ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价---副本.ppt

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1、ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价静疗效的观察与评价第一页，共四十五页。“生命不能承受之生命不能承受之ICU第二页，共四十五页。ICU病人镇痛镇静指征n 疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。n 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管隐匿因素n焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体病症如心慌、出汗和紧张感 n 疼痛镇痛、对环境厌恶、对未来忧虑对其抚慰，完善环境n躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。n 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制

2、约束带第三页，共四十五页。ICU病人镇痛镇静指征谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态；是多种原因引起的一过性意识混乱状态；临临床床特特征征是是短短时时间间内内出出现现意意识识障障碍碍和和认认知知功功能能改改变变，诊诊断断关关键键是是意意识清晰度下降或觉醒程度降低；识清晰度下降或觉醒程度降低；改善人机顺应性：人机对抗气道压高、呼吸频率快等；改善人机顺应性：人机对抗气道压高、呼吸频率快等；睡睡眠眠障障碍碍：睡睡眠眠障障碍碍可可能能会会延延缓缓组组织织修修复复、减减低低细细胞胞免免疫疫功功能能，使使得得患患者者焦焦虑虑、抑抑郁郁或或恐恐惧惧，甚甚至至躁躁动动，延延缓缓疾疾病病恢恢复复改改善

3、善环环境，非药物疗法、药物治疗；境，非药物疗法、药物治疗；邻床患者的抢救或去世。邻床患者的抢救或去世。第四页，共四十五页。疼痛仍是疼痛仍是ICUICU病人最常见不良主诉，病人最常见不良主诉，并成为并成为ICUICU患者的主要应激因素患者的主要应激因素对疼痛控制重视缺乏，对疼痛控制重视缺乏，ICUICU普遍存在；普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过经历中到重度疼痛患者比例超过50%50%，即使再认知能力减弱的情况下，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于研究显示：接受恰当镇痛比例

4、低于25%25%疼痛最常见，镇痛仍缺乏疼痛最常见，镇痛仍缺乏第五页，共四十五页。ICUICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理翻身、吸痰等内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理翻身、吸痰等时，经常经历疼痛时，经常经历疼痛(B)(B)成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B)(B)成年成年ICUICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和或患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和或非药物性干预以减轻疼痛非药物性干预以减轻疼痛(+2C)(+2C)。2022 2022美国美国IPADIPAD指南指南第六页，共四十五页。l优先给予患者充

5、分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！l ICU ICU病人的各种疼痛时造成其焦病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为根虑和躁动的主要原因，以镇痛为根底有利于合理适度镇静，有效降低底有利于合理适度镇静，有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少缩短机械通气时间，减少ICUICU住院天住院天数及住院期间不良感受；降低创伤数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用后应激障碍发生率；节省医疗费用?重症医学重症医学-2022?-2022?2022美国IPAD指南第七页，共四十五页。一、疼痛疼痛评估估疼痛评估应包

6、括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反响，应该定期进行、完整记录。第八页，共四十五页。常用评分方法p1.语言评分法p2.视觉模拟法p3.数字评分法p4.面部表情评分法p5.术后疼痛评分法第九页，共四十五页。1.语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：p按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至10分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第十页，共四十五页。2.视觉模拟法视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：p用一条100 mm的水平直

7、线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第十一页，共四十五页。3.数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRS)：pNRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。第十二页，共四十五页。4.面部表情评分法：FacesPainScale，FPS:p由六种面部表情及0-10分或0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

8、FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。第十三页，共四十五页。5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法评分法)p该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：p分值描述p0咳嗽时无疼痛p1咳嗽时有疼痛p2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛p3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受p4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受p对于术后因气管切开或保存气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。第十四页，共四十五页。Painmanagementl评估监测评估监测:常规！常规！l有规律重复进行目标监测有规律重复进行目标监测l

