(1)股骨颈、转子间骨折.ppt

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1、第三章下 肢 骨 折中医正骨学中医正骨学 骨伤教研室1髌骨髌骨胫骨胫骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨下下肢肢骨骨的的构构成成2下肢功能下肢功能：负重，行走负重，行走条件：条件：良好稳定性良好稳定性双下肢等长双下肢等长下肢骨折治疗问题下肢骨折治疗问题：成角畸形（影响承重）成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行）肢体短缩（跛行）要求良好的对位对线要求良好的对位对线3 1.股骨颈骨折股骨颈骨折4教学目的教学目的掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。熟悉：股骨颈解剖特点了解：股骨颈骨折的药物治疗5部位：股骨颈位于股骨头与粗隆间线之间，松质骨与密质骨交界发病率：占全

2、身骨折6%-10%发病人群：多见60岁以上老人，女略多于男 近年发病率有所上升第一节第一节 股骨颈骨折股骨颈骨折解剖特点6颈干角颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140 前倾角前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：12157股骨头血供的三个途径股骨头血供的三个途径关节囊小动脉 （营养颈、大部分头）股骨干滋养动脉 （从基底部）圆韧带动脉（营养头下小部分）8【股骨头的血供】(一)圆韧带动脉 发自闭孔动脉的髓臼枝，只供应股骨头凹窝附近的小区域血运，大部分不深入股骨头。(二）股骨于滋养动脉 股骨干滋养动脉在股骨干髓腔内行走，对股骨头的血液供应很少。(三支持带动脉(关节类

3、枝)由旋股内侧动脉和旋股外侧动脉组成的动脉环，是股骨头颈的主要血液供应来源。9 旋股内侧动脉来自股深动脉或股动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即下骺端动脉、后颈升动脉及上干骺端动脉，上干骺端动脉供应股骨头和股骨颈的大部分血运。10旋股外侧动脉发自股深动脉或股动脉，在髂腰肌前面，发出前颈升动脉至股骨颈。由此可见，旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血坏死的主要因素 11【损伤机制】凡是剪切力能够集中到股骨颈部并超过其所能承受的强度时，均可引起股骨颈骨折。以外旋伤力引起最为常见。老人骨质疏松、骨小梁脆弱，平地滑倒或绊倒即可引起骨折，因暴力大小程度的不同而产生不同的移位。青壮

4、年的股骨颈骨折，往往是高能量损伤所引起。如车祸或高处坠落等，骨折移位明显，血运损伤重。12【类型】(一)按骨折部位分型 1、头下型 骨折线位于股骨头与股骨颈交界处、股骨头完全游离，股骨头的血液循环大部分中断，骨折愈合困难，易发生股骨头坏死 13 2.头颈型 骨折线的一部分在股骨头下，另一部分经过股骨颈，最常见的是骨折面的外上部通过股骨头下.而内下方带有部分股骨颈。有时如鸟嘴状，这类骨折由于剪力大，骨折不稳定。远折端易向上移位 14 3。颈中型 骨折线通过股骨颈中段，供应股骨头的动脉经关节面的滑膜进入股骨头，供应股骨头的血液循环存在，因此骨折有可能愈合。154、基底型 骨折线位于股骨颈与大转子之

5、间，由于骨折两断的血液循环良好，骨折容易愈合 16病因病机病因病机按发生部位分：头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好17(二)按骨折线的方向分型1;股骨颈外展型骨折 两骨折端之间呈外展关系，骨折远端 的外端上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位。颈干角加大，骨折线的Pauwel角小于30，或Linton角小于30。骨折断端剪力小，骨折比较稳定，同时由于髋周围肌肉张力和收缩力能使骨折断端维持一定的压力，有利于骨折愈合 182.股骨颈内收型 骨折两骨折端完全移位，股骨头处于外展位，远折端向上移位。骨折线的 Pauwel角大于50或骨折线的Lin

