病历与处方书写规范(2008版).ppt

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1、医疗机构病历与处方医疗机构病历与处方书写规范书写规范（2008版）版）当阳市人民医院当阳市人民医院郭汉卫郭汉卫1350860838312008版与2002版比较z减轻文字负担z强调综合归纳z突出临床思维z强化质量意识病病 历历 的的 重重 要要 性性重要：医生的基本功；重要：医生的基本功；具有法律效应的医疗文书。具有法律效应的医疗文书。难度：难度：走上工作岗位的第一步；走上工作岗位的第一步；理论联系实际的开端。理论联系实际的开端。缺陷原因：缺陷原因：重视程度、重视程度、带教力度、水准掌握带教力度、水准掌握、监管措施。、监管措施。3概概 念念1.1.病历病历(病案病案):):Medical re

2、cord;Medical record;医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。（医疗记录）2.2.病史：病史：Medical(case)history.Medical(case)history.患者历次所患疾病诊疗情况。患者历次所患疾病诊疗情况。（疾病过程）4病历的规范标准病历的规范标准 背景：背景：20022002年年4 4月月4 4日国务院公布第日国务院公布第351351号令：号令：2002 2002年年9 9月月1 1日起施行医疗事故处理条例日起施行医疗事故处理条例，共共5 5章章6363条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。条，内容广泛，牵涉面广

3、，社会影响大。第第2 2章章“医疗事故的预防与处置医疗事故的预防与处置”有有4141条内容，条内容，其中其中有有8 8条涉及到病历资料条涉及到病历资料。5现代病历分为二大类：z1.1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；纸病历，即目前各家医院采用的形式；z2.2.无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历 z (computer patient record,(computer patient record,z CPR)CPR)，我国正在试点。该病历是，我国正在试点。该病历是z 未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法z 律保护问题有待解决律保护问题有待解决病历的规范标准病历的

4、规范标准 条例第章条例第章1010条：条：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志志病历资料病历资料。”7病历的规范标准病历的规范标准 医疗争议时病历直接面对病家，医疗争议时病历直接面对病家，病历规范化的必要性病历规范化的必要性 -有利于医疗管理，有规可依，有据可循。有利于医疗管理，有规可依，有据可循。8病历的规范标准病历的规范标准 2002.8.19.2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件卫生部国家中医管理药局文件 卫医发卫医发20021902002190号号 关于印发病历书写基本规范（试行）的关于印发病历书写基本规范（试行）的通知通知 9病历的规

5、范标准病历的规范标准 2002.2002.湖北省卫生厅文件转发湖北省病历书湖北省卫生厅文件转发湖北省病历书写基本规范（试行）的通知写基本规范（试行）的通知 时隔时隔6 6年年 20082008医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范10病历的档案作用z医务人员诊疗活动的工作记录z患者疾病转归的档案z直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平z为医院管理提供宝贵信息z为医教研提供宝贵资料病历的证据作用z病情发展的原始记录z医疗事故鉴定的重要证据z医疗人身损害民事或刑事诉讼的原始证据z医疗费用支付及赔偿的重要证据z出具疾病诊断书和病情证明的重要依据z在押犯人保外就医的参考依据z工伤认定和职业病诊断的重

6、要依据病历质量问题z字迹潦草，难以辨认z部分诊断依据、治疗计划过于简单或程式化（如诊断依据为：病史+体征+辅查）z重临床实践，轻文字记录z辅助检查阳性结果没有及时记录分析z病程记录缺项、漏项较多见z存在代签字现象z装订不规范、用纸不统一，显得零乱，“问题病历”的副作用z法院不作为采信依据官司败诉z患者怀疑病历作假医疗事故争议z社会不相信医生有损医院形象第一章第一章 基本要求基本要求第一条（定义）第一条（定义）病历：病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门包括门(急急)诊病

