糖尿病肾病诊断与治疗.ppt

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1、糖尿病肾病的诊断和治疗糖尿病肾病的诊断和治疗北京友谊医院北京友谊医院 肾内科肾内科姜群姜群糖尿病肾病患病率糖尿病肾病患病率中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国全国30个省市自治区，个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%临床肾病13.2%肾功能不全5.3%尿毒症1.2%肾脏病变总计33.6%慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因70年代：年代：1.慢性肾炎慢性肾炎2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.其它其它90年代：年代：1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2.高血压肾病高血压肾病(USA

2、 33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%)4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.缺血性肾病缺血性肾病6.其它：多囊性肾病其它：多囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史血脂异常血脂异常高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷高血糖致高血糖致肾病的机理肾病的机理尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白

3、蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡箭箭头头代代表表各各阶阶段段之之间间的的转转换换，向向回回的的箭箭头头表表示示患患者者可可以以停停留留在在此此阶阶段段一一段段较较长长的的时时间间。指向指向死亡死亡的箭头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿)肾病综合症肾病综合症免疫分析法免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性尿蛋白试

4、纸测试阳性的可能性升高的可能性升高30 300mg/24h(24h尿尿)20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.9 28mg/mmol(男性男性)2.8 40mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值排泄率排泄率分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿诊断糖尿病病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病

5、期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR5年年 -所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点检测点检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%/

6、年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5%/年年 140mmHg,1%/年年降压药物选择降压药物选择血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂复方制剂复方制剂ADA最新指南最新指南-治疗蛋白尿治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI和和ARB的选择如下的选择如下1型型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿尿,不论有无高血压，应首选不论有无高血压，应首选ACEI治疗治

7、疗2型型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选床蛋白尿，应首选ARB治疗治疗l降压目标：降压目标：l一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；l老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHgl药物选择药物选择l首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；l当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者关注糖尿病高血压患者推荐推

8、荐ACEI/ARBACEI/ARB是首是首选和基和基础降降压药物物合并高血压合并高血压CKDCKD患者需联合用药使血压达标患者需联合用药使血压达标强调首首选药物的降物的降压观念念已已经过时，因，因为大多数大多数 患者都需要患者都需要2种或更多的种或更多的药物使血物使血压达达标慢性慢性肾病高血病高血压患者，患者，为了达到目了达到目标血血压(6,500 例患者,32 个国家血压晨峰替米沙坦vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素+HCTZ vs 氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖替米沙坦+HCTZ vs 缬沙坦+HCTZ血压晨峰替米沙坦+HCTZ vs 氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦

9、vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍替米沙坦替米沙坦 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾脏保护研究控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用替米沙坦替米沙坦，DN治疗中理想的ARB -超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受控制血糖控制血糖可以选用的药物可

10、以选用的药物 糖适平（首选）糖适平（首选）-口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙诺和龙 -餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢 拜糖平拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用 美比达美比达 -代谢产物无活性慎用药物慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2-合理使用胰岛素合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标

11、FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%其他治疗其他治疗抗血小板药物抗血小板药物调脂药物调脂药物终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗透析透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为一般在肌酐清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析。时开始透析。肾或胰肾联合移植肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的

12、条件下尽量进行胰肾双器改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。官联合移植。糖尿病肾病诊疗流程图糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前肾功能衰竭发生之前)微量白微量白蛋白尿蛋白尿血压血压(每月每月)尿白蛋白测定尿白蛋白测定尿素氮、肌酐及电解质尿素氮、肌酐及电解质血糖水平血糖水平血脂水平血脂水平使血压正常化使血压正常化达到良好的血糖控制达到良好的血糖控制治疗心血管病变的危险因素治疗心血管病变的危险因素 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 大量白大量白蛋白尿蛋白尿除了上述监测外：除了上述监测外：肾小球滤过率肾小球滤过率(每每6-12个月个月)心脏超声波检查心脏超声波检查(每每6个月个月)心电图

13、心电图心脏心脏X线检查线检查自主神经功能检查自主神经功能检查躯体感觉检查躯体感觉检查常规的眼底镜检查常规的眼底镜检查如果有指征，进行冠脉及如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影周围血管的血管造影考虑低蛋白饮食考虑低蛋白饮食一段时间后，对患者所采取的一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：治疗及出现的并发症进行回顾：心脏心脏周围血管周围血管足足(足病专家足病专家)眼眼糖尿病肾病诊疗流程图糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后肾功能不全发生之后)血清肌酐血清肌酐 250 mol/L 由肾病专家会诊由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗停用口服降糖药，开始胰岛素治疗 患者适

