医学专题泌尿系感染--闫振概要.pptx

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1、尿路感染尿路感染Urinary Tract Infection,UTI 原原 河北医科大学第河北医科大学第一医院肾内科一医院肾内科胡秀红胡秀红12021/7/19 星期一内容：n n定义定义n n发病机制发病机制n n病理表现及临床表现病理表现及临床表现n n实验室检查实验室检查n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n治疗治疗n n预防预防22021/7/19 星期一尿路感染的定义n n各种各种病原微生物病原微生物n n在在泌尿系统泌尿系统生长繁殖生长繁殖n n引起的尿路引起的尿路急、慢性炎症急、慢性炎症反应反应n n可伴可伴有或无临床症状有或无临床症状。32021/7/19 星期一尿路感染的

2、发病率n n我国人口普查：我国人口普查：0.91%n n女性人群普查：女性人群普查：2.05%n n1020%女性一生中至少有一次女性一生中至少有一次UTIn n可见可见于于各种年龄各种年龄42021/7/19 星期一UTI的流行病学资料(-)n n1岁以前岁以前 男性多见男性多见 发生率发生率1 男：女男：女10:1n n 1岁以后岁以后 女性多于男性女性多于男性 女学生女学生 发生率发生率1.2%男学生男学生 发生率发生率0.03-0.04%52021/7/19 星期一UTI的流行病学资料n n婚姻状态婚姻状态：未婚女性：未婚女性 发病率为发病率为2%已婚女性已婚女性 发病率为发病率为5

3、孕孕 妇妇 发病率为发病率为7n n60岁以上岁以上 女性女性 发生率为发生率为10-12%男性男性 低于女性低于女性1：8n n50岁以上岁以上 男性男性 发生率发生率增加为增加为762021/7/19 星期一病因（Etiologe）G G 杆菌最常见：杆菌最常见：杆菌最常见：杆菌最常见：80 809090n n大肠杆菌：大肠埃希式杆菌大肠杆菌：大肠埃希式杆菌大肠杆菌：大肠埃希式杆菌大肠杆菌：大肠埃希式杆菌n n副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。产气杆菌，产碱

4、杆菌，绿脓杆菌等。产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G G菌：菌：菌：菌：5 51010n n粪链球菌，葡萄球菌。粪链球菌，葡萄球菌。粪链球菌，葡萄球菌。粪链球菌，葡萄球菌。其他：其他：其他：其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌枝杆菌枝杆菌枝杆菌72021/7/19 星期一致病菌特点n n器械操作相关器械操作相关器械操作相关器械操作相关：绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌n n尿路结石：尿路结石：尿路结石：尿路结石：变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌n n血源性感染

5、：血源性感染：血源性感染：血源性感染：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n长期使用抗生素、免疫抑长期使用抗生素、免疫抑长期使用抗生素、免疫抑长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者：制剂或糖尿病患者：制剂或糖尿病患者：制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌n n性活动相关：性活动相关：性活动相关：性活动相关：衣原体、淋球菌衣原体、淋球菌衣原体、淋球菌衣原体、淋球菌n n其它：其它：其它：其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒滴虫、丝虫、阿米巴、病毒滴虫、丝虫、阿米巴、病毒滴虫、丝虫、阿米巴、病毒82021/7/19 星期一感染途径n n上行

6、感染：上行感染：95%n n血行感染：血行感染：3%n n淋巴感染：淋巴感染：n n直接感染：直接感染：92021/7/19 星期一发病机制（pathogenesis）n n易感因素易感因素n n机体抗病能力机体抗病能力n n细菌的致病力细菌的致病力102021/7/19 星期一发病机制致病因素和机体抗感染能力致病因素和机体抗感染能力致病因素和机体抗感染能力致病因素和机体抗感染能力机体抗感染能机体抗感染能机体抗感染能机体抗感染能力力力力与感染有关因素与感染有关因素与感染有关因素与感染有关因素不利因素不利因素不利因素不利因素（诱因）（诱因）（诱因）（诱因）女女女女 性易感因性易感因性易感因性易感

7、因素素素素正常尿液的不正常尿液的不断冲刷断冲刷细菌的黏附作用细菌的黏附作用（P P菌毛）菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道短、宽、尿道口易污尿道口易污染。染。完整的尿道粘完整的尿道粘膜有杀菌作用膜有杀菌作用（IgGIgG、IgAIgA、有机酸、吞噬）有机酸、吞噬）肾髓质的易感性肾髓质的易感性 先天畸形先天畸形/功能异常功能异常（多囊肾、肾盂、输尿（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反管畸形、膀胱输尿管反流等）流等）更年期、经更年期、经期抵抗力下期抵抗力下降细菌易在降细菌易在血中繁殖。血中繁殖。前列腺素有杀前列腺素有杀菌作

