3美国养老机构服务质量评价的特点及启示_郭红艳.doc
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1、 652 中华护理杂志 2013 年 7 月第 48 卷第 7 期 Chin J Nurs， July 2013 ， Vol 48 ， No 7 美国养老机构服务质量评价的特点及启示 郭红 艳 彭嘉 琳 雷 洋 王黎 谢 红 【 关键词 】 【 老年人保健服务； 】 社会福利； 质量评价，卫生保健 ； ； ， Keywords Health Services for the Aged Social Welare Quality Assessment Health Care 随着全球人口老龄 化的快速发展，有效应对激增的养 老 服务 需求成为世界性难题。 日益严重的高龄化趋 势，提高 了 失 能
2、、半失能老 年人对养老 机构生活照 料、康复护 理和紧 急 救援等服务的依赖。 养老机构作为社会养老服务体系中的重 要组 成和基础支撑，其社会作用和价值 逐步突显。 美国作 为 最早进入老龄化社会的国家之一 1-2，在应对人口老 龄化方面 经 验丰富， 建立了相对 完善的社会 保障制 度和养老 服务模 式 ，也 在养老机 构的运行与 管理，特别是养 老机构 的服务 质 量监 管方面积累了大量实践经验，有着 世界上非常成熟的 养 老机构服务质量评价体系 3-5。 我国养老体系建设处于初步阶 段，机构养老尚在发展过程中 6，存在着养老服务质 量评价标 准 有待厘清 ，服 务规范有待 加强，服务队
3、伍专业水 平有待 提 高等诸多问题。 本文对美国养老机构服务质量评价体系进行 综 述，旨 在为我 国养 老机 构服务 质量 评价体 系 的建 设提 供 参 考。 1 美国养老机构的设置及管理情况 1.1 养老机构的设置 美国各级政府采取 多种措施，建立 了完善的长期照护 系 统，以有效解决养老问题 2。美国的长期照护服务按提供场所 可分为 3 类。 第 1 类为机构服务，包括护理院、部分生活辅助设 施、附设在医院内的护理或康复设施、临终关怀机 构，以及 提 供 的成年人 领养照料、寄宿 家庭照料 （也 称居住照 料设施 或 团 体之家）、介助居住 、继续照 料退休社区（ CCRCs）和专业 护
4、 理机构（ SNF）或疗养照料设施的服务 。 第 2 类为社区服务，是 在 社区的小 型服务机构 ， 主要有 日间照料 中心和 老年人 家 庭。 第 3 类为居家服务，是在老年人家庭提供的服务。 1.2 养老机构的管理 1.2.1 补偿管理 美 国养老机构 主要由美 国医疗 保险和 医疗补 助服务中 心（ CMS）进行补偿和管理，尤其是对于医疗照护行为较重的护 理之家类的机构 7， CMS 对其进行服务质量、资质认证、等级评 定、人员配置等多方面的监管。 集合式老年住宅、辅助式生活 等 机构的服 务，偏重老年人 的主观感受 ，主 要遵守 服务行 业 DOI： 10.3761/jissn.025
5、4-1769.2013.07.028 作者单位： 100191 北京市 北京大学护理学院（郭红艳，王黎，谢红）； 中国社会福利行业协会（彭嘉琳）；民政部社会福利中心（雷洋） 通信作者：谢红， E-mail ： 郭红艳：女，本科（硕士在读）， E-mail： 2012-12-19 收稿 管理标准，如职业安全与健康法案。 1.2.2 质量管理 美国 养老机构的 质量管 理经历 了复杂 的发展与 演变历 程。 养老机构的发展 与人口老龄化进程，以及保险支付政策 演变息息相关，质量管理也随之经历了 一系列转变。 20 世 纪 30年代，美国老年人口与失业人口激增， 1935 年美国社会保障 法获准通