9、1.1.病人主诉重视病人主诉重视l 2.2.评分系统评分系统第十五页，共四十五页。p疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。第十六页，共四十五页。l不提倡单独用生命体征或含生命体征的观察性疼痛尺度评估不提倡单独用生命体征或含生命体征的观察性疼痛

10、尺度评估ICUICU患患者的疼痛者的疼痛-2C-2C；但生命体征可提示做进一步疼痛评估；但生命体征可提示做进一步疼痛评估+2C+2Cl对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、假设运动功能完善和具有可观察的行为、而又患者、假设运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表BPSBPS和重症疼痛观察工具和重症疼痛观察工具CPOTCPOT(B)(B)2022美国IPAD指南第十七页，共四十五页。二二、镇静静评估估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以到达预期目标。理想的镇静评

11、分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有RASS评分，Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数BIS等客观性镇静评估方法。第二十页，共四十五页。镇静目标和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS(B)。Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量

12、与深度最为有效和可靠的工具(B)。2022美国IPAD指南第二十一页，共四十五页。2022SCCM指南推荐：推荐：浅镇静第二十二页，共四十五页。1.镇静和躁动的主观评估Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASSRASS)第二十三页，共四十五页。RASS镇镇静程度静程度评评估表估表 RichmondAgitation-SedationScale)q4h+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试图拔出呼吸管 鼻胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张 但身体只能轻微移动0清醒平静清醒、自然状态-1昏昏欲睡没有

13、完全清醒，但可维持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都没有反应第二十四页，共四十五页。Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：SASSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。第二十五页，共四十五页。Ramsay评分：p是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。pRamsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。第二十

14、六页，共四十五页。肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：p自自SASSAS演化而来，演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反响，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反响，对危重病病人也有很好的可靠性和平安性。对危重病病人也有很好的可靠性和平安性。第二十七页，共四十五页。ICU病人理想的的镇静水平p既能保证病人安静入睡又容易被唤醒p应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平p定时、系统地进行评估和记录p随时调整镇静用药以到达并维持所需镇静水平。p p 医学“神话的水平p 呼之即睡，唤之即醒第二十八页，共四十五页。2.镇静的客观评估p客观性评估是镇静

15、评估的重要组成局部。p但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。p目前报道的方法有脑电双频指数Bispectral Index,BIS、心率变异系数及食道下段收缩性等。第二十九页，共四十五页。三、谵妄评估p谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。p目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)。pCAMICU主要包含以下几个方面：p病人出现突然的意识状态改变或波动；p注意力不集中；p思维紊乱和意识清晰度下降。第三十页，共四十五

16、页。最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和 重症监护谵妄筛查检查表ICDSC _A，IPAD指南第三十一页，共四十五页。1.1.精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2.2.注意力散漫注意力散漫 3.3.思维无序思维无序 4.4.意识变化程度过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷意识变化程度过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷 患者有特征患者有特征1+2+1+2+3 3或或4 4，那么诊断为谵妄，那么诊断为谵妄 ICU意意识识紊乱紊乱评评估法估法 CAM-ICU 第三十二页，共四十五页。ICDSCICDSC ：总分：总分4 4分分提示存在谵妄提示存在谵妄第三十三页

17、，共四十五页。四、睡眠评估p病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉主动地询问与观察。p如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。p第三十四页，共四十五页。镇静镇痛遵循Master原那么Monitor drug response regularyMonitor drug response regulary 经常观察用药反响经常观察用药反响Alternative agents should be consideredAlternative agents should be considere

18、d 考虑可供选择的药物考虑可供选择的药物Start slow and go slowStart slow and go slowin terms of dosingin terms of dosing 用药谨慎，缓慢剂量方面用药谨慎，缓慢剂量方面Think about possible drug interactions(synergism)Think about possible drug interactions(synergism)考虑药物间的相互作用协同作用考虑药物间的相互作用协同作用Educate physicians and nursesEducate physicians and