14、合使用肾脏移植吗？患者适合使用肾脏移植吗？继续上述诊治继续上述诊治过程，患者开始过程，患者开始采用低蛋白饮食采用低蛋白饮食患者适合作患者适合作肾脏移植吗？肾脏移植吗？是是否否组织配型组织配型寻求正常供者寻求正常供者是否合适接是否合适接受腹膜透淅？受腹膜透淅？是是否否肾脏移植肾脏移植胰肾联合移植胰肾联合移植腹膜透析腹膜透析 血管造瘘血管造瘘饮食及系统治疗饮食及系统治疗血液透淅血液透淅 外周血管状态外周血管状态 规律地检查循环系统规律地检查循环系统 足部护理：经常检查足部足部护理：经常检查足部(至少每至少每3个月个月)；足部专家检查；足部专家检查 规律地继续眼底镜检查规律地继续眼底镜检查(每每3-

15、6个月个月)血清肌酐水平血清肌酐水平 500 mol/l追踪追踪临床病例分享临床病例分享糖尿病肾病合并肾功能不全糖尿病肾病合并肾功能不全病例摘要病例摘要老年男性老年男性1717年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗1010年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降降9 9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；）；4 4年前加重年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（+）；）；2 2个月个月前尿蛋白（前尿蛋白（+），尿蛋白），尿蛋白5.66 5.66 克克

16、/24h/24h，Scr Scr 166.9 166.9 mol/Lmol/L，Ccr Ccr 62.9362.93 ml/min ml/min病历摘要病历摘要2年前手足麻木年前手足麻木9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量用胰岛素泵总量83u/日（基础量日（基础量41u/日，三餐前日，三餐前各追加各追加14u）父母均患糖尿病父母均患糖尿病既往：脂肪肝既往：脂肪肝20年，高血压年，高血压2年年体格检查体格检查一般检查：一般检查：BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2心、肺、腹（心

17、、肺、腹（-）四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱下肢浮肿（下肢浮肿（+）一般检查一般检查尿液检查尿液检查尿常规尿常规 尿尿Pr 300mg/dl，镜检，镜检 RBC 03/Hp,WBC 05/Hp，颗粒管型，颗粒管型 01/HP尿蛋白尿蛋白 定量定量3.23g/24h，UAER 3222.9 g/min一般检查一般检查血液血液检查检查血血Rt：Hb128g/dl生化：生化：FBG 5.63mmol/L,GHbA1c 6.7%肝：肝：TP 56.8 g/L(60-82)，ALB 31.7 g/L(35-50)，PA 145 mg/L(170-420)肾：肾：Sc

18、r 156 ummo/L(44-133)，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459 umol/L(150-420)，UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1)辅助检查辅助检查眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白期，右眼白内障内障 四肢血管超声：动脉粥样硬化四肢血管超声：动脉粥样硬化 肾动态：双肾功能受损肾动态：双肾功能受损诊断诊断2型型 糖尿病糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病4期期 糖尿病视网膜病变，白内障糖尿病视网膜病变，白内障 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变高血压病高血压病高血脂症高血脂症糖尿病肾病饮食治

19、疗糖尿病肾病饮食治疗患者身高患者身高175cm 标准体重标准体重70Kg 实际体重实际体重70Kg 25Kcal/kg.d 总热量总热量1750Kcal 蛋白质蛋白质0.6g/Kg/d 蛋白质总量蛋白质总量42g/d糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗降糖治疗：继续使用胰岛素降糖治疗：继续使用胰岛素降压治疗降压治疗 ARB：替米沙坦替米沙坦 80mg Qd 受体阻滞剂受体阻滞剂：倍他乐克：倍他乐克 25mg Bid Ca拮抗剂拮抗剂 ：拜心同：拜心同 30mgQ12h 利尿剂：双氢克脲噻、氨体舒通利尿剂：双氢克脲噻、氨体舒通 控制血压标准控制血压标准 125/75 mmHg 其他：开同其他：开同 4片片 Tid治疗治疗2月效果月效果 BP Pr Scr Ccr Bun （mmHg)(g)(umol/L)(ml/min)(mmol/L)治疗前治疗前 160/85 3.23 156 53.63 12.60 治疗后治疗后 130/80 2.86 148 62.74 12.90谢谢！