事故案例分析.ppt

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1、寿阳县安全生产培训中心付晓文 警觉；事故点评画龙点睛地指出，事故发生不是偶然的，它警觉；事故点评画龙点睛地指出，事故发生不是偶然的，它是安全生产管理中出现漏洞，个别管理人员责任没有落实，是安全生产管理中出现漏洞，个别管理人员责任没有落实，有重生产轻安全思想，任由有重生产轻安全思想，任由“三违三违”行为的发展而引发的必行为的发展而引发的必然结果，然结果，“三违三违”不除，矿无宁日。不除，矿无宁日。通过事故案例剖析，使我们各级管理干部要清醒认识到安通过事故案例剖析，使我们各级管理干部要清醒认识到安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面不可偏全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面不可

2、偏废的重要性，它是总体安全生产管理水平的体现；也使我们废的重要性，它是总体安全生产管理水平的体现；也使我们的广大职工认识和体会到的广大职工认识和体会到“三违三违”的危害性，贯彻的危害性，贯彻“职工十职工十项权利项权利”的重要性。同时本书还给我们提高现场管理层管理的重要性。同时本书还给我们提高现场管理层管理能力，研究能力，研究“三违三违”人员违章违纪的思想行为，掌握人员违章违纪的思想行为，掌握“三违三违”人员的思想规律，加强对人员的思想规律，加强对“三违三违”行为的预见和控制力提行为的预见和控制力提供了素材。为提高职工按章作业的自觉性，培养职工十项常供了素材。为提高职工按章作业的自觉性，培养职工

3、十项常规行为养成，远离规行为养成，远离“三违三违”、杜绝、杜绝“三违三违”，敲响了思想警，敲响了思想警钟。钟。安全生产是煤矿永恒的主题，事关矿工的生命安危和国家安全生产是煤矿永恒的主题，事关矿工的生命安危和国家财产的安全，全面落实财产的安全，全面落实“安全第一，预防为主，综合治理安全第一，预防为主，综合治理”方针，就是落实科学发展观，我们的事业才能发展壮大。我方针，就是落实科学发展观，我们的事业才能发展壮大。我们时刻牢记这血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，们时刻牢记这血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，做好自律和他律，才能共同创造蒲白矿务局美好的明天，让做好自律和他律，才能共同创

4、造蒲白矿务局美好的明天，让我们携起手来，为建设本质安全型矿区而不断努力！我们携起手来，为建设本质安全型矿区而不断努力！“一通三防”事故剖事故剖析析2.2 2.2 瓦斯爆炸事故案例瓦斯爆炸事故案例1 1“一通三防”事故案例分析孙家湾海州立井孙家湾海州立井“2.142.14”特别重大瓦斯爆炸事故特别重大瓦斯爆炸事故 214人死亡，人死亡，30人受伤，直人受伤，直接经济损失接经济损失4968.9万元。万元。事故示意事故示意事故原因事故原因矿井概况矿井概况点点 评评责任人处理责任人处理2005年年2月月14日日15时时03分分 事故经过事故经过“一通三防”事故案例分析q【矿井概况矿井概况】孙孙家家湾湾

5、煤煤矿矿海海州州立立井井原原为为阜阜矿矿集集团团公公司司五五龙龙矿矿东东风风井井，20032003年年4 4月月与与孙孙家家湾湾矿矿斜斜井井合合并并，成成立立海海州州立立井井，年年设设计计能能力力为为150150万万吨吨。直直至至事事故故发发生生时时，孙孙家家湾湾煤煤矿矿总总工工程师、安全监察处处长等职位并未精减，实行程师、安全监察处处长等职位并未精减，实行“一岗双职一岗双职”。截截至至事事故故发发生生时时，海海州州立立井井改改扩扩建建工工程程尚尚未未竣竣工工。20042004年年生生产产原原煤煤148.8148.8万万吨吨，其其中中海海州州立立井井生生产产95.195.1万万吨吨，20052

6、005年年海海州州立立井井安安排排原原煤煤年年生生产产计计划划145145万万吨吨，1 1月月份份生产原煤生产原煤15.515.5万吨。万吨。海海州州立立井井可可采采煤煤层层4 4组组。主主体体构构造造为为背背向向斜斜构构造造，局局部部与与褶褶曲曲相相伴伴生生。采采用用立立井井单单水水平平下下山山开开拓拓方方式式，-357-357米米水水平平，采采煤煤方方法法为为走走向向长长壁壁式式，回回采采工工艺艺为为综综采采放放顶顶煤煤和和炮炮采采放放顶顶煤煤开开采采。现现有有2 2个个生生产产采采区区，即即331331采采区区和和242242采采区区，全全井井共共有有2 2个个采采煤煤工作面和工作面和3