8、用菌作用局部抵抗力下降局部抵抗力下降 全身抵抗力下降（糖尿全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）病、肿瘤等）不洁性生活不洁性生活尿液弱酸性尿液弱酸性自身免疫反应自身免疫反应尿道口附近炎症尿道口附近炎症/尿路尿路器械检查器械检查妊娠期输尿妊娠期输尿管蠕动慢管蠕动慢112021/7/19 星期一绝经后反复发作性尿路感染危险因素绝经后反复发作性尿路感染危险因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6Clin Infect Dis 2000,30:152-6n n尿失禁尿失禁n n膀胱膨出膀胱膨出n n膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多n n尿流量减低尿流量减低n n绝经前尿路感染病史绝经前尿路

9、感染病史n n泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术n n非分泌型者非分泌型者n n阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多增多n n局部应用局部应用雌激素雌激素效果显著，效果显著，UTIUTI发生率自发生率自6 6次次/年下降至年下降至0.50.5次次/年年122021/7/19 星期一尿路感染的分类n n按感染微生物：按感染微生物：按感染微生物：按感染微生物：细菌性与真菌性细菌性与真菌性细菌性与真菌性细菌性与真菌性n n按尿路发生部位：按尿路发生部位：按尿路发生部位：按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染上尿路感染与下尿路感染上尿路感染与下尿路感染

10、上尿路感染与下尿路感染n n按有无临床症状：按有无临床症状：按有无临床症状：按有无临床症状：无症状性无症状性无症状性无症状性UTIUTI有症状性有症状性有症状性有症状性UTIUTIn n有无解剖上的异常：有无解剖上的异常：有无解剖上的异常：有无解剖上的异常：简单性简单性简单性简单性UTIUTI及复杂性及复杂性及复杂性及复杂性UTIUTIn n按发生的次数：按发生的次数：按发生的次数：按发生的次数：初发性与初发性与初发性与初发性与再发性再发性再发性再发性 复发和再感染复发和再感染复发和再感染复发和再感染 132021/7/19 星期一n n复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：复杂性尿

11、路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻。肾内有梗阻。肾内有梗阻。肾内有梗阻。4 4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。n n反复发作的尿感患者，反复发作的尿感患者，反复发作的尿感患者，反复发作的尿感患者，婴幼儿或男

12、性婴幼儿或男性婴幼儿或男性婴幼儿或男性泌尿感患者，泌尿感患者，泌尿感患者，泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上原因不明的肾损患者应警惕上原因不明的肾损患者应警惕上原因不明的肾损患者应警惕上 述复杂性尿路感染。述复杂性尿路感染。述复杂性尿路感染。述复杂性尿路感染。142021/7/19 星期一n n复复复复发发发发：复复复复发发发发是是是是由由由由原原原原先先先先的的的的致致致致病病病病菌菌菌菌再再再再次次次次引引引引起起起起尿尿尿尿感感感感通通通通常常常常是在停药是在停药是在停药是在停药6 6周内周内周内周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。发生。多见于肾盂肾炎

13、治疗不彻底。发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。n n重重重重新新新新感感感感染染染染：重重重重新新新新感感感感染染染染则则则则是是是是另另另另一一一一种种种种新新新新的的的的致致致致病病病病菌菌菌菌侵侵侵侵入入入入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。尿路引起的感染。多见于膀胱炎。尿路引起的感染。多见于膀胱炎。尿路引起的感染。多见于膀胱炎。152021/7/19 星期一临床表现n n膀胱炎膀胱炎n n急、慢性肾盂肾炎急、慢性肾盂肾炎162021/7/19 星期一膀胱炎膀胱炎n n占尿路感染的占尿路感染的占尿路感染的占尿路感染的6060n n尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿频、尿急、尿痛、排尿不

14、适，下腹疼痛等，尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约尿液常浑浊，有异味，约尿液常浑浊，有异味，约尿液常浑浊，有异味，约30%30%可出现血尿。可出现血尿。可出现血尿。可出现血尿。n n无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过般体温不超过般体温不超过般体温不超过38.038.0。n n血血血血WBCWBC不变不变不变不变n n尿检异常尿检异常尿检异常尿检异常n n致病菌多为大肠杆菌，约为致病菌多为大肠

15、杆菌，约为致病菌多为大肠杆菌，约为致病菌多为大肠杆菌，约为7575172021/7/19 星期一急性肾盂肾炎：vv微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（肾脏实质的感染（renal infection)vv肾盂、肾间质和肾小管肾盂、肾间质和肾小管vv与膀胱炎发生率相比较为与膀胱炎发生率相比较为 1：20182021/7/19 星期一急性肾盂肾炎典型临床表现n n泌尿系症状：泌尿系症状：尿急、尿频、尿痛、尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛肋脊角压痛、肾、肾区区叩痛叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损尿检异常、严重者肾功能受损n n全身感染的症状：全身感染的症状：