7、历和住院病历。诊病历和住院病历。15第一章第一章 基本要求基本要求第二条第二条 前提 病病历历书书写写 是是指指医医务务人人员员通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得有有关关资资料料，并进行并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。16基本要求基本要求1010字字 病历书写应当病历书写应当 客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时及时、完整。、完整。17第一章第一章 基本要求基本要求条条例例第第1616条条规规定定“发发生生医医疗疗争争议议时时，死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录、疑疑难难

8、病病例例讨讨论论记记录录、上上级级医医生查房记录、会诊意见、病程记录应当生查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患在医患双方在场双方在场的情况下封存和启封。的情况下封存和启封。”18第一章第一章 基本要求基本要求条条例例第第5656条条规规定定：未未在在规规定定的的时时间间内内补补记记抢抢救救工工作作病病历历内内容容的的，对对负负有有责责任任的的主主管管人人员员和和其其他他直直接接责责任任人人员员依依法法给给予予行行政政处处分分或或者者纪纪律律处分处分。-医疗争议时，需要及时使用病历资料。医疗争议时，需要及时使用病历资料。19第一章第一章 基本要求基本要求 归拢第归拢第3 3章中的有关内容：章

9、中的有关内容：入院记录入院记录 在入院后在入院后2424小时内完成；小时内完成；出院记录出院记录 在出院后在出院后2424小时内完成；小时内完成；死亡录死亡录 在死亡后在死亡后2424小时内完成；小时内完成；首次病程录首次病程录 在在入院后入院后8 8小时内小时内完成；完成；主治医生首次查房记录主治医生首次查房记录 在在4848小时内完成；小时内完成；(签名签名)接班记录接班记录 在接班后在接班后2424小时内完成；小时内完成；转入记录转入记录 在病人转入后在病人转入后2424小时内完成等。小时内完成等。20第一章第一章 基本要求基本要求第四条第四条 住住院院病病历历书书写写应应当当使使用用蓝

10、蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。21第一章第一章 基本要求基本要求 第五条第五条 住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用中文和医学术语中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。体征、疾病名称等可使用外文。22第一章第一章 基本要求基本要求 第五条第五条 如：如：“双肺双肺 BSBS 无异常无异常”呼吸音、呼吸音、“颈颈 V V 显露显露”静脉、静脉、“腹痛腹痛6 6 hrhr ”小时。小时。23第一章第一章 基本要求基本要求第六条第六条 病历书写的文字要求

11、：字迹病历书写的文字要求：字迹清晰可辨清晰可辨，文字，文字通顺确切。通顺确切。写错处写错处用双线划去用双线划去，不用，不用涂改、粘贴、刮除涂改、粘贴、刮除等方法修改。等方法修改。2425第一章第一章 基本要求基本要求第七条第七条 签名，签名，资格认定资格认定 无证！无证！实实习习、试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的病病历历，经经本本医医疗疗机机构构合合法法执执业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。进修进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。业工作的实际情况认定后书

12、写病历。2627第一章第一章 基本要求基本要求 任何检查单上有签名或盖章任何检查单上有签名或盖章;医嘱单上签全名。医嘱单上签全名。28第一章第一章 基本要求基本要求第八条第八条 上级医生上级医生 审查修改下级医务人员书写的病历责任审查修改下级医务人员书写的病历责任;注明修改日期，签名，注明修改日期，签名，并保持原记录清楚、可辨。并保持原记录清楚、可辨。上级医生的签名：上级医生的签名：主治医生和主任医生主治医生和主任医生查房记录查房记录有签名及时间。有签名及时间。29第一章第一章 基本要求基本要求第八条第八条 记记录录主主治治医医生生和和主主任任医医生生的的姓姓名名以以及及职职务务名名称称，如如

13、 ：2008.8.15.9：00 张英主治医生查房记录：30第一章第一章 基本要求基本要求 第八条第八条 修改修改 保持原记录清晰，原则问题需修改的，保持原记录清晰，原则问题需修改的，双划双划线线，空白处用，空白处用红笔红笔补充，补充，签名签名并记录修改并记录修改日日期期，修改修改 3 处以上处以上时，让书写医生时，让书写医生重新写重新写，以保持病史的整洁度。以保持病史的整洁度。31第一章第一章 基本要求基本要求第九条第九条 因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务入入员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以

