医学专题妊娠肝内胆汁淤积症病例讨论.pptx

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1、2021/7/19 星期一1 病历n n 贾贾贾贾XXXXXXXX，女，女，女，女，29292929岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，主因宫内孕主因宫内孕主因宫内孕主因宫内孕34343434周第一胎，恶心呕吐周第一胎，恶心呕吐周第一胎，恶心呕吐周第一胎，恶心呕吐1 1 1 1周，全身黄染周，全身黄染周，全身黄染周，全身黄染4 4 4 4天于天于天于天于2009-06-24 102009-06-24 102009-06-24 102009-06-24 10：30303030入院。

2、既往月经规则，末次月经：入院。既往月经规则，末次月经：入院。既往月经规则，末次月经：入院。既往月经规则，末次月经：2008-10-282008-10-282008-10-282008-10-28，预产期：，预产期：，预产期：，预产期：2009-8-42009-8-42009-8-42009-8-4。于停经。于停经。于停经。于停经40404040天时出现恶心，天时出现恶心，天时出现恶心，天时出现恶心，择食等病状，不重，持续约择食等病状，不重，持续约择食等病状，不重，持续约择食等病状，不重，持续约1 1 1 1个月余自行消失。孕个月余自行消失。孕个月余自行消失。孕个月余自行消失。孕5 5 5 5个

3、月时个月时个月时个月时自觉胎动，胎动正常。于自觉胎动，胎动正常。于自觉胎动，胎动正常。于自觉胎动，胎动正常。于1 1 1 1周前出现恶心、呕吐，吐出物周前出现恶心、呕吐，吐出物周前出现恶心、呕吐，吐出物周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状。为胃内容物，非喷射状。为胃内容物，非喷射状。为胃内容物，非喷射状。4 4 4 4天前出现全身黄染，程度逐渐天前出现全身黄染，程度逐渐天前出现全身黄染，程度逐渐天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染加重，巩膜黄染加重，巩膜黄染加重，巩膜黄染1 1 1 1天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药物接触天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药物接触天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药

4、物接触天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡眠尚好。大小便正常，睡眠尚好。大小便正常，睡眠尚好。大小便正常，睡眠尚好。n n查体：血压查体：血压查体：血压查体：血压135/80mmHg135/80mmHg135/80mmHg135/80mmHg，心肺正常，肝脾未触及。其余均，心肺正常，肝脾未触及。其余均，心肺正常，肝脾未触及。其余均，心肺正常，肝脾未触及。其余均无异常。产科情况：

5、腹部膨隆，如孕无异常。产科情况：腹部膨隆，如孕无异常。产科情况：腹部膨隆，如孕无异常。产科情况：腹部膨隆，如孕7 7 7 7个月大小。宫高个月大小。宫高个月大小。宫高个月大小。宫高28cm28cm28cm28cm，腹围，腹围，腹围，腹围85cm85cm85cm85cm，胎心，胎心，胎心，胎心115115115115次次次次/分。分。分。分。ROAROAROAROA，先露头，浮。肛，先露头，浮。肛，先露头，浮。肛，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上查：宫口未开，先露头，棘上查：宫口未开，先露头，棘上查：宫口未开，先露头，棘上4cm4cm4cm4cm。骨盆外测量正常。骨盆外测量正常。骨盆外测

6、量正常。骨盆外测量正常。2021/7/19 星期一2辅助检查辅助检查彩超彩超：肝胆胰脾肾未见异常：肝胆胰脾肾未见异常：肝胆胰脾肾未见异常：肝胆胰脾肾未见异常 宫内孕宫内孕宫内孕宫内孕 单活胎单活胎单活胎单活胎 7+7+7+7+月月月月 ROA ROA ROA ROA 胎儿窘迫（胎心胎儿窘迫（胎心胎儿窘迫（胎心胎儿窘迫（胎心115128115128115128115128次次次次/分分分分 ）。）。）。）。肝功肝功：TB160.3umol/L TB160.3umol/L TB160.3umol/L TB160.3umol/L，DB104.7umol/L ALT112.0u/LDB104.7umo

7、l/L ALT112.0u/LDB104.7umol/L ALT112.0u/LDB104.7umol/L ALT112.0u/L，AST69u/LAST69u/LAST69u/LAST69u/L血常规血常规：WBC33.30109/LWBC33.30109/LWBC33.30109/LWBC33.30109/L，RBC4.141012/LRBC4.141012/LRBC4.141012/LRBC4.141012/L，HGB135.80g/L HGB135.80g/L HGB135.80g/L HGB135.80g/L，PLT144.00109/L PLT144.00109/L PLT144.