7、 3个掘进工作面。个掘进工作面。通通风风方方式式为为中中央央并并列列抽抽出出式式，总总入入风风量量为为4705m3/分分钟钟，总总回回风风量量为为4957m3/分分钟钟。海海州州立立井井绝绝对对瓦瓦斯斯涌涌出出量量为为23.01m3/分分钟钟，相相对对瓦瓦斯斯涌涌出出量量为为13.7m3/吨吨，属属高高瓦斯矿井。瓦斯矿井。q【事故发生过程事故发生过程】事事故故发发生生地地点点为为33163316准准备备面面的的架架子子道道(回回风风道道)，于于0404年年9 9月月2323日日开开工工，1111月月4 4日日与与33163316风道贯通。风道贯通。事故当班入井事故当班入井640人。人。2 2月

8、月1414日日1515时时0303分分，矿矿调调度度室室接接到到海海州州立立井井调调度度室室汇汇报报：“井井下下可可能能出出事事了了！”矿调度立即向总工程师等领导报告。当时判断可能矿调度立即向总工程师等领导报告。当时判断可能331331采区发生了瓦斯爆炸事故。采区发生了瓦斯爆炸事故。1515时时2525分分，矿矿调调度度室室向向局局调调度度室室汇汇报报，请请求求救救护护队队救救援援，同同时时向向井井下下242242采采区区发发出出紧紧急急撤撤离离人人员员的的通通知知，并并组组织织各各区区队队做做好好抢抢险险救救灾灾准准备备，派派人人到到井井下下调调度度室室设设置置警警戒戒，防防止止撤撤离离人人

9、员员误误入入灾灾区区。接接到到事事故故报报告告，集集团团公公司司立立即即启启动动了了重重特特大大事事故故应应急急救救援援预预案案。1515时时5050分分，公公司司救救护护大大队队立立即即调调动动5 5个个救救护护小小队队赶赶赴赴事事故故矿矿井井，随随即即又又组组织织3 3个个备备班班小小队队相相继继到到达达事事故故矿矿井井。辽辽宁宁煤煤矿矿安安全全监监察察局局矿矿山山救救援援指指挥挥中中心心共共调调动动省省内内1010个个救救护护小小队队，先先后后在在灾灾区区救救出出伤伤员员1616名名，发发现现遇遇难难者者197197人人，设设置置临临时时风风墙墙4 4处处。截截止止2121日日2323时

10、时5555分分，事事故故抢抢险险救救护护人人员员在在33163316回回风风道道冒冒顶顶处处发发现现最最后后一一名名遇遇难难矿工，抢险救灾工作基本结束，共发现矿工，抢险救灾工作基本结束，共发现214214名遇难矿工。名遇难矿工。接到事故报告后，委书记李克强、省长张文岳连夜赶赴现场。接到事故报告后，委书记李克强、省长张文岳连夜赶赴现场。“一通三防”事故案例分析14时时 55分分 盲盲 斜斜下下山山瓦瓦斯斯浓浓度度达达4%。2%的的 积积 聚聚 瓦瓦 斯斯 于于14时时49分排出。分排出。配配电电点点处处14时时 53分分瓦瓦斯斯浓浓度达度达8%。15时时 01分分发发生生瓦瓦斯爆炸。斯爆炸。爆爆

11、炸炸前前,瓦瓦斯斯浓浓度度0.2%。爆爆炸炸前前，瓦瓦斯斯浓度浓度0.2%。瓦瓦斯斯浓浓度度达达2.7%。14时时 49分分 38秒秒冲冲击击地地压压发发生生；14时时 50分分 至至 14时时52分分瓦瓦斯斯浓浓度度由由 1.29%升升 至至4%以上。以上。“一通三防一通三防”事故案例分析事故案例分析q【事故发生原因事故发生原因】（一（一）直接原因直接原因 33163316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，冲击地压造成风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，冲击地压造成33163316风风道外段大量瓦斯异常涌出，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道外段大量瓦斯异常涌出，瓦斯浓度