6、ton角大于50，骨折断端剪力大，骨折不稳定，远折端因肌肉牵引而上移，又因下肢重量而外旋，关节囊血运破坏较大，骨折愈合率低且易出现股骨头坏死19 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低20(三)按骨折移位程度分型Ganden对股骨颈骨折的发展分成4个阶段，并认为股骨颈骨折线的方向始终是恒定不变。1。I型股骨颈下方骨皮质未完全断裂，骨小梁弯曲成角，一般认为属外展型骨折。21 2.型股骨颈骨折是完全性的，下方的骨皮质完全断裂，骨小梁中断但并不成角，骨折有良好的对位.治疗合理骨折能顺利愈合22 3.型 股骨颈骨折是完全性的，股骨头在髋臼

7、内外展并向内旋转移位。颈干角变小，远折端轻度向上移位。骨小梁断裂并向前成角 23 4、型股骨颈骨折完全移位，远折端向后上移位，而股骨头基本处于中立位，由于关节囊和滑膜损伤严重，故预后差 24【临床表现与诊断】老人跌倒后不能负重并伴有髋部疼痛则很可能为股骨颈骨折。有时髋部疼痛轻，而可能表现为膝部疼痛(闭孔神经受到刺激后反射之故)，应引起注意。腹股沟中部有压痛，大粗隆叩击痛明显。内收型者可能出现患肢短缩及外旋畸形(图)，外展型者畸形多不明显。有的患者伤后尚能负重行走。故应特别注意。拍摄骨盆前后位X线片可清晰显示出骨折线及骨折移位情况，而拍患髋侧位X线片则可观察股骨头与颈的角度。2526诊诊 断断髋

8、部疼痛髋部疼痛髋关节功能丧失髋关节功能丧失畸形畸形X线照片线照片27【治疗】(一)股骨颈裂纹骨折及外展而无明显移位的嵌插骨折，断端稳定，无需复位，可采用持续皮牵引治疗，时间6一8周，也可采用长外展夹板(上至肋弓缘，下平足底)，用绷带将患肢固定在外展20-30位(图)，286一8周后摄片证实骨折线模糊不清后解除固定，床上屈髋，作股四头肌舒缩运动，夜间休息时，穿钉有横木板的鞋子(丁字鞋)，保持下肢处于中立位，3个月后可考虑扶腋杖下地行走.6个月后，骨折达到骨性愈合可脱离腋杖行走。29(二)内收型骨折或有移位的股骨颈骨折，对所有错位的股骨颈骨折，治疗原则是手法复位内固定，只有坚强的内固定，才是防止骨

9、折移位.使骨折顺利愈合的唯一有效的方法。30【整复方法】(1)患者仰卧在手术台上，上助手把住两侧腋部，中助手固定骨盆。下助手固定健侧下肢，术者握住躁部，顺势牵引，牵引至两下肢等长(图A)然后逐渐外展患肢约30，并同时内旋约20，透视下证实复位满意后，沿股骨颈纵轴方向叩击大粗隆数次，使骨折断端嵌插，此法可使大多数骨折获得满意复位(图B）3132辩证治疗辩证治疗（2）屈髋屈膝法：患者仰卧，助手固定骨盆，术者握其腘窝，并使膝、髋均屈曲90，向上牵引，纠正缩短畸形。然后伸髋内旋外展以纠正成角畸形，并使折面紧密接触。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位（一）手法整复对股骨头极度前屈，向前成

10、角明显者，可采用屈膝屈膝整复法。33注意:牵引时应始终保持骨盆在两侧对称的位置上，防止因牵引内旋患肢时可能产生的骨盆倾斜和向对侧旋转，另外应注意避免过度牵引342，内固定方法(1多针内固定股骨 颈骨折均可选用经皮穿针多针内固定术。尤其适用干病人年龄大、体弱差，不能耐受全身麻醉和髓部人工假体置换手术者.儿童错位的股骨颈骨折，应首选经皮穿针多针内固定治疗，避免切开复位及使用三刃钉或加压螺纹钉等粗大的内固定物，这些内固定打入困难，而且极易损伤股骨头骨浙造成股骨头血运障碍。35(2)三刃钉内固定 适合于全部青年患者及65岁以下的老年患者。三刃钉中空，使其可沿导针滑动，三个刃用来固定骨折断端，并能阻止沿