8、00109/L PLT144.00109/L；肝肾功能肝肾功能：ALT86U/LALT86U/LALT86U/LALT86U/L，AST59 U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,AST59 U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,AST59 U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,AST59 U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L IBIL65.3mmol/L,TBA133.4

9、ummol/L,TG2.42mmol/L IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L 生化生化：Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,C

10、L94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,GLU6.16mmol/GLU6.16mmol/GLU6.16mmol/GLU6.16mmol/，CREA179umol/L CREA179umol/L CREA179umol/L CREA179umol/L，OSM 246 mosm/KOSM 246 mosm/KOSM 246 mosm/KOSM 246 mosm/K，UA 501 UA 501 UA 501 UA 501 umol/L umol/L umol/L umol/L Ca 2.08 mmol/L Ca 2.08 mmol/L Ca 2.08 mmol/L Ca 2.08 mmo

11、l/L，Mg4.02 mmol/LMg4.02 mmol/LMg4.02 mmol/LMg4.02 mmol/L；凝血分析凝血分析：PT 19.3PT 19.3PT 19.3PT 19.3秒，秒，秒，秒，PTA47.2%PTA47.2%PTA47.2%PTA47.2%，INR 1.50INR 1.50INR 1.50INR 1.50，APTT50.3APTT50.3APTT50.3APTT50.3秒，秒，秒，秒，APTT-R1.62 APTT-R1.62 APTT-R1.62 APTT-R1.62，D-DIMER 5.0mg/L D-DIMER 5.0mg/L D-DIMER 5.0mg/L

12、D-DIMER 5.0mg/L，TT 27.2 TT 27.2 TT 27.2 TT 27.2秒秒秒秒 ，TT-R1.81TT-R1.81TT-R1.81TT-R1.81，FIB 0.53g/LFIB 0.53g/LFIB 0.53g/LFIB 0.53g/L，血浆凝血酶血浆凝血酶血浆凝血酶血浆凝血酶活性测定活性测定活性测定活性测定40.00%40.00%40.00%40.00%2021/7/19 星期一3鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断特点特点特点特点处理处理处理处理检查检查检查检查请分析请分析此病例的此病例的诊断诊断诊断诊断2021/7/19 星期一4病例特点（1 1）女，）女，）女，）女

13、，2929岁岁岁岁（2 2）宫内孕）宫内孕）宫内孕）宫内孕3434周第一胎，周第一胎，周第一胎，周第一胎，恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐1 1周，全身黄染周，全身黄染周，全身黄染周，全身黄染4 4天天天天（3 3）既往月经规则，末次月经：）既往月经规则，末次月经：）既往月经规则，末次月经：）既往月经规则，末次月经：2008-10-282008-10-28，预产，预产，预产，预产 期：期：期：期：2009-8-42009-8-4。（4 4）于停经）于停经）于停经）于停经4040天时出现天时出现天时出现天时出现早孕反应早孕反应早孕反应早孕反应，不重，持续，不重，持续，不重，持续，不重，持续 约约

14、约约1 1个月余自行消失。个月余自行消失。个月余自行消失。个月余自行消失。（5 5）孕）孕）孕）孕5 5个月时自觉胎动，胎动正常。个月时自觉胎动，胎动正常。个月时自觉胎动，胎动正常。个月时自觉胎动，胎动正常。（6 6）于）于）于）于1 1周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非 喷射状。喷射状。喷射状。喷射状。4 4天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染黄染黄染黄染1