6、过，标志着美国政府开始正式介入养老机构管理 。 1965 年 ，老年人医疗 保险和贫民 医疗救助 保险立 项，成为 养 老机构的主要支付方和运营资质 认证部门 5。 此阶段的质 量 管理与评价体系较为 粗犷，效果也不理 想。 综合预算协调法 案 （ Omnibus Budget Reconcilia-tion Act of 1987 OBRA-87， ） 的通过，成为养老机构质量管理的重要文件， OBRA-87 是美国 联邦政府对养老机构 最大规模的立法规范，提出了严格的机 构 运营资质审 查过程，修订了 照护标 准、处罚办 法及补救措 施 ， 并 提 供 了 居 民 评 估 工 具 （ th
7、e Resident Assessment Instrument， RAI）。 在卫生财务管理部门（ the Health Care Fina- ncing Administration HCFA， ）与 美国医学会（ Institute of Medi- cine， IOM）等多部门协作努力下，养老机构管理体制逐步成熟， 养老机构质量管理与评价体系日趋完善， 养老机构服务效率 和效果也发生明显改善。 2 最小限数集 （ Minimum Data Set， MDS） 质量评价体系概述 2.1 MDS 质量评价体系的产生 1961 年 ，美国 公共卫 生署颁布 了护理 之家标 准指南 ， 对包括
8、护理之家在内的养老机构服务标准进行了定义与说明 ， 公布了涵盖健康和安 全等方面的质量评价指标，指标 范围与 数 量不断增加 ，但 由于养老机 构服务供不 应求，市 场竞争 并 不激烈，服务质量没有 明显改善。 1990 年 MDS 作为居民评估 工具（ RAI）的一部分产生，由专业人员对老年人进行评估，并 将数据整合 成为国家级数据库，从中抽 取质量评价指标。 接 受 CMS 补偿的绝大多数机构都要对老年人进行 MDS 评估。 美 国医学会归纳了 MDS 的主要用途 为评估老年人状况 与需求， 继而改善养老服务质量和老年人的健康效果。 MDS 不仅有利 于 发现质量问 题，提供服务质 量，还
9、可以用 来计算 老年人对 资源的需求 与付费的等级。 2.2 MDS 质量评价体系中指标的变化 MDS 中指标变化以反映老年 人健康状况与需求 ，持续改 进照护质量为主。 1991 年第 1 版 MDS 共计 175 项指标，涵盖意 外事件、行为及情绪状态、临床处理、认知功 能、排泄 、感染控 制、营养与进食、身体功能、抗精神药物使用 、生活质 量、感 觉 中华护理杂志 2013 年 7 月第 48 卷第 7 期 Chin J Nurs ， July 2013， Vol 48， No 7 16 653 与沟通、皮肤照护等 12 个方面。 此版指标体系范围全面，应用 始 。 80 年代开始民政部
10、门将社会福利事业逐步从政府举办 17 后表明其效度良好，但由于指标 数量过多，实际 操作性欠佳。 引向 社会力量。 目前，主要是 3 种类型的养老 机构 ，包 括公 MDS 2.0 版在第 1 版的基础上发展， 指标数量减少至 24 个，仍 反映上述 12 个方面的问题。 1998 年，美国医疗保险（ Medicare） 全部项目和部分美 国医疗补助（ Medicaid）项目将 MDS 数据纳 入资源利用分组（ Resource Utilization Groups， RUGs）， 2002年 护理之家比较（ Nursing Home Compare）网站成立并用于向民 众公开各机构的 MDS
11、 评估 信息 8，使得各机 构更加 重视 MDS 评估， MDS 也不 断针 对应用中出现的问题 进行调整。 MDS 随 后颁布了 3.0 版 10，与 2.0 版相比，增加了关于精神状态、情绪、 疼痛、生活质量 方面的访 谈内容，更加注 重老年人 对服务 的 体验，并对行为、压疮、平衡、跌倒、排泄、日常活 动、吞咽 等方 面的内容进 行了细化 或修订，使评 估趋于标准 化，并将评 估 平均用时从 112min 缩短到 62min。 2.3 MDS 质量评价体系的应用现状 MDS 作为美国养老机构 老年人评估的必备 工具，对养老 机构有针对 性地制订 照护计划和 改进照护 质量起 到了良 好