19、 nurses 要有受过培训的医生和护士要有受过培训的医生和护士Review organ functions and dosing scheduleReview organ functions and dosing schedule 评价脏器功能和用药方案评价脏器功能和用药方案第三十五页，共四十五页。镇静治疗的使用策略n实施或加强镇静治疗前，注重镇静治疗的根底治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：n患者体位，姿势变化，防止耳的受压等；n预防褥疮的护理措施；n各种导管的固定和合理安置防止牵拉所致的不适和疼痛等；n在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：n正确评价患者的焦虑状态和

20、镇静效果；n诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；n必要时通过血药浓度监测，调整用药量；n利用个体化的认知评价法，而非药理学方法。第三十六页，共四十五页。躁躁动患者患者口口头劝说仍然躁仍然躁动查呼吸机呼吸机仍然躁仍然躁动疼痛疼痛测试无疼痛无疼痛患者安静患者安静调呼吸机呼吸机治治疗疼痛疼痛镇静静第三十七页，共四十五页。镇静流程图镇静流程图镇静静评分分首次持续推注并开始输注或增加剂量3210-1-2-3无变化尽量降低输注速率停止输注镇静评分达到理想级别是推荐降低速率3躁动不安-1触摸可以唤醒2清醒不适-2疼痛刺激可以1有意识安静-3昏迷0声音可以唤醒第三十八页，共四十五页。镇静评估ICU镇痛镇静强调目

21、标化管理，无目的的或无监控的镇痛镇静往往导致副作用增加而违背治疗的初衷对于治疗的起点和中间过程所要到达的镇静深度的设定至关重要系统性的评估那么是目标实现的根本保障第三十九页，共四十五页。评估的执行远较评估方法的选择更为重要目前对于镇静评估方法有多种，量表评分仍然为最有效的方法2000年对欧洲的医院ICU镇静评估情况调查显示，由麻醉科医师主导的ICU镇痛镇静治疗实施最为有效在ICU中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键第四十页，共四十五页。早期目标导向镇静镇静目标镇静目标 白天白天 RASS RASS评分评分-2 -2 1 1分分夜间夜间 RASS RASS评分评分-2 -2 -

22、1-1分分到达一定的镇静深度，模拟人体正常生物钟，到达一定的镇静深度，模拟人体正常生物钟，以控制患者昼夜节律。以控制患者昼夜节律。第四十一页，共四十五页。机械通气患者机械通气患者足足够的的镇痛痛芬太尼芬太尼右美托咪定右美托咪定1mcg/kg/hr.(不不负荷荷)丙泊酚丙泊酚10-70mg/hr.不需要不需要镇静：停用静：停用药物物进一步的一步的镇静静RASS2RASS-3RASS-2to+1降低右美托咪降低右美托咪啶剂量量0.2mcg/kg/hr每每30minuteRASS-32右美托咪定右美托咪定01mcg/kg/hr.RASS-2to+1RASS-32丙泊酚丙泊酚070mg/hr.疼痛疼痛

23、评估估镇静静评估估首先停用丙泊酚首先停用丙泊酚早期目标导向镇静治疗流程第四十二页，共四十五页。早期目标导向镇静镇静药物联合:早期即给予镇静药物干预有效的镇痛右美托咪定可作为镇静药物的首选可唤醒的镇静并减少镇静深度唤醒和脱机减少镇静和阿片类药物的使用轻度镇静的目标RASS-2to+1.防止使用或减量使用苯二氮卓类药物43第四十三页，共四十五页。ICU患者的镇静镇痛患者的镇静镇痛个体化方案！个体化方案！有待于进一步研究有待于进一步研究!end第四十四页，共四十五页。内容总结ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS(B)。1.镇静和躁动的主观评估。没有完全清醒，但可维持清醒超过十秒。目前对于镇静评估方法有多种，量表评分仍然为最有效的方法。0.2mcg/kg/hr第四十五页，共四十五页。