12、达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山道距专用回风上山8 8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。引起瓦斯爆炸。（二）间接原因（二）间接原因 1 1海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，无采区设计，采区无专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，剃头；使无采区设计，采区无专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，剃头；使33153315综放工作面与综放工作面与33163316风道掘进面没有形成独立的通风系统。风道掘进面没有形成独立的通风系统。2

13、2孙家湾煤矿海州立井孙家湾煤矿海州立井“一通三防一通三防”、机电管理混乱。外包队无证上、机电管理混乱。外包队无证上岗，违章带电检修电气设备。监控系统声音报警功能故障不能发出声音报警。岗，违章带电检修电气设备。监控系统声音报警功能故障不能发出声音报警。假冒假冒MAMA标志的机电设备下井运行。标志的机电设备下井运行。3 3孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱。孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱。20042004年年4 4月月1 1日后，该矿在日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管。与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管。“一通三防”事故案例分析

14、q【事故发生原因事故发生原因】（二）间接原因（二）间接原因 4 4海州立井安全管理混乱。基本无人佩带有自救器和便携甲烷监测仪，海州立井安全管理混乱。基本无人佩带有自救器和便携甲烷监测仪，安监科长当日生产值班，带领本科室当班人员外出喝酒，直至事故发生后，安监科长当日生产值班，带领本科室当班人员外出喝酒，直至事故发生后，才回到工作岗位；瓦斯监控系统，直至报警后长达才回到工作岗位；瓦斯监控系统，直至报警后长达1111分钟时间内，没有按规分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压未能做好预测预报工作。定实施停电撤人措施；防治冲击地压未能做好预测预报工作。5 5重生产、轻安全，片面追求经济效益

15、，忽视安全生产管理。集团公重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在改扩建工程尚未竣工，司在改扩建工程尚未竣工，20052005年下达超能力生产计划，在无采区设计的情年下达超能力生产计划，在无采区设计的情况下，对采煤工作面设计进行审批。集团公司购买的照明信号综合保护装置况下，对采煤工作面设计进行审批。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。6 6省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对海州立井改扩建工程、

16、超能力组织生产监管不力，能正确履行工作职责。对海州立井改扩建工程、超能力组织生产监管不力，对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。7辽辽西西分分局局在在监监察察执执法法工工作作中中，对对孙孙家家湾湾煤煤矿矿的的安安全全监监察察不不到到位位；对对海海州州立立井井331采采区区无无设设计计、没没有有采采区区专专用用回回风风巷巷、采采区区未未形形成成完完整整的的通通风风系系统和擅自修改设计等事故隐患，督促整改不到位。统和擅自修改设计等事故隐患，督促整改不到位。“一通三防”事故案例分析q【责任人处理责任人处理】移交司法机关处理人员移交司法

17、机关处理人员 1.1.满树欣，矿工资科科长，移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍满树欣，矿工资科科长，移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。处分。2.2.朱占林，矿铁法外包队队长，移交检察机关处理。朱占林，矿铁法外包队队长，移交检察机关处理。3.3.宋加木，矿长、党委委员，移交司法机关处理。宋加木，矿长、党委委员，移交司法机关处理。4.陆彦，矿安检科长，陆彦，矿安检科长，移交检察机关处理。移交检察机关处理。给予党纪、行政处分人员给予党纪、行政处分人员 1.1.王王玉玉龙龙，通通风风区区副副区区长长，柴柴祥祥，通通风风区区区区长长,杜杜海海新新，安安检检科科科科长长,孙孙昌昌

18、洲洲，机电科科长，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。机电科科长，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。2.2.魏九江，防治冲击地压办公室主任，建议给予行政降级处分。魏九江，防治冲击地压办公室主任，建议给予行政降级处分。3.3.张建华，安监处处长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。张建华，安监处处长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。4.4.安德明，安监处处长，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。安德明，安监处处长，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。5.5.王玉学，副矿长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。王玉学，副矿长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。6.6.张杰，张杰，“一通三防

19、一通三防”副矿长，王海清，生产副矿长，申云合，机电副矿长，副矿长，王海清，生产副矿长，申云合，机电副矿长，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。7.7.侯云翮侯云翮.曹荣春，总工程师，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。曹荣春，总工程师，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。8.8.王龙国，党委书记，建议给予撤销党内职务处分。王龙国，党委书记，建议给予撤销党内职务处分。“一通三防”事故案例分析q【责任人处理责任人处理】9.9.朱涛，集团公司通风处处长，建议给予行政降级处分。朱涛，集团公司通风处处长，建议给予行政降级处分。10.10.许平，生产技术部副主任，建议给