12、的促进作用，被推广到欧洲、亚洲等地区 3， 11-12，得到了世界性 的应用和发展。 评估主要采集相关指标的流行 率或发生率， 作为老年人个体水平或机构整体水平的测量单 位，因此 应用 便捷，机构层面的评估结果还可用于同行之间比较。有学者 8 对 MDS 2.0 的信效度进行检测， 并 根据指标的百分位数上下 限制订了质量指标阈值，使得老 年人对机构照护质量的 判断 更加直观。 还有学者从 MDS 中抽提部分内容作 为评估工具， 进行了相关研究， 结果表明 ， MDS 作为基础评估工具稳 定性 好且评估结果可靠 。 如 Leland 等 使 用 MDS 2.0 跌倒评 估量 表对老年人跌倒经历
13、与机构特征，包括人力配置、管理流程、 床位数等方面进行相关性分析 ；有研究 用 MDS 认知量 表对 Doris MDS 3.0 中情绪评估 量表对长期入住养老 机构的老 年人进行负 性 情绪研究等，都充分 证明 MDS 质量 评价体系应用的广泛 性和 有效性。 2.4 MDS 质量评价体系存在的问题 最 初两个 版本的 MDS 的 不同指 标在信 效度方面 良莠 不 齐，成为广 泛争议 的焦 点 3， 9， 12， 15；单一指 标不 能反映 整体 质 量，综合指标的 可及性与 使用又受到 限制，有效性 与简约 性 间未达到 平衡 8； MDS 2.0 版 因过分 关注治疗 ，只有 2 个指
14、 标 关注老年人的生活质量而备受谴责，评估没有以消费者 作为 质量核心，导致多数机构对老年 人生活质量的漠视；此外，老 年人或家属的满意度作为质量指标应该得到一定重视 ，因 收集满意度的成本较高，满意度很少作为评价指标。 MDS 3.0 针对以上部分问题做了调整 ，如 增加关于老年人生活 质量 的访谈内容，对于指标定义更明确。 但改良后的 3.0 版仅在美 国推行，且使用时间较短，是否存在缺陷仍待实证考验。 3 对我国养老机构质量评价的启示 3.1 厘清我国养老机构质量管理现状及问题 我 国养老机构的发展起步较晚，于 20 世纪 50 年代后 期开 办养 老机构，如传统的社会福利院、敬老院；民
15、办非企业 性养 老 机构；民办养 老机构，如近些 年兴起的企 业或个 人兴办 的 老年 公寓。 养老机构的命名主要有护理院、养老院、福利院、 老年 公寓等 18。 养老机构中，医疗行 为机构例如护理院由 卫 生部 门管理， 非 盈利性社会福利机构和盈利性养 老机构，如 社会 福利院、私营养老院等则由 民政部门管理 19。 由于 尚处 发展 的起步阶段，且缺乏统一的管理 部门及明确的机构分 类 命名 方法等， 我国养老机构质量管理中主要存在 以下问题： 立法层次 低，无统一管理 或质量评价 标准，质量 管理缺 乏 有力 的法律法规支撑 。 目前老年人相关立法只 有中 华人 民共 和国老年人权益保
16、障法， 但该法 并未直接对养老机 构 服务规范进行明确规定。 另外一些中央行政法规 21 或地方性 法规效力低 22-23，全 国范围内未形成统一的质量管理体系，养 老机 构的监督机制缺失，技术操 作也无规范 25。 机构 收住 范围、功能定位不明确，机构质量管理随意性大。 部分机构出 于经 济利益驱动超范围收住老年人，不能提供合乎老年人 需 求的 服务；且机构养老处于供不 应求的发展阶段 ，机 构之 间 竞争压力小 17， 26，市 场竞争机制不 能起到促进 质量改进 的 作用。 养老机构管理人员素质参差不齐。 养老机构负责人 普遍年龄偏大、学历偏低 26，管理理念滞后。 由于老年人的身 心
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