第八节（一）颈淋巴结转移瘤（一）颈淋巴结转移瘤判判断断淋淋巴巴结结有有无无转转移移的的标标准准主主要要是是淋淋巴巴结结的的大大小小，一一般般认认为为直直径径大大于于1.5cm1.5cm的的

11、可可视视为为转转移移，1.0cm1.0cm以以下下为阴性为阴性少少数数的的炎炎症症反反应应性性淋淋巴巴结结肿肿大大，直直径径可可以以在在1.5cm1.5cm以以上；而少数直径小于上；而少数直径小于lcmlcm的淋巴结镜下可发现转移的淋巴结镜下可发现转移鳞鳞状状细细胞胞癌癌的的淋淋巴巴结结转转移移很很容容易易发发生生中中心心坏坏死死，即即使转移的淋巴结很小使转移的淋巴结很小如如果果淋淋巴巴结结大大小小在在正正常常范范围围，但但有有中中心心坏坏死死，亦亦应应先考虑转移瘤先考虑转移瘤颈部颈部淋巴结转移淋巴结转移（图）（图）Necrotic Necrotic lymphadenopathylympha

12、denopathy（图）（图）第八节（二）颈部淋巴瘤（二）颈部淋巴瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤包包括括霍霍奇奇金金与与非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤，为为青青年年人人颈颈部部淋淋巴结肿大常见原因之一巴结肿大常见原因之一临临床床上上可可为为一一侧侧或或双双侧侧，以以双双侧侧多多发发、散散在在淋淋巴巴结结肿肿大大为为多多见见，病病灶灶稍稍硬硬，无无压压痛痛，可可推推动动，以以后相互融合后相互融合，生长迅速，生长迅速病病人人可可有有不不规规则则发发烧烧，消消瘦瘦等等症症状状，还还可可有有其其他他部位淋巴结肿大，肝脾肿大等部位淋巴结肿大，肝脾肿大等 第八节影像学表现影像学表现颈部单或双

13、侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块CT呈低密度MRI T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见，增强扫描病灶轻度强化 Multiple enlarged nonnecrotic lymph nodes are seen.H,hyoid bone.淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）第八节七、颈血管鞘区病变七、颈血管鞘区病变颈动脉体瘤神经鞘瘤第八节（一）颈动脉体瘤（一）颈动脉体瘤也也称称非非嗜嗜铬铬性性副副神神经经节节瘤瘤，是是化化学学感感受受器器肿肿瘤瘤的的一一种，常见于颈总动脉分叉部种，常见于颈总动脉分叉部多为青壮年，女性

14、多于男性多为青壮年，女性多于男性临临床床表表现现：颈颈部部无无痛痛性性肿肿物物，颈颈交交感感神神经经受受压压时时，可可出出现现HornerHorner征征；少少数数病病人人压压迫迫肿肿块块时时还还可可发发生生晕晕厥、血压下降和心搏减缓厥、血压下降和心搏减缓 第八节影像学表现影像学表现CT：椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则增强扫描后明显强化增强扫描后明显强化MRI：T T1 1WIWI中等信号，中等信号，T T2 2WIWI高信号，明显增强高信号，明显增强因因肿肿瘤瘤血血管管丰丰富富，有有时时可可见见T T1 1WIWI及及T T2 2WIWI点点状状和和

15、条状迂曲的低信号影，为本症的特征条状迂曲的低信号影，为本症的特征颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）第八节（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤颈部最常见的良性肿瘤颈部最常见的良性肿瘤起起源源于于颈颈动动脉脉鞘鞘内内、颅颅神神经经或或交交感神经链感神经链CTCT类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度增增强强扫扫描描，肿肿瘤瘤实实体体部部分分均均一一轻轻度度强强化化，囊囊性性部部分分无强化无强化，肿瘤边界更加清楚，肿瘤边界更加清楚神经源性肿瘤致咽

16、旁间隙及颈鞘向后外移位神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位左颈神经鞘瘤（图）左颈神经鞘瘤（图）Enhanced T1-weighted(A)and T2-weighted(B)Trigeminal nerve Trigeminal nerve schwannomaschwannoma（图）（图）VagusVagus nerve nerve schwannomaschwannoma（图）（图）Neurofibroma in a patient with neurofibromatosis-1NeurofibromaNeurofibroma（图）（图）第八节八、甲状腺病变八、甲状腺病变自身免疫性

17、疾病和甲状腺炎Graves 病桥本氏甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤良性：主要为腺瘤，占甲状腺肿瘤的60%恶性：绝大多数为癌，少数为肉瘤乳头状癌滤泡状癌髓样癌巨细胞癌第八节甲状腺肿甲状腺肿 影像学表现影像学表现CTCT：单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿表表现现为为甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大。甲甲状状腺腺组组织织的的CTCT值值多多在在70HU70HU以上以上多多结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿为为甲甲状状腺腺非非对对称称性性增增大大，伴伴有有退退行行性性变变，出出血血、囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区增增强强扫扫描描（甲甲亢亢病病人人应应慎慎行行增增强强扫扫