14、注明。以注明。32第一章第一章 基本要求基本要求第十条第十条 医疗活动的告知、知情同意医疗活动的告知、知情同意 及时及时签署签署入院告知书、入院告知书、同意书同意书。条例第条例第5656条规定：医务人员应将患者病情、医疗措施、条规定：医务人员应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；33第一章第一章 基本要求基本要求 建立告知制度，同意书填写完整建立告知制度，同意书填写完整不缺项不缺项。如：输血治疗同意书、创伤性检查同意书（腰穿、如：输血治疗同意书、创伤性检查同意书（腰穿、骨穿、深静脉穿刺等）、手术科室更不能遗漏每一项骨穿、深静脉穿

15、刺等）、手术科室更不能遗漏每一项签名（法律举证）。签名（法律举证）。门、急诊拒绝检查的告知后签名！门、急诊拒绝检查的告知后签名！委托书、被委托人的签名。委托书、被委托人的签名。34第一章第一章 基本要求基本要求其他其他:首页首页的填写项目按照卫生部关于修订下发住的填写项目按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发院病案首页的通知（卫医发20012862001286号）的号）的规定（第规定（第3333条）。条）。医院内明确谁填写医院内明确谁填写.35第一章第一章 基本要求基本要求其他其他:医嘱单上时间具体到分钟，用医嘱单上时间具体到分钟，用0000：0000方式填写，如下方式填写，如下午一

16、点十分：午一点十分：1313：1010 取消医嘱要用取消医嘱要用红笔写红笔写“取消取消”并并签名签名和和时间时间。不能涂。不能涂改和粘贴、刮除等。改和粘贴、刮除等。护理人员护理人员已经签名但未执行的也已经签名但未执行的也要用要用红笔红笔在同一拦中签名。在同一拦中签名。每每张张用用纸纸上上有有患患者者的的姓姓名名、住住院院号号、科科别别、用用纸纸的的序序数数。-印刷时设计好。印刷时设计好。36第二章第二章 门门(急急)诊病历书写诊病历书写要求及内容要求及内容37第二章第二章 第十一条第十一条 门门(急急)诊病历诊病历内容内容包括：包括：1 1 首页首页(门诊手册封面门诊手册封面)、2 2 病历记

17、录、病历记录、3 3 化验单、化验单、4 4 医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。38第二章第二章 第十二条第十二条 首首页页包包括括：姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月、民民族族、婚婚姻姻状状况、职业、工作单位、住址、况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。药物过敏史。如如发发现现新新的的过过敏敏原原因因要要及及时时记记录录并并签签名名和和时间时间39第二章第二章第十三条第十三条 门门(急急)诊病历记录分为诊病历记录分为:初诊病历记录初诊病历记录 、复诊病历记录。复诊病历记录。40第二章第二章 初诊初诊病历记录：病历记录：10项项 1.1.就诊时间（年就诊时间（年.月月.日日.）.2.2

18、.科别科别-(-(挂号盖章挂号盖章););3.3.主主诉诉;4.;4.现现病病史史;5.;5.既既往往史史;6.;6.体体检检（阳阳性性、必必要要的的阴阴性性体征）体征）;7.;7.辅助检查结果辅助检查结果;8.;8.诊断诊断;9.;9.治疗治疗;10.;10.医师签名。医师签名。41第二章第二章 复诊复诊病历记录病历记录:9项项 1 1就诊时间、就诊时间、2 2科别、科别、-（挂号盖章）（挂号盖章）3 3主主诉诉、4 4病病史史、5 5必必要要的的体体格格检检查查、6 6辅辅助助检检查查结结果果（医院名称、时间）、（医院名称、时间）、7 7诊断、诊断、8 8治疗、治疗、9 9医师签名。医师签