20、予行政记大过、党内警告处分。许平，生产技术部副主任，建议给予行政记大过、党内警告处分。11.11.白尔坤，集团公司安监局副局长白尔坤，集团公司安监局副局长,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。12.12.孙凯，集团公司安监局局长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。孙凯，集团公司安监局局长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。13.13.朱光宗，集团公司副总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。朱光宗，集团公司副总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。14.14.关群，集团公司副总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。关群，集团公司副总工程

21、师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。15.15.宋景春，集团公司总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。宋景春，集团公司总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。16.16.张德辉，集团公司机电副总经理张德辉，集团公司机电副总经理,建议给予行政降级、党内严重警告处分。建议给予行政降级、党内严重警告处分。17.17.梁金发，阜矿集团公司董事长、总经理，建议给予行政撤职、撤销党内职务梁金发，阜矿集团公司董事长、总经理，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，并建议按程序免去其董事长职务。处分，并建议按程序免去其董事长职务。18.18.王平，阜矿集团公司党委书记、副董事长，建议给予党内严重

22、警告处分。王平，阜矿集团公司党委书记、副董事长，建议给予党内严重警告处分。19.19.李景田，省煤炭工业局副局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。李景田，省煤炭工业局副局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。20.20.李凤威，省煤炭工业局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。李凤威，省煤炭工业局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。21.21.潘光弟，辽南分局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。潘光弟，辽南分局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。22.22.刘国强，副省长，建议给予行政记大过处分。刘国强，副省长，建议给予行政记大过处分。建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查

23、。建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查。省级干部省级干部1人，厅局级人，厅局级5人，矿处级人，矿处级18人，科级人，科级7人，一般干部人，一般干部2人。人。“一通三防”事故案例分析q【点评点评】孙孙家家湾湾海海州州立立井井“2.142.14”特特别别重重大大瓦瓦斯斯爆爆炸炸事事故故 ，是是一一起起重重大大责责任任事事故。故。1 1、坚持、坚持“先抽后采、监测监控、以风定产先抽后采、监测监控、以风定产”，杜绝超能力开采。，杜绝超能力开采。2 2、加加大大安安全全技技术术改改造造投投入入，抓抓紧紧做做好好安安全全隐隐患患治治理理和和安安全全技技术术改改造造工工作。作。3 3、加加强强煤煤矿矿

24、生生产产技技术术管管理理，落落实实管管理理责责任任制制。加加强强机机电电设设备备的的管管理理，坚决杜绝失爆设备入井使用。坚决杜绝失爆设备入井使用。4 4、督促煤矿加强现场劳动组织管理，落实各项管理制度。合理定岗定、督促煤矿加强现场劳动组织管理，落实各项管理制度。合理定岗定员，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。对下井作业人员和特殊工种员，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。对下井作业人员和特殊工种要进行强制性培训，做到持证上岗，未经安全培训的人员不准入井；特殊工要进行强制性培训，做到持证上岗，未经安全培训的人员不准入井；特殊工种没有上岗资格证不准入井；不佩戴自救器不准入井。制定并严格执行对

25、外种没有上岗资格证不准入井；不佩戴自救器不准入井。制定并严格执行对外包工队的管理制度。包工队的管理制度。“一通三防”事故案例分析2.3 2.3 瓦斯、煤尘爆炸事故案例瓦斯、煤尘爆炸事故案例1 1水城矿务局木冲沟煤矿水城矿务局木冲沟煤矿“9.279.27”瓦斯煤尘爆炸事瓦斯煤尘爆炸事故故 造成造成162人死亡，人死亡，37人伤，直人伤，直接经济损失接经济损失1227.22万元。万元。事故示意事故示意事故经过事故经过矿井概况矿井概况点点 评评事故原因事故原因责任人处理责任人处理2000年年9月月27日日20时时30分分“一通三防”事故案例分析q【矿井概况矿井概况】木木冲冲沟沟煤煤矿矿位位于于贵贵州