15、 1天伴全身瘙痒。天伴全身瘙痒。天伴全身瘙痒。天伴全身瘙痒。（7 7）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。2021/7/19 星期一5病例特点（8 8 8 8）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡眠尚好。睡眠尚好。睡眠尚好。睡眠尚好。（9 9 9 9）查体未见异常）查体未见异常）查体未见异常）查体未见异常（1010101

16、0）产科情况：腹部膨隆，如孕）产科情况：腹部膨隆，如孕）产科情况：腹部膨隆，如孕）产科情况：腹部膨隆，如孕7 7 7 7个月大小。宫高个月大小。宫高个月大小。宫高个月大小。宫高 28cm 28cm 28cm 28cm，腹围，腹围，腹围，腹围85cm85cm85cm85cm，胎心胎心胎心胎心115115115115次次次次/分分分分。ROAROAROAROA，先露头，先露头，先露头，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上4cm4cm4cm4cm。骨盆外。骨盆外。骨盆外。骨盆外 测量正常。测量正常。测

17、量正常。测量正常。（11111111）辅助检查：宫内孕，单活胎，）辅助检查：宫内孕，单活胎，）辅助检查：宫内孕，单活胎，）辅助检查：宫内孕，单活胎，7+7+7+7+月，月，月，月，ROAROAROAROA，胎儿窘，胎儿窘，胎儿窘，胎儿窘 迫迫迫迫（12121212）TBTBTBTB、DB DB DB DB、ALTALTALTALT、ASTASTASTAST升高提示肝功能异常升高提示肝功能异常升高提示肝功能异常升高提示肝功能异常 （13131313）血常规：提示）血常规：提示）血常规：提示）血常规：提示白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高（14141414）生化全项反应：）生化全项反应：）生

18、化全项反应：）生化全项反应：血血血血肌酐、尿酸升高肌酐、尿酸升高肌酐、尿酸升高肌酐、尿酸升高，提示肾功能受提示肾功能受提示肾功能受提示肾功能受损。损。损。损。血血血血钠、钠、钠、钠、钾、氯、钙、钾、氯、钙、钾、氯、钙、钾、氯、钙、渗透压渗透压渗透压渗透压轻度轻度轻度轻度降低降低降低降低，血糖升高，血糖升高，血糖升高，血糖升高。（15151515）凝血分析：提示）凝血分析：提示）凝血分析：提示）凝血分析：提示凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍2021/7/19 星期一6根据病理特点考虑如下疾病根据病理特点考虑如下疾病1.1.1.1.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊

19、娠期急性脂肪肝2.2.2.2.妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症3.3.3.3.妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎4.4.4.4.妊高征肝损和妊高征肝损和妊高征肝损和妊高征肝损和HELLPHELLPHELLPHELLP综合征综合征综合征综合征5.5.5.5.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害6.6.6.6.药物性肝损害药物性肝损害药物性肝损害药物性肝损害7.7.7.7.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症妊娠合并急性胆囊炎和胆石症妊娠合并急性胆囊炎和胆石症妊娠

20、合并急性胆囊炎和胆石症8.8.8.8.Dubin-JohnsonDubin-JohnsonDubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征综合征综合征9.9.9.9.妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病10.10.10.10.胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫2021/7/19 星期一7初步诊断初步诊断1.1.妊娠期急性脂肪肝合并重度妊娠期急性脂肪肝合并重度ICPICP2.2.胎儿窘迫胎儿窘迫3.3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病？4 4.宫内孕宫内孕3434周周 第一胎第一胎 ROA ROA2021/7/19 星期一8妊娠期妊娠期急性脂肪急性脂肪肝？肝？2021/7/19 星期一9妊

21、娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 AFAFLPLP诊断需根据病史、临床特点及实验室检查结果，诊断需根据病史、临床特点及实验室检查结果，并结合影像学检查来明确诊断。肝脏穿刺活检是其诊并结合影像学检查来明确诊断。肝脏穿刺活检是其诊断的金标准。断的金标准。临床特点临床特点：绝大多数患者起病迅猛，起病时孕妇有持绝大多数患者起病迅猛，起病时孕妇有持续的恶心、呕吐续的恶心、呕吐(70(70)黄疸：在消化道症状出现黄疸：在消化道症状出现l l一一2 2周后表现出来，并进行性加重周后表现出来，并进行性加重凝血功能障碍凝血功能障碍肝肝功能障碍、肾功能衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷等功能障碍、肾功能衰竭、低血糖、肝性