19、名。急急诊诊就就诊诊时时间间、抢抢救救记记录录具具体体到到分分钟钟“火火车车时时刻刻”如如12:3512:35 。424344第二章第二章第十四条第十四条 门门(急急)诊诊病病历历记记录录应应当当由由接接诊诊医医师师在在患患者就诊时者就诊时及时及时完成。完成。45第二章第二章第十五条第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。收入急诊观察室的患者，应当书写收入急诊观察室的患者，应当书写留观留观期间的观察记录。期间的观察记录。留留观观病病历历暨暨门门（急急）诊诊病病历历，护护理理人人员员需需记记录录病病情情也也可可直直接接记录。记录。做好留观登记做好留观登记46

20、门急症病历常见问题门急症病历常见问题字迹难辩；字迹难辩；项目不全；项目不全；少阴性症状和体征的描述；少阴性症状和体征的描述；诊断病名不规范，不齐全、甚至缺少；诊断病名不规范，不齐全、甚至缺少；治疗不规范、措施不详；治疗不规范、措施不详；签名无法辨认。签名无法辨认。47门诊知情同意书的问题z严格执行知情同意制度z登记签名后交病人保管第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容49第三章第三章 第十六条第十六条 住院病历住院病历 包包括括：住住院院病病案案首首页页、住住院院志志、体体温温单单、医医嘱嘱单单、化化验验单单(检检验验报报告告)、医医学学影影像像检检查查资资料料、特特殊殊检

21、检查查(治治疗疗)同同意意书书、手手术术同同意意书书、麻麻醉醉记记录录单单、手手术术及及手手术术护护理理记记录录单单、病病理理资资料料、护护理理记记录录、出出院院记记录录(或或死死亡亡记记录录)、病病程程记记录录(含含抢抢救救记记录录)、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录、会会诊诊意意见见、上上级级医医师师查查房记录、死亡病例讨论记录等。房记录、死亡病例讨论记录等。50第三章第三章第十七条第十七条 住院志的书写形式分为：住院志的书写形式分为：入院记录入院记录 再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24 24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24 24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。5

22、1第三章第三章入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录 在入院在入院2424小时内完成；小时内完成；24 24小时内入出院记录应于患者小时内入出院记录应于患者 出院后出院后2424小时内完成；小时内完成；24 24小时内入院死亡记录应于患者小时内入院死亡记录应于患者 死亡后死亡后2424小时内完成。小时内完成。52第三章第三章第十八条第十八条 入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 1一般情况：一般情况：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地地、职职业业、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者。联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者。（印制规

23、范病历首页，以免缺项）（印制规范病历首页，以免缺项）53第三章第三章 2 2主诉：主诉：就诊主要症状就诊主要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间。要求简单扼要，一般不超过要求简单扼要，一般不超过2020字字 如：反复咳嗽、咯痰如：反复咳嗽、咯痰2020年，加重一周。年，加重一周。不出现诊断性病名，如：不出现诊断性病名，如：慢性支气管炎慢性支气管炎2020年，咳嗽、咯痰加重一周。年，咳嗽、咯痰加重一周。54第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.现病史：现病史：起病主要症状、伴随症状，起始时间，演变过程、起病主要症状、伴随症状，起始时间，演变过程、就诊情况，包括睡眠

24、、饮食、大小便内容就诊情况，包括睡眠、饮食、大小便内容 以及以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。问诊技巧！问诊技巧！55第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.现病史：现病史：如，一名感染性疾病的患者，尽管无发热，但应写明无如，一名感染性疾病的患者，尽管无发热，但应写明无发热，或否认发热；发热，或否认发热；昏昏迷迷原原因因不不明明的的病病人人，有有慢慢性性肺肺部部疾疾患患，平平时时常常服服用用安安眠眠药药，诊诊断断COPDCOPD，要要鉴鉴别别药药物物中中毒毒时时，应应在在病病史史中中写写明服药情况，提供诊断依据。明服药情况，提供诊断依据