11、股骨颈纵轴旋转，应用得当效果是满意的。36三刃钉内固定存在问题股骨上段骨质劈裂(入口过小或打入时力量过猛减（1)。复位不良，骨折断端分离(2三刃钉打入方向不对或过长(正常成年人长度一般选用9llcm之间)，穿破股骨头关节软骨面(3)。37三刃钉尾部保留过长或延迟连接引起钉尾退出，出现局部疼痛。（5）骨折断端吸收，负重后钉头芽破股骨头关节面。三刃钉松动脱比，致骨折断端错位，而不连接。因打入粗大三刃钉时撞击挤压致钉头部骨质呈扇形缺血坏死。38(3)加压螺纹钉内固定 适用于全部青年及65岁以下的老年患者股骨颈骨折和陈旧性骨不愈合者。它能使骨折断端维持压缩力，但不能防止骨折断端的旋转。拧入时螺纹必须越

12、过断端，否则不能产生加压作用，常需加压1枚斯氏针控制旋转，可采用二枚螺纹钉固定 39(4）R icharcds压缩螺丝钉内固定 适应症同加压螺纹钉。它是由一块带套筒侧方接骨板及一个较大的滑动性股骨头螺丝钉组戊，当骨折面有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端紧密接触，并能防止钉头穿破股骨头的危险。但手术创伤大、时间长。40 3.术后处理术后病人穿中立位鞋，保持患肢外展轻度内旋位，禁止任何的能使患肢外旋动作。若断端后侧有碎骨片，复位固定后稳定性稍差，应给适当的外固定。每月复查一次，3个月后骨折临床愈合，完全骨性愈合需5一6个月。41(三)青壮年的股骨头颈粉碎性骨折、65岁以上病人的股骨头下型

13、、头颈型、颈中型骨折有明显移位或旋转者，若全身情况许可，可行人工股骨头置换术.3周后即可下地负重力活动。42 皮肤牵引 骨牵引穿丁字鞋（二）固定方法43（三）功能锻炼 应积极进行患肢股四头肌的舒缩活动，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。解除固定和牵引后，逐渐加强患肢髋、膝关节的屈伸活动，并可扶双拐不负重下床活动（四）药物治疗 早期宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加田三七等。若有大便秘结、脘腹胀满等症，可酌加枳实、大黄等通腑泄热。中期宜舒筋活络，补养气血，方用舒筋活血汤。后期宜补益肝肾，强壮筋骨，方用壮筋养血汤。44手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针

14、带血管植骨人工髋关节（五）其他疗法45注意事项注意事项1、股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高2、并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病、骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）46(一)对高度怀疑有股骨颈骨折的病人，而X线片无骨折征象，应按骨折处理，2周后摄片复查往往可见清晰的骨折线。(二)陈旧性股骨颈骨折不愈合的病人，可作转子间截骨术或转子下嵌插截骨术，以改变负重力线使骨折线变为水平，将原来的剪力转变为压力，以促进骨折愈合。65岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，人工股骨头置换为理想方案。47(三)股骨头缺血坏死是最常见的并发症，其主要原因是骨折破坏了股骨头

15、的血液供应，事实上，损伤的当时就决定了股骨头是否会发生坏死。(四)骨折不连接与股骨头缺血坏死之间没有必然的联系，骨折不连接时，股骨头常常是存活的，而缺血性坏死则极多发生于股骨颈骨折愈合后。(五)骨折愈合后的l年内，患肢避免作剧烈活动，股骨头缺血坏死一般在3年内发生，随诊5年后若无缺血坏死，则一般不再发生。482、股骨转子间骨折、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）（股骨粗隆间骨折）49教学目的教学目的了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗熟悉：股骨粗隆间骨折的分型掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。50股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折51【损伤机制】多见于老年人。

16、因骨质疏松，肢体活动不灵，当下肢突然扭转跌倒，大粗隆直接触地而发生骨折。由于粗隆部受到内翻和向前成角的复合应力。易引起髋内翻畸形，小粗隆为嵌压的支点而形成小粗隆蝶形骨折。52【类型】股骨粗隆间骨折可根据骨折的部位.骨折线的形状及走向骨折块的多少有多种分型法，综合各分类特点，基本上可分为4大类。即 顺转子、反转子、转子下及波及股骨干的粗隆间骨折53(一)顺粗隆间骨折 l 1型 骨折线沿粗隆间线延伸从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折 2 2型 骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折 54 3，3型 骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨折，内侧骨皮质重叠移