22、脑病、昏迷等实验室检查实验室检查AFLPAFLP患者只是肝细胞一过性代谢紊乱，并患者只是肝细胞一过性代谢紊乱，并不是肝细胞坏死。因此不是肝细胞坏死。因此AFLPAFLP患者实验室检查多表现患者实验室检查多表现为肝脏合成、分泌、代谢功能降低。为肝脏合成、分泌、代谢功能降低。2021/7/19 星期一10血常规：白细胞升高血常规：白细胞升高(WBC15(WBC1501090109L)L)、血小板减少，、血小板减少，可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。凝血功能异常：凝血酶原凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋

23、白原减少。肝肝功能情况：血清转氨酶功能情况：血清转氨酶(ALT(ALT或或AST)AST)呈轻至中度升高，呈轻至中度升高，多多500U500UL L，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低等。素升高为主，血清白蛋白降低等。AFLPAFLP病情发展很快，病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后不良。不良。肾功能情况：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖肾功能情况：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖降低，尤其是尿酸的增高程度与肾功能损害程度不成比降低，尤其是尿酸的增高程度与

24、肾功能损害程度不成比例，有时高尿酸血症可在例，有时高尿酸血症可在AFLPAFLP临床发作前即存在。临床发作前即存在。尿常规分析：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。但尿胆红素尿常规分析：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。但尿胆红素阳性时不能排除诊断。阳性时不能排除诊断。2021/7/19 星期一11分析分析支持诊断支持诊断：一般情况一般情况：宫内孕宫内孕宫内孕宫内孕3434周、第一胎（孕后期，初产妇）周、第一胎（孕后期，初产妇）周、第一胎（孕后期，初产妇）周、第一胎（孕后期，初产妇）临床特点临床特点：1.1.起病急，初发消化道症状，恶心呕吐起病急，初发消化道症状，恶心呕吐起病急，初发消化道症状，恶心呕吐起病急，

25、初发消化道症状，恶心呕吐 2.2.消化道症状出现三天后出现黄疸消化道症状出现三天后出现黄疸消化道症状出现三天后出现黄疸消化道症状出现三天后出现黄疸,并进行性加重。并进行性加重。并进行性加重。并进行性加重。实验室检查实验室检查：WBCWBC升高达升高达升高达升高达33.30109/L33.30109/L，凝血分析，凝血分析，凝血分析，凝血分析提示凝血功能严重受损，肝肾功能检查提示肝肾功提示凝血功能严重受损，肝肾功能检查提示肝肾功提示凝血功能严重受损，肝肾功能检查提示肝肾功提示凝血功能严重受损，肝肾功能检查提示肝肾功能受损，转氨酶轻度升高，血清总胆红素中度升高，能受损，转氨酶轻度升高，血清总胆红素

26、中度升高，能受损，转氨酶轻度升高，血清总胆红素中度升高，能受损，转氨酶轻度升高，血清总胆红素中度升高，以直接胆红素为主。以直接胆红素为主。以直接胆红素为主。以直接胆红素为主。2021/7/19 星期一12分析分析实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：1.1.血常规：血常规：血常规：血常规：WBC33.30109/L WBC33.30109/L（15109/L 15109/L）-白细胞升白细胞升白细胞升白细胞升高高高高2.2.凝血分析：凝血分析：凝血分析：凝血分析：PT 19.3PT 19.3秒秒秒秒（9-12.59-12.5）PTA47.2%PTA47.2%（80-160%80-160%）

27、INR 1.50 INR 1.50（0.8-1.40.8-1.4）APTT50.3APTT50.3秒秒秒秒（28-4228-42），），），），APTT-R1.62 APTT-R1.62（0.7-1.30.7-1.3），），），），D-DIMER 5.0mg/LD-DIMER 5.0mg/L（0.30.3）TT 27.2 TT 27.2秒秒秒秒 （12-1712-17）TT-R1.81TT-R1.81（0.85-1.150.85-1.15）FIB 0.53g/LFIB 0.53g/L（2-42-4）血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性测定活性测定活性测定活性测定40.00%40