25、。56第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.现病史：现病史：诊断不明确的各种待查病人，更应在病史中体现诊断不明确的各种待查病人，更应在病史中体现出诊断的主要症状出诊断的主要症状 如，入院诊断：发热待查如，入院诊断：发热待查 1.1.急性下尿路感染急性下尿路感染 2.2.急性肾小球肾炎？急性肾小球肾炎？要描述有否尿频、尿急、尿痛症状，要描述有否尿频、尿急、尿痛症状，有否血尿、凹陷性浮肿。有否血尿、凹陷性浮肿。57第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.现病史：现病史：描述的准确性与业务水平相关。描述的准确性与业务水平相关。掌握疾病的诊断依据、

26、医学发展动态（指南、掌握疾病的诊断依据、医学发展动态（指南、规范），规范），开展继续教育，不断自觉学习！开展继续教育，不断自觉学习！58第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.现病史：现病史：与本次疾病无关但仍需治疗的疾病，另起一行记与本次疾病无关但仍需治疗的疾病，另起一行记录。录。如如：慢慢性性支支气气管管炎炎入入院院，但但入入院院前前1 1周周尿尿路路感感染染，目目前前住住院院中中仍仍需需在在医医嘱嘱中中开开药药，写写：病病人人一一周周前前因因尿尿路路感感染染每每日日服服用用氟氟哌哌酸酸药药3 3次次，每每次次0.10.1，现现在在尿尿路路刺刺激激症症状状缓缓解解

27、，2 2月月1818日尿常规白细胞日尿常规白细胞+。59第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容4.4.既往史：既往史：包括一般情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外包括一般情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。伤史、输血史、药物过敏史。相关疾病的危险因素要特别提及，如脑出血住院，提及：相关疾病的危险因素要特别提及，如脑出血住院，提及：高血压病史、糖尿病史等，高血压病史、糖尿病史等，不公式化：否认任何慢性疾病史。不公式化：否认任何慢性疾病史。60第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 5.5.个人史、婚姻史、月经史、家族史

28、：个人史、婚姻史、月经史、家族史：有明显遗传倾向的疾病要重点描述，有明显遗传倾向的疾病要重点描述，如：哮喘、高血压病、糖尿病等，如：哮喘、高血压病、糖尿病等，不一概写：否认家族遗传性疾病。不一概写：否认家族遗传性疾病。注意描写与疾病有关的个人史、家族史，如高注意描写与疾病有关的个人史、家族史，如高血压、冠心病的饮酒、吸烟、糖尿病情况等。血压、冠心病的饮酒、吸烟、糖尿病情况等。61 6 体格检查：体格检查：循序书写循序书写 体温、脉搏、呼吸、血压，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部(胸胸

29、廓廓、肺肺部部、心心脏脏、血血管管)，腹腹部部(肝肝、脾脾等等)，直直肠肠肛肛门门，外外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。第三章第三章62第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 6.6.体格检查：体格检查：针对疾病诊断描述阳性体征、针对疾病诊断描述阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。有鉴别意义的阴性体征。如：痴呆病人的认知情况（老年护理病人）如：痴呆病人的认知情况（老年护理病人）63第三章第三章 7 7 专科情况：专科情况：根据专科需要记录根据专科需要记录专科专科特殊情况。特殊情况。要描述清楚，不能简单、泛化要描述清楚，不能简单、泛化64第三章第三

30、章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容8.8.辅助检查：辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明写明机构名称、检查日期机构名称、检查日期 如：消化道出血，一年前胃镜明确十二指肠溃如：消化道出血，一年前胃镜明确十二指肠溃疡，应将报告单描述：疡，应将报告单描述：200 2008 8年年2 2月月3 3日宜昌中心医院胃镜报告：十二指肠溃疡日宜昌中心医院胃镜报告：十二指肠溃疡65第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容9.初步诊断：初步诊断：多个诊断时要表明多个诊断时要表明序数序数，根据主次依次排列，根据主次依次排列，主要诊断在前，