26、州省省六六盘盘水水市市境境内内，矿矿井井1974年年投投人人生生产产，设设计计年年生生产产能能力力90万万t，1999年实际产量年实际产量63.3万万t。矿井为平硐上下山开拓，抽出式通风。矿井为平硐上下山开拓，抽出式通风。矿矿井井为为高高瓦瓦斯斯矿矿井井，贵贵州州省省煤煤炭炭工工业业局局审审批批意意见见为为按按煤煤与与瓦瓦斯斯突突出出矿矿井井管管理理。矿矿井井相相对对瓦瓦斯斯涌涌出出量量为为16.63m3/t，绝绝对对瓦瓦斯斯涌涌出出量量为为29.93m3/min，自自然然发发火火期期为为79个月，煤尘有爆炸性。矿井需要风量为个月，煤尘有爆炸性。矿井需要风量为4510m3/min，实际风量为实

27、际风量为5078m3/mm。井井田田采采用用走走向向平平硐硐单单水水平平上上、下下山山开开拓拓，即即 l800水水平平，水水平平内内分分为为8个个采采区区。当当时开采的是第四采区下山部分。主要可采煤层为时开采的是第四采区下山部分。主要可采煤层为3号、号、7号和号和11号。号。四四采采区区为为三三条条集集中中下下山山开开拓拓，其其中中：皮皮带带下下山山和和通通风风行行人人下下山山进进风风，轨轨道道下下山山回回风风。在在采采区区的的西西冀冀共共布布置置两两个个回回采采工工作作面面(41112 综综采采工工作作面面、41114 高高档档工工作作面面)、一一个个综综采采准准备备工工作作面面和和六六个个

28、掘掘进进工工作作面面(41116轨轨道道巷巷、41116机机巷巷、41116开开切切服服、41Il8轨道巷、四采区通风行人下山及联络巷轨道巷、四采区通风行人下山及联络巷)。“一通三防”事故案例分析“一一通通三三防防”事事故故案案例例分分析析q【事故发生过程事故发生过程】事事故故当当班班井井下下共共出出勤勤244人人，主主要要是是 41112 综综采采面面和和 41114 高高档档面面的的生生产、产、41114综采准备工作面的安装和六个掘进工作面的掘进和维修。综采准备工作面的安装和六个掘进工作面的掘进和维修。9月月27日日20时时41116 轨轨道道巷巷开开始始排排放放瓦瓦斯斯，20时时33分分

29、井井下下汇汇报报 1740车车场场有有一一股股黑黑烟烟冲冲出出来来，烟烟雾雾很很大大。矿矿调调度度室室接接到到报报告告后后，立立即即通通知知井井下下作作业业人人员员撤撤出出，通通知知救救护护队队并并组组织织人人员员下下井井探探险险和和抢抢救救幸幸存存者者。同同时时向向矿矿领领导导、矿矿务务局局调调度度汇汇报报。21时时15分分大大湾湾矿矿救救护护队队到到达达木木冲冲沟沟煤煤矿矿下下井井抢抢险险。27日日23时时40分分，矿矿务务局局局局长长带带领领局局有有关关领领导导到到达达木木冲冲沟沟煤煤矿矿，立立即即成成立立了了抢抢险险指指挥挥中中心心。28日日凌凌晨晨水水城城矿矿务务局局救救护护大大队队

30、、老老鹰鹰山山矿矿救救护护队队和和六六枝枝矿矿务务局局矿矿山山救救护护队分别到达，投入抢险。队分别到达，投入抢险。“一通三防”事故案例分析q【事故发生原因事故发生原因】事事故故的的直直接接原原因因是是：41116轨轨道道巷巷掘掘进进工工作作面面因因停停电电造造成成瓦瓦斯斯积积聚聚，在在排排放放瓦瓦斯斯过过程程中中，41114机机巷巷的的四四台台局局部部通通风风机机同同时时运运行行，且且41116轨轨道道巷巷因因积积水水回回风风不不畅畅，造造成成41114机机巷巷局局部部通通风风机机以以里里部部分分巷巷道道内内风风流流不不稳稳定定和和产产生生循循环环风风，致致使使在在41114机机巷巷中中第第四

31、四联联络络巷巷附附近近巷巷道道内内的的瓦瓦斯斯浓浓度度达达到到爆爆炸炸界界限限，现现场场人人员员违违章章拆拆卸卸矿矿灯灯产产生生火火花，引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。花，引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。瓦斯积聚原因。瓦斯积聚原因。调调查查核核实实，9月月27日日l4时时45分分，41116轨轨道道巷巷停停电电，共共停停电电3l5min，15时时51分分，瓦瓦斯斯检检查查员员张张某某汇汇报报41116轨轨道道巷巷迎迎头头的的瓦瓦斯斯浓浓度度在在8以以上上，18时时18分分救救护护队队下下井井，20时开始排放瓦斯。停风期间时开始排放瓦斯。停风期间41116轨巷的瓦斯涌出量为轨巷的瓦斯涌出量为1089.9