28、.00%（75-125%75-125%）-提示凝血功能提示凝血功能提示凝血功能提示凝血功能异常异常异常异常3.3.肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能:ALT86U/L:ALT86U/L（5-405-40），），），），AST59 U/LAST59 U/L（10-4010-40）TBIL197.9mmol/LTBIL197.9mmol/L（3-203-20）DBIL132.6mmol/LDBIL132.6mmol/L（2-62-6）IBIL65.3mmol/L IBIL65.3mmol/L（2-142-14）TBA133.4ummol/LTBA133.4ummol/L（0-120-12）TG2.4

29、2mmol/LTG2.42mmol/L （1.881.88）2021/7/19 星期一13分析分析不支持诊断不支持诊断：无腹痛血小板未见减少PLT144.00109/LPLT144.00109/L（100-300109 100-300109）彩超彩超：肝胆胰脾肾未见异常肝胆胰脾肾未见异常 正常肝脏含有正常肝脏含有5%5%的脂肪，的脂肪，AFLPAFLP晚期脂肪含量可达晚期脂肪含量可达50%50%，超声检查显示肝脏弥漫性性回声及反射增强，有，超声检查显示肝脏弥漫性性回声及反射增强，有“亮肝亮肝”之称。但是，据报道，超声在诊断之称。但是，据报道，超声在诊断AFLPAFLP上有一定帮助，上有一定帮助

30、，可使其可使其敏感性较差敏感性较差，诊断率仅为，诊断率仅为25-40%25-40%2021/7/19 星期一14分析分析 肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但是该患者处于妊娠晚期并且有严重的凝血功能障碍，不宜行穿刺活检，仅根据临床特点和实验室检查进行诊断。2021/7/19 星期一15 肿么又妊娠肝内胆汁妊娠肝内胆汁淤积淤积了？涛涛涛涛二二2021/7/19 星期一16妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症诊断基本要点：诊断基本要点：(1)(1)起病多数在妊娠晚期起病多数在妊娠晚期（2 2）以皮肤瘙痒为主要症状（）以皮肤瘙痒为主要症状（3 3）可伴肝）可伴肝功能异常，转氨酶轻至中度升高（功能

31、异常，转氨酶轻至中度升高（4 4）可伴）可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素升高血清胆红素水平升高，以直接胆红素升高为主为主确诊要点：确诊要点：一般空腹检测血甘胆酸水平升高一般空腹检测血甘胆酸水平升高10.75umol/L10.75umol/L（正常值（正常值5.61umol/L5.61umol/L）或总）或总胆汁酸水平升高胆汁酸水平升高10umol/L10umol/L，可诊断为，可诊断为ICPICP2021/7/19 星期一17分析分析临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：1.1.1.1.起病在妊娠晚期起病在妊娠晚期起病在妊娠晚期起病在妊娠晚期2.2.2.2.巩膜黄染一天半全身瘙痒巩膜黄染

32、一天半全身瘙痒巩膜黄染一天半全身瘙痒巩膜黄染一天半全身瘙痒3.3.3.3.总胆汁酸水平升高总胆汁酸水平升高总胆汁酸水平升高总胆汁酸水平升高 TBA133.4ummol/L TBA133.4ummol/L TBA133.4ummol/L TBA133.4ummol/L（0-120-120-120-12）（最具诊断意义）（最具诊断意义）（最具诊断意义）（最具诊断意义）转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 ALT86U/L ALT86U/L ALT86U/L ALT86U/L（5-405-405-405-40）AST59 U/LAST59 U/LAST59 U/LAST59 U/

33、L（10-4010-4010-4010-40）血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主TBIL197.9mmol/LTBIL197.9mmol/LTBIL197.9mmol/LTBIL197.9mmol/L（3-203-203-203-20）DBIL132.6mmol/L,DBIL132.6mmol/L,DBIL132.6mmol/L,DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/LIBIL65.3mmol/LIBIL65.3mmol/LIBIL65.3mmol/L4.4.4.4