31、次要诊断在后；主要诊断在前，次要诊断在后；本科诊断在前，他科诊断在后。本科诊断在前，他科诊断在后。全面：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、全面：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断等。功能诊断等。注意注意病名的规范，病名的规范，不同诊断之间的关系。不同诊断之间的关系。66第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 9.初步诊断：初步诊断：如：如：1.1.慢性喘息型支气管炎急性发作期慢性喘息型支气管炎急性发作期 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 右心室肥厚右心室肥厚 心律失常心律失常房性颤动房性颤动 心功能心功能3 3级级 2.2.高血压病高血压病2 2级（高危组）

32、级（高危组）3.3.前列腺肥大前列腺肥大67第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容9.初步诊断：初步诊断：诊断暂时不明的待查病人，要写诊断暂时不明的待查病人，要写印象印象诊断，诊断，如：如：发热待查：发热待查：1.1.肺炎肺炎 2.2.伤寒待排伤寒待排 疾病名称的规范化，使用国际卫生组织颁发的国际疾病分疾病名称的规范化，使用国际卫生组织颁发的国际疾病分类（类（1010版）（病案的归档统计）或中华医学会统一规定的版）（病案的归档统计）或中华医学会统一规定的名称。名称。68第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容9.初步诊断：初步诊断：不随意使用不规范的病名。

33、不随意使用不规范的病名。例：例：“慢支伴感染慢支伴感染”、“慢支急发慢支急发”、“支炎支炎”急性支气管炎急性支气管炎 “肺部感染肺部感染”概念不清，概念不清，病原病原细菌性？病毒性？肺结核？细菌性？病毒性？肺结核？部位部位支气管炎？支气管肺炎？肺炎？胸膜？支气管炎？支气管肺炎？肺炎？胸膜？69第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容9.初步诊断：初步诊断：“脑萎缩脑萎缩”影象学上的诊断，不能用影象学上的诊断，不能用于诊断疾病的病名。于诊断疾病的病名。掌握各种疾病的诊断标准，学习中华医学会制掌握各种疾病的诊断标准，学习中华医学会制订的疾病诊疗常规。（内科诊疗常规）订的疾病诊疗常

34、规。（内科诊疗常规）10.10.书写医生签名。书写医生签名。70第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容入院记录中入院记录中没有没有病史小结病史小结、诊断依据诊断依据、鉴别诊断鉴别诊断、诊疗计划诊疗计划。提供给病家的病史是客观情况的描述，提供给病家的病史是客观情况的描述，不带有主观分析的内容。不带有主观分析的内容。71第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第第2323条条 ：病程记录的要求和内容：病程记录的要求和内容1.1.首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内完成，小时内完成，包括：包括：病例特点、病例特点、诊断依据、诊断依据、鉴别诊断、鉴别诊断、诊疗

35、计划。诊疗计划。病理学已明确、肿瘤再次入院化疗可以不写鉴别诊断病理学已明确、肿瘤再次入院化疗可以不写鉴别诊断72主治、副主任医师书写的首程可在记录时间后注明职称，可以代替48小时内主治医师查房z辅助检查只记录阳性结果第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容2.2.日常病程记录：日常病程记录：标明日期后另起一行书写。标明日期后另起一行书写。病情稳定至少病情稳定至少3 3天记录一次；天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少病情稳定的慢性病患者至少5 5天记录一次；天记录一次；术后记录、转科（入）记录不另起页术后记录、转科（入）记录不另起页；术后转术后转ICUICU的患者，术后的患者，

36、术后3 3天内，术者至少天内，术者至少有有2 2天与天与ICUICU主管医师共同查房，由主管医师共同查房，由ICUICU主管主管医师书写病程记录医师书写病程记录 危重病者随时记录，时间到分钟；危重病者随时记录，时间到分钟；74记录病情变化过程、医嘱目的、检验目的，记录病情变化过程、医嘱目的、检验目的，检查检查阳性阳性结果分析及治疗后结果变化、治疗结果分析及治疗后结果变化、治疗效果分析、变更主要治疗药物分析等。效果分析、变更主要治疗药物分析等。z z 突出医师个人临床思维第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.三级（二级）医生查房记录：三级（二级）医生查房记录：主治医生