17、位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定 4.IV型 骨折线从大粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定 55（二)逆粗隆间骨折 骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可为蝶形游离骨片，由于有内收肌的牵拉股骨干有向内移位的倾向 56(三)粗隆下骨折 骨折线通过大小粗隆的下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎 57(四)波及股骨干的粗隆间骨折 骨折包括粗隆间和股骨近端两部分。是由内翻应力和扭转暴力所引起，青壮年多见。骨折线为螺旋形或大斜形，骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆，有时骨折线延伸至股骨干中段，断端重迭移位重58【临床表现与诊断】

18、伤后患髓部疼痛剧烈，局部肿胀。大粗隆外下方可见大面积皮下癖血斑。压痛点位于大粗隆外侧，且伴有传导扣击痛。若有移位者可见患肢短缩及外旋畸形。髋部X线片可显示出骨折的类型。59股骨转子间骨折骨折X线片60【治疗】一)股骨粗隆间裂纹骨折，无需复位，用长下肢外展夹板固定患肢干外展30位，5 6周后去外固定，8周后可负重行走。61(二)牵引治疗 所有移位的股骨粗隆间骨折都可以采用牵引的方法治疗，在牵引治疗前，给手法复位。1.整复方法 患者仰卧位，上助手把住腋窝向上牵引，下助手握住患侧踝部向下牵引，中助手固定骨盆，对抗牵引过程中，下助手逐渐外展内旋，纠正外旋畸形，术者用一布带绕过大腿向外牵拉远折端，另一手

19、向内下方推按股骨大粗隆上端，使骨折复位 6263 2.皮肤牵引法 对骨折原始移位不大且体质瘦弱青，经手法复位后可采用外展位下肢皮牵引，牵引重量68kg。患肢两侧放置沙袋以防外旋畸形。64 3.持续骨骼牵引法 对骨折原始移位咀显，或者断端内后侧缺损不稳定.或是患者体质肥胖。经手法复位后应给股骨髁上或胫骨结节骨牵引。将患肢置于布郎天架上，使髓关节屈曲45“，外展30位，以放松骼腰肌对小粗隆骨片、臀中小肌对近折端的牵拉。65，牵引重量为体重l/7左右。骨折断端稳定后，牵引重量略减，维持牵引的时间一般应超过812周。对原始错位严重者应延长牵引时间，骨折愈合坚固后去掉牵引 66(三)手术复位 青壮年的粗

20、隆间骨折，手法复位后断端仍有较大的间隙存在，多见于波及股骨于近端的螺旋形或大斜形骨折，常因对位不良和愈合迟缓使保守治疗充满了困难，对此可选用切开复位加压钢板(塑形)、鹅颈钉板、Richards压缩螺丝钉内固定治疗。良好的对位，骨折愈合更快。67股骨转子间骨折手术治疗手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染68【注意事项】(一)绝大多数股骨粗隆间骨折都能愈合，老年患者治疗的关键是预防危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮等。(二)对国内资料统计分析表明即使长时间卧床牵引治疗，病人的死亡率仍然极低(不超过l%)，牵引治疗应该是首选方案。任何强调手术洽疗优越性而

21、滥施手术的观点都是不正确的。（三)髓内翻畸形是常见的并发症。对骨折的不稳定性估计不足、牵引时间过短以及过早地负重是并发本症的常见的原因。69(四)采用钉板内因定时，必须恢复股骨近端内后侧骨皮质的连续性，钉板的角度一般为13O一150，这样才能使钉承受的内翻应力减小到最低限度，才能避免因钉松动或钢板断裂致使内固定失效等并发症出现。(五)若手术后发现有髓内翻发生，应在断端末形成大量骨痂以前。让病人卧床，用持续骨牵引来矫正。直到骨愈合。70【经验体会】有移位的粗隆间骨折应给予手法整复，整复的目的主要在于恢复肢休长度，纠正髋内翻畸形.对于粉碎型骨折，不要因强求完美复位而长时间反复整复，这样将会导致骨折部复位后不稳或适得其反，使骨折位置发生复杂变化。固定、牵引时间应随时俭查，肢体体位应始终深持外展位。注愈观察有无肺部感染，心力衰竭、血管栓塞，肾孟肾炎或褥疮等合并症的发生。71 骨伤教研室72