32、m3。调调查查取取证证表表明明存存在在工工人人井井下下拆拆卸卸矿矿灯灯、更更换换灯灯泡泡、用用铁铁丝丝代代替替灯灯盒盒内内连连结结条条等等违章现象。违章现象。综合分析认为这起事故的引爆火源最大可能是现场人员违章拆卸矿灯所致。综合分析认为这起事故的引爆火源最大可能是现场人员违章拆卸矿灯所致。“一通三防”事故案例分析q【责任人处理责任人处理】1 矿通风工区技术员矿通风工区技术员王某，鉴于其已王某，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任在事故中死亡，不再追究责任。2 矿矿主主管管通通风风副副总总工工程程师师冯冯某某、矿矿主主管管机机电电管管理理工工作作副副矿矿长长徐徐某某、矿矿长长卢卢某某给给予予行政开

33、除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。3 机电工区区长机电工区区长徐某，徐某，给予行政降级处分给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分建议给予党内严重警告处分 4 通风工区党支部书记通风工区党支部书记董某，建议给予董某，建议给予严重警告处分严重警告处分。5 通通风风工工区区区区长长卢卢某某、矿矿调调度度室室副副主主任任喻喻某某、驻驻矿矿安安全全监监察察站站站站长长王王某某、给给予予行行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。6 矿总工程师矿总工程师王某，王某，给予行政撤

34、职处分给予行政撤职处分，建议给予党内严重警告处分建议给予党内严重警告处分。7 矿党委书记矿党委书记李某，李某，建议给予撤销党内职务处分建议给予撤销党内职务处分。8 局局通通风风处处处处长长邓邓某某、局局机机电电处处处处长长张张某某、局局安安监监局局局局长长龙龙某某、局局总总工工程程师师常常某某、主管生产副局长主管生产副局长张某，给予张某，给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。9 局党委书记局党委书记魏某，建议魏某，建议给予党内严重警告处分给予党内严重警告处分。10 局长局长赵某、给予赵某、给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分行政撤职处分，建

35、议给予撤销党内职务处分。11 省省煤煤炭炭局局副副局局长长、省省煤煤炭炭局局局局长长，给给予予行行政政降降级级处处分分，建建议议给给予予党党内内严严重重警警告处分告处分。12 贵州省主管安全生产工作的副省长贵州省主管安全生产工作的副省长刘某刘某向国务院写出深刻检查向国务院写出深刻检查。“一通三防”事故案例分析q【点评点评】是是一一起起令令人人震震惊惊的的重重大大责责任任事事故故。事事故故发发生生的的主主要要原原因因是是该该矿矿在在生生产产技技术及安全管理上存在着严重问题，主要是：术及安全管理上存在着严重问题，主要是：1 生产过于集中生产过于集中,布局不合理。在未经批准情况下布局不合理。在未经批

36、准情况下,擅自修改采区设计。擅自修改采区设计。2 生生产产集集中中、通通风风系系统统复复杂杂。即即在在四四采采区区一一翼翼布布置置2个个生生产产工工作作面面、1个个综综采采准准备备面面和和6个个掘掘进进工工作作面面，致致使使通通风风系系统统复复杂杂，造造成成了了通通风风设设施施增增多多和和管理不善、风流短路和漏风现象多有发生，风量严重不足，风流不稳定。管理不善、风流短路和漏风现象多有发生，风量严重不足，风流不稳定。3 机机电电与与局局部部通通风风管管理理混混乱乱，井井下下经经常常停停电电停停风风，造造成成瓦瓦斯斯积积聚聚和和排排放放瓦瓦斯斯习习以以为为常常。排排放放瓦瓦斯斯时时既既不不撤撤人人