37、查房记录内容：首次在主治医生查房记录内容：首次在4848小时内完成；小时内完成；日日期期、姓姓名名、职职称称、补补充充病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据、鉴鉴别别诊诊断、诊疗计划。断、诊疗计划。每周两次。每周两次。（副）主任医生、科主任查房记录内容：（副）主任医生、科主任查房记录内容：日日期期、姓姓名名、职职称称、补补充充病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据、鉴鉴别别诊诊断、诊疗计划，断、诊疗计划，每周每周1 1次次。要求要求4848小时内修改签名小时内修改签名76第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.三级医生查房记录：三级医生查房记录：一般病人记一般病人记治

38、疗过程中应注意的问题治疗过程中应注意的问题。危重病人危重病人记记诊疗中的主要矛盾以及解决途径诊疗中的主要矛盾以及解决途径、措施措施、方法方法。待诊（疑难）病例待诊（疑难）病例记记临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别诊断上的意义和明确诊断的途径、措施、方法诊断上的意义和明确诊断的途径、措施、方法。病危病人连续记录上级医师查房至少病危病人连续记录上级医师查房至少3 3天天。77第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容3.3.三级医生查房记录：三级医生查房记录：规范规范3 3级查房是提高医疗质量的关键，是带教级查房是提高医疗质量的关键，是带教下级

39、医生提高业务能力的重要途径，规范下级医生提高业务能力的重要途径，规范3 3级查级查房记录是规范医院医疗行为的重要举措。房记录是规范医院医疗行为的重要举措。缺少称职人员缺少称职人员78对主任医师副主任医师查房的要求z主要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题，决定重大手术的各项原则的术前讨论内容，同时进行教学培训和对科研工作的指导。内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。对主任医师副主任医师查房的要求z主任查房：每周全科查房一次，要求下级医师及护士长参加。认真记录主任查房的分析及指示，详细记录主任指导主治医师对危重及疑难病人解决诊断及治疗问题的具体意见。z全科查房：对诊断不

40、清、治疗不够满意、有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应有准备地进行。对三级医院要求讨论的内容能体现国内外医学诊疗最新的水平，二级医院要求讨论的内容能体现国内医学诊疗最新的水平，每周至少一次。（副）主任医师、科主任查房要求z1）查房与专题讲座、教学相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、药理的新进展，新产品的介绍，以及新的诊断手段、治疗方法、预后、预防等进行系统的介绍。z2)查房与学术报告相结合：结合国内外学术报告、医疗刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。z3)查房与病例讨论相结合：结合危重、疑难病例就疾病诊断的思维方法，逻辑推论检查方法的印证，治疗措施的选择，可

41、各抒己见，进行讨论，提高各级医师的专业水平。z4）查房与检查病历质量相结合：针对病历的内涵质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。z5）查房与提高专业技术水平相结合：利用多种形式使其渗透到查房工作中，提高各级医师专业技术水平。z6）查房与医德医风建设相结合：结合病例的问诊、查体等示范，言传身教，表扬与批评，树立良好的医德医风，维护发扬优良的传统和形象。术前小结 术前讨论z小手术只要术前小结z中大手术只要术前讨论z急诊抢救手术因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录

42、”。手术记录z邀请上级专家的问题z所有手术取标本必须送病检，有病检单阶段小结z每月一次z重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。z交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。z住院刚满30天或在2天内出院者可以不写。医患沟通z不是病历书写规范的必备内容，而是融合到知情同意书或病程记录中z一般病人若无必要可不记录z质量检查主要是看需要医患沟通时有无相关病程记录或知情同意z特殊原因家属不希望将病情告知患者的，必须在病程记录中说明，并请家属出具授权委托书和签字确认。24h入出院记录z24h入出院记录或死亡记录可以代替出院记录，必须有首次病程记录。z病人可以复印医嘱