18、描描），甲甲状状腺腺组组织织增增强强，囊囊变变坏坏死区不强化死区不强化MRIMRI：多多结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿可可有有多多种种表表现现，T T1 1WIWI可可显显示示囊囊变变区区域域的的胶胶样样物物质质或出血所致的多发局灶性高信号区或出血所致的多发局灶性高信号区T T2 2WIWI表现为弥漫性信号不均匀表现为弥漫性信号不均匀MRIMRI可以显示小至可以显示小至3mm5mm3mm5mm的结节的结节增强扫描强化不均匀增强扫描强化不均匀甲状腺肿（图）甲状腺肿（图）第八节甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤影像学表现（影像学表现（1 1）CTCT：腺腺瘤瘤表表现现为为圆圆形形、类类圆圆形形境境界界清清楚楚的的

19、低低密密度度影影。癌癌则则表表现现为为形形态态不不规规则则、边边界界不不清清楚楚的的不不均均匀匀低低密密度度影影，其其内内可可有有散散在在钙钙化化及及更更低低密密度度坏坏死死区区，病变多与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大病变多与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大腺腺瘤瘤不不强强化化或或轻轻度度强强化化，癌癌则则不不均均匀匀明明显显强强化化，转转移移淋淋巴巴结结多多呈呈环环状状强强化化对对于于已已确确诊诊为为甲甲状状腺腺癌癌的的患患者者，CTCT可可以以显显示示甲甲状状腺腺癌癌是是否否侵侵犯犯喉喉、气气管管和和食食管管，发发现现有有无无气气管管或或食食管管旁旁淋淋巴巴结结转转移移，判判断断喉返神经

20、是否受累。也可显示颈部或上纵隔有无淋巴结转移喉返神经是否受累。也可显示颈部或上纵隔有无淋巴结转移第八节甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤影像学表现（影像学表现（2 2）MRIMRIT T1 1WIWI腺腺瘤瘤呈呈境境界界清清楚楚的的低低、等等或或高高信信号号结结节节，滤滤泡泡型型腺腺瘤瘤内内胶胶样样物物多多为为高高信信号号。腺腺癌癌呈呈境境界界不不规规则则的的低低、中中等等信信号号T T2 2WIWI腺瘤和腺癌均呈高信号腺瘤和腺癌均呈高信号鉴别诊断鉴别诊断就就甲甲状状腺腺肿肿物物本本身身而而言言，没没有有可可靠靠的的征征象象能能区区别别良良性性与与恶恶性性，如如果果有有所所属属淋淋巴巴结结肿肿大大、喉喉返返

21、神神经经麻麻痹痹、甲甲状状软软骨骨或其他喉软骨破坏等表现，则有利于诊断恶性或其他喉软骨破坏等表现，则有利于诊断恶性钙化不是鉴别良、恶性的依据钙化不是鉴别良、恶性的依据甲状腺癌（图）甲状腺癌（图）第八节九、甲状旁腺病变九、甲状旁腺病变原发甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所致，少数为甲状旁腺增生或癌造成超声常为首选检查方法CT检查可发现异位的甲状旁腺腺瘤MRI对发现甲状旁腺病变有重要价值核医学检查也可作为检出病变的手段第八节甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 临床概述临床概述多见于30岁以上女性多数为单发，少数为多发。下一对腺体发生腺瘤的机会较多早期症状不典型，当出现甲状旁腺功能亢进的表现后才引起临床注意，如高血钙

22、引起的全身症状，骨骼脱钙表现以及泌尿系结石等腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，较大时可有出血、囊变甲状旁腺增生一般4个腺体都增大，但往往大小不同腺癌呈较大肿块，易有钙化第八节甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤影像学表现影像学表现CT：如瘤体直径大于1cm，CT不难发现肿瘤大部分发生于甲状腺下极附近的气管食管旁沟内异位的甲状旁腺腺瘤可以位于颈根处、前上纵隔或胸骨后腺瘤为圆形软组织结节，边界清楚，与颈部血管、肌肉、淋巴结的密度相近，故CT平扫不易发现增强扫描多有明显强化，较易发现病变。腺瘤很少发生钙化，而甲状旁腺腺癌较易发生钙化，如发现甲状旁腺肿物内钙化者，应怀疑癌的可能性MRI：与正常甲状腺比较，甲状旁腺腺瘤T1WI常为等信号或低信号，T2WI为高信号。注射Gd-DTPA后强化明显甲状旁腺腺瘤（图）甲状旁腺腺瘤（图）第八节