37、，也也不不检检测测回回风风流流瓦瓦斯斯浓浓度度，这这次次事事故故直直接接原原因因就就是是由由于于排排放放瓦瓦斯斯风风流流不不畅畅，产产生生循循环环风风、而而造造成成瓦瓦斯斯超超限限，加加之之工人违章拆卸矿灯工人违章拆卸矿灯产生火花，引发了瓦斯及煤尘爆炸。产生火花，引发了瓦斯及煤尘爆炸。事事故故的的根根本本原原因因是是，局局矿矿各各级级领领导导未未树树立立安安全全第第一一思思想想，对对在在矿矿井井中中存存在的技术及管理问题不能及时解决，而造成的惨痛教训是非常深刻的。在的技术及管理问题不能及时解决，而造成的惨痛教训是非常深刻的。“一通三防”事故案例分析 顶板事故剖析顶板事故剖析南桥煤矿南桥煤矿“3

38、.22”3.22”顶板事故顶板事故19981998年年3 3月月2222日日1212时时4848分，南桥煤矿掘进三队在分，南桥煤矿掘进三队在1850918509回风顺槽距回风顺槽距1850918509工程巷工程巷2929米处发生一起顶板事故，米处发生一起顶板事故，伤亡一人。伤亡一人。一、事故经过：一、事故经过：19981998年年3 3月月2222日八点班，掘进三队队长贾某日八点班，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾。贾某安排早班班长李某某组织本

39、班人员，对压力大的某安排早班班长李某某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。注意安全，维修好后再生产。李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面1313米处，发米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑向外跑”，人员快速撤，人员快速

40、撤退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。1212时时4646分将李某某扒出，经抢救无效死亡。分将李某某扒出，经抢救无效死亡。二、事故原因分析：二、事故原因分析：1 1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。2 2、重要原因：（、重要原因：（1 1）生产管理和现场管理不严、不）生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，细，致使工程质量低劣，巷道部分

41、支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。（2 2）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。3 3、间接原因：、间接原因：（1 1）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。（2 2）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。三、事故点评：三、事故点评：这起事故发生在新掘巷道的加棚维

42、修期间，可以说明，这起事故发生在新掘巷道的加棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门

43、和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。埋压致死。再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发再者，这也是一起典型的因工程质量

44、低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，场施工人员的责

45、任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。杜绝事故的发生。南桥煤矿南桥煤矿“5.4”5.4”顶板事故顶板事故19981998年年5 5月月4 4日早班，采煤二队在日早班，采煤二队在1451014510工作面机头施工缺口，工作面机头施工缺口，发生冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。发生冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。一、事故经过：一、事故经过：19981998年年5 5月月4 4日，采煤二队早班班长王某带领李某某、日，采煤二队早班班长王某带领李某某、冼某某施工冼某某施工1451014510工作面机头缺口。他们三人进入工作面机工作面机头缺口。他们三人进入工作面机头缺口做好准备工作，布置炮眼

46、完毕。这时工作面其他人员头缺口做好准备工作，布置炮眼完毕。这时工作面其他人员已经收工升井，按已经收工升井，按作业规程作业规程应该边放炮边维护顶板，但应该边放炮边维护顶板，但他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一块长块长2 2米、宽米、宽1 1米、厚米、厚5050300300毫米的石块突然冒落，将正在毫米的石块突然冒落，将正在攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某

47、某死亡。某死亡。二、事故原因分析：二、事故原因分析：1 1、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。2 2、重要原因：、重要原因：（1 1）大面积（）大面积（4.72.004.72.00米）空顶，班长王某违米）空顶，班长王某违章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。（2 2）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使现场失去监督管理。现场失去监督管理。3 3、间接原因：、间接原因：（1 1）作业规程作业规程及安全技术措施贯彻不力，安全及安全技术措施贯彻不力，安全教育抓的不够，职工教育抓的不够，

48、职工“安全第一安全第一”思想树立不牢。思想树立不牢。（2 2）现场管理松懈，管理人员责任心不强。）现场管理松懈，管理人员责任心不强。三、事故点评：三、事故点评：这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。

49、同时，条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。同时，煤矿安全规程煤矿安全规程第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。而李某和冼某在接受违章指挥时，对自己应有的权利不明确，而李某和冼某在接受违章指挥时，对自己应有的权利不明确，没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓的不严、不细、不全面。的不严、不细、不全面。这起事故发生在其他人员已经收工升井以后，即交接班这起事故发生在其他人

50、员已经收工升井以后，即交接班这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班安全管理制度。接班安全管理制度。盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安全监督检查不力。在盯面范围内有人员作业时，安全监督检查不力。在盯面范围内有人员作业时，安监员必须盯面在现场，对出现的任何隐患有督促整监员