34、.出现胎儿宫内窘迫出现胎儿宫内窘迫出现胎儿宫内窘迫出现胎儿宫内窘迫尚需检查：尚需检查：尚需检查：尚需检查：查血查血查血查血CGCGCGCG以支持诊断以支持诊断以支持诊断以支持诊断2021/7/19 星期一18 鉴别诊断鉴别诊断 肝脏疾病是妊娠中一少见的并发症，但如肝脏疾病是妊娠中一少见的并发症，但如一旦发生，对母体及胎儿都会产生致命的一旦发生，对母体及胎儿都会产生致命的威胁。妊娠时一旦发生黄疸，不管是否存威胁。妊娠时一旦发生黄疸，不管是否存在肝功能衰竭，鉴别诊断都在肝功能衰竭，鉴别诊断都应包括应包括与妊娠与妊娠无关的疾病无关的疾病如病毒性肝炎及如病毒性肝炎及与妊娠相关的与妊娠相关的疾病疾病如妊

35、娠急性脂肪肝如妊娠急性脂肪肝.2021/7/19 星期一19鉴别诊断鉴别诊断一。妊娠急性病毒性肝炎一。妊娠急性病毒性肝炎应根据流行病学详细询问病史，结合临床症应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。状、体征及实验室检查，进行综合判断。临床表现：临床表现：不能用早孕反应和其他原因解释不能用早孕反应和其他原因解释的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、尿色加深。尿色加深。一般转氨酶极度升高，往往一般转氨酶极度升高，往往1000U/L1000U/L，持续，持续时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来自课

36、本自课本P146P146）2021/7/19 星期一20鉴别诊断鉴别诊断一一.妊娠期合并急性病毒性肝炎妊娠期合并急性病毒性肝炎相符相符：1.1.出现不能用早孕反应解释的消化系统症状：出现不能用早孕反应解释的消化系统症状：恶心，呕吐。并出现皮肤巩膜黄染。恶心，呕吐。并出现皮肤巩膜黄染。2.2.实验室检查：转氨酶升高，血清胆红素中实验室检查：转氨酶升高，血清胆红素中度升高，凝血功能障碍等肝损害表现。度升高，凝血功能障碍等肝损害表现。疑问疑问：妊娠合并病毒性肝炎一般转氨酶极度升高，妊娠合并病毒性肝炎一般转氨酶极度升高，往往往往1000U/L1000U/L。该患者仅轻度升高。该患者仅轻度升高。需要再做

37、需要再做血清病毒学检查血清病毒学检查2021/7/19 星期一21妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎应根据流行病学详细询问病史，结合临床症应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。状、体征及实验室检查，进行综合判断。临床表现：临床表现：不能用早孕反应和其他原因解释不能用早孕反应和其他原因解释的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、尿色加深。尿色加深。一般转氨酶极度升高，往往一般转氨酶极度升高，往往1000U/L1000U/L，持续，持续时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来自课本自课本P

38、146P146）2021/7/19 星期一22鉴别诊断鉴别诊断二二.妊高征肝损和妊高征肝损和HELLPHELLP综合征综合征症状：均出现恶心呕吐类似于妊高征的表现，症状：均出现恶心呕吐类似于妊高征的表现，同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍。能和凝血功能的障碍。但本患者无蛋白尿、但本患者无蛋白尿、水肿等表现。且血压测量并未达妊高症标水肿等表现。且血压测量并未达妊高症标准准。实验室检查：妊高症极少出现肝损害表现。实验室检查：妊高症极少出现肝损害表现。且且HELLPHELLP综合征间接胆红素升高更明显。综合征间接胆红素升高更明显。可以排除。可以

39、排除。2021/7/19 星期一23鉴别诊断鉴别诊断三三.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐早孕反应严重，频繁恶心呕吐不能妊娠剧吐早孕反应严重，频繁恶心呕吐不能进食。与本病例不符，可以排除。进食。与本病例不符，可以排除。2021/7/19 星期一24鉴别诊断鉴别诊断四.药物性肝损害 患者孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史，可以排除。2021/7/19 星期一25鉴别诊断鉴别诊断五五.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症妊娠合并急性胆囊炎和胆石症 表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，向表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，向右肩右背部放射，常伴发热（炎症），恶右肩右背部放射，常伴发热（炎症），