43、：医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令医师在医疗活动中下达的医学指令 *跨科室的药物开了医嘱要有相应的记录，临时医嘱的开启要合适。跨科室的药物开了医嘱要有相应的记录，临时医嘱的开启要合适。长期用药统一写在长期医嘱中，体现出住院病人规则服药的情况，长期用药统一写在长期医嘱中，体现出住院病人规则服药的情况，不像门诊病人那样在临时医嘱中开启，避免不像门诊病人那样在临时医嘱中开启，避免“人情方人情方”可以使用中文、拉丁文可以使用中文、拉丁文，同一行（组）中不能中拉混写同一行（组）中不能中拉混写88z重整医嘱 转科医嘱 术后医嘱 时间、红底线z出院医嘱 开在临时医嘱上病案首页的填写z不能漏项 特别是抢救

44、次数 成功次数z质控评分（甲、乙、丙）z特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。等。z治疗方案知情同意书治疗方案知情同意书归档顺序z长期医嘱在前，临时医嘱在后处方书写规范处方管理办法处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号处方管理办法已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。部长高强二七年二月十四日 8 8章章6363条条94第一章总则第一章总则第一条第一条 目的目

45、的 为为规范处方管理，提高处方质量，促进合规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全理用药，保障医疗安全，根据，根据执业医师执业医师法法、药品管理法药品管理法、医疗机构管理医疗机构管理条例条例、麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定本办法。等有关法律、法规，制定本办法。95第一章总则第一章总则 第二条第二条 定义定义处方，是指由注册的执业处方，是指由注册的执业医师医师和执业助理医师（以和执业助理医师（以下简称医师）下简称医师）在诊疗活动中在诊疗活动中为患者为患者开具开具的、由取的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人得药学专业技术职务任

46、职资格的药学专业技术人员（以下简称员（以下简称药师药师）审核、调配、核对审核、调配、核对，并，并作为作为患者用药凭证的医疗文书患者用药凭证的医疗文书。处方。处方包括包括医疗机构医疗机构病病区用药医嘱单区用药医嘱单。96第一章总则第一章总则第四条第四条 原则原则 医师开具处方和药师调剂处方医师开具处方和药师调剂处方 应当遵循应当遵循安全、有效、经济安全、有效、经济的原则。的原则。97第二章第二章 处方管理的一般规定处方管理的一般规定 第五条第五条 格式标准格式标准 处方标准（附件处方标准（附件1 1）由）由卫生部统一规定卫生部统一规定，处方格，处方格式由省、自治区、直辖市式由省、自治区、直辖市卫

47、生行政部门卫生行政部门（以下简（以下简称省级卫生行政部门）称省级卫生行政部门）统一制定统一制定，处方由，处方由医疗机医疗机构构按照规定的标准和格式按照规定的标准和格式印制印制。98第二章第二章 处方管理的一般规定处方管理的一般规定第六条第六条 处方处方书写书写应当符合下列应当符合下列规则规则：（一）患者（一）患者一般情况一般情况、临床诊断临床诊断填写清晰、完整，填写清晰、完整，并并与病历与病历记载记载相一致相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，（三）字迹清楚，不得涂改不得涂改；如需修改，应当在；如需修改，应当在修修改处签名改处签名并注明修改

48、并注明修改日期日期。99第二章第二章 处方管理的一般规定处方管理的一般规定第六条第六条（四）药品名称使用（四）药品名称使用规范中文名称规范中文名称书写，没有中文书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制缩写名称或者使用代号；药品编制缩写名称或者使用代号；药品名称、剂量、名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。100第二章第二章 处方管

49、理的一般规定处方管理的一般规定第六条第六条（五）患者年龄应当填写（五）患者年龄应当填写实足年龄实足年龄，新生儿、婴幼，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方起一行，每张处方不得超过不得超过5 5种种药品。药品。101第二章第二章 处方管理的一般规定处方管理的一般规定第六条第六条（八）中药饮片处

50、方的书写，（八）中药饮片处方的书写，（九）用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，（九）用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，超剂量使用时应注明原因并再次签名。超剂量使用时应注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章留样备案。（十二）处方医师的签名式样和专用签章留样备案。102第三章处方权的获得第三章处方权的获得 第七条第七条 规范剂量与数量书写规范剂量与数量书写 用阿拉伯数字书写。用阿拉伯数字书