40、恶心，呕吐。心，呕吐。B B超可见胆囊体积增大，壁厚，超可见胆囊体积增大，壁厚，大部分患者有结石影像。与本病例不符，大部分患者有结石影像。与本病例不符，可以排除。可以排除。2021/7/19 星期一26鉴别诊断鉴别诊断六六.Dubin-Johnson.Dubin-Johnson综合征综合征 又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高红素增高型。临床表现特点为长期性或型。临床表现特点为长期性或间歇性黄疸妊娠时加重。常有家族史。间歇性黄疸妊娠时加重。常有家族史。该患者属急性起病，与之不符，另外通过该患者属急性起病，与之不符，另外通过询问病史和家族史也可排除。询

41、问病史和家族史也可排除。2021/7/19 星期一27处理处理 2021/7/19 星期一281.1.尽快完善相关检查尽快完善相关检查（1 1）一般情况：仔细询问病史，尤其是有无）一般情况：仔细询问病史，尤其是有无与病毒性肝炎患者接触史，输血史与病毒性肝炎患者接触史，输血史以及糖以及糖尿病高血压家族史等尿病高血压家族史等。（2 2）实验室检查：）实验室检查：A.A.尿三胆（尿三胆（急性脂肪肝尿蛋白阳性、尿胆红素阴性，尿胆急性脂肪肝尿蛋白阳性、尿胆红素阴性，尿胆急性脂肪肝尿蛋白阳性、尿胆红素阴性，尿胆急性脂肪肝尿蛋白阳性、尿胆红素阴性，尿胆红素阳性时不能排除诊断红素阳性时不能排除诊断红素阳性时不

42、能排除诊断红素阳性时不能排除诊断）B.B.查血甘胆酸浓度（查血甘胆酸浓度（一般空腹检测血甘胆酸水平升高一般空腹检测血甘胆酸水平升高一般空腹检测血甘胆酸水平升高一般空腹检测血甘胆酸水平升高10.75umol/L10.75umol/L10.75umol/L10.75umol/L（正常值（正常值（正常值（正常值5.61umol/L5.61umol/L5.61umol/L5.61umol/L）或总胆汁酸水平升高）或总胆汁酸水平升高）或总胆汁酸水平升高）或总胆汁酸水平升高10umol/L10umol/L10umol/L10umol/L，可诊断为，可诊断为，可诊断为，可诊断为ICPICPICPICP）C.

43、C.做排查性血清病毒学检查做排查性血清病毒学检查 D.D.复查空腹血糖复查空腹血糖（3 3）血氨监测血氨监测/神经系统评估神经系统评估 2021/7/19 星期一292.治疗治疗（1 1）转）转ICUICU、多科协作、告知病情、多科协作、告知病情（2 2）补充大量凝血因子以改善凝血功能）补充大量凝血因子以改善凝血功能（3 3）护肝治疗）护肝治疗 防治肝性脑病防治肝性脑病 防治肾功能衰防治肾功能衰竭竭（4 4）尽快剖宫产终止妊娠（）尽快剖宫产终止妊娠（妊娠急性脂肪肝，重度妊娠急性脂肪肝，重度妊娠急性脂肪肝，重度妊娠急性脂肪肝，重度妊娠肝内胆汁淤积症出现妊娠肝内胆汁淤积症出现妊娠肝内胆汁淤积症出现妊娠肝内胆汁淤积症出现胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫）（5 5）产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预）产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预防感染注意休息，不宜哺乳。防感染注意休息，不宜哺乳。2021/7/19 星期一30谢谢2021/7/19 星期一31妊娠糖尿病诊断妊娠糖尿病诊断 两次或两次以上空腹血糖超过两次或两次以上空腹血糖超过5.8mmol/L5.8mmol/L者，者，可诊断为糖尿病（来自课本可诊断为糖尿病（来自课本P151P151）2021/7/19 星期一32