16、发热、寒战发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血血WBC及其分类及其分类升高升高192021/7/19 星期一急性肾盂肾炎并发症n n菌血症导致感染性休克菌血症导致感染性休克n n肾乳头坏死、肾周脓肿肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死：肾乳头坏死：肾乳头坏死：肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿高热、剧烈腰痛、血尿高热、剧烈腰痛、血尿高热、剧烈腰痛、血尿 肾周围脓肿：肾周围脓肿：肾周围脓肿：肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显 202021/7/19 星期一肾乳头坏死肾乳头坏死n n常发生于

17、伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎n n主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等n n可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭n n坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛n nIVP可见肾乳头区有有特征性环形征212021/7/19 星期一肾乳头坏死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又称坏死性乳头炎或肾髓质坏死，其本质是肾乳头及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。本病于1877年由vonFriedreich首先报道，本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异镰状细胞性贫血高尿酸

18、血症巨球蛋白血症过敏反应休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。IVP可见肾乳头区有特征性环形征222021/7/19 星期一肾周围脓肿肾周围脓肿n n多有复杂因素n n致病菌常为革兰阴性杆菌n n常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。n n原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显232021/7/19 星期一病变：病变：急性化脓性炎急性化脓性炎急性化脓性炎急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿血、表面多数小脓肿灶灶切面：肾盂粘膜充血、切面：肾盂粘膜充血

19、、脓性物脓性物;由髓由髓皮质皮质穿行的黄白色条纹。穿行的黄白色条纹。急性肾盂肾炎病理表现急性肾盂肾炎病理表现242021/7/19 星期一急性肾盂肾炎病理学改变急性肾盂肾炎病理学改变镜下：镜下：镜下：镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管管腔中脓性分泌物，小管管腔中脓性分泌物，小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，上皮肿胀、坏死脱落，上皮肿胀、坏死脱落，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，间质内炎症细胞浸润，间质内炎症细胞浸润，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成小脓肿形成小脓肿形成小脓肿形成252021/7/19 星期一慢性肾盂肾炎n n症状不典型，早期常无体征症状不典型，早期常无体征n n急性

20、发作时其临床表现同急性肾盂肾炎急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎v多尿、夜尿、多尿、夜尿、低比重尿低比重尿 肾小管功能不全肾小管功能不全v高血压高血压肾素分泌肾素分泌v 氮质血症、水电解质紊乱、代酸氮质血症、水电解质紊乱、代酸v X线的改变：线的改变：肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形262021/7/19 星期一肉眼：肾体积缩肉眼：肾体积缩小，表面不均匀小，表面不均匀分布粗大的分布粗大的凹陷凹陷性瘢痕。性瘢痕。切面：皮质分界切面：皮质分界不清，肾盂粘不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变萎缩、大小盏变形。形。慢性肾盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现272021/7/19 星期一慢性肾

21、盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现镜下：镜下：瘢痕内的肾单瘢痕内的肾单位破坏或纤维位破坏或纤维化、玻变化、玻变 或或球囊周围纤维球囊周围纤维化、间质纤维化、间质纤维、肾硬化、肾硬化、慢性炎浸润。慢性炎浸润。扩张的肾小管扩张的肾小管内有胶样管型内有胶样管型282021/7/19 星期一无症状细菌尿n n无症状性菌尿由无症状性菌尿由UTI发展而来发展而来n n有细菌尿而无症状，常于尿检时发现有细菌尿而无症状，常于尿检时发现n n菌尿可持续，也会自动消失，常为消失菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。复现交替。n n常为大肠杆菌常为大肠杆菌n n超过六十岁的妇女可达超过六十岁的妇女可达10。2

22、92021/7/19 星期一实验室检查：n n镜下及肉眼血尿镜下及肉眼血尿镜下及肉眼血尿镜下及肉眼血尿n n尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(-)(-)(+)(+)n n尿白细胞排泄率：尿白细胞排泄率：尿白细胞排泄率：尿白细胞排泄率：留取留取留取留取3 3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算n n 3030万万万万/小时小时小时小时 阳性阳性阳性阳性 20-30 20-30万万万万/小时小时小时小时 可疑可疑可疑可疑 20 5/5/HPFHPF（离心尿）离心尿）离心尿）离心尿）白细胞管型白细胞管

23、型白细胞管型白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留清洁中段尿培养（尿在膀胱停留清洁中段尿培养（尿在膀胱停留清洁中段尿培养（尿在膀胱停留4 46 6小时以上）小时以上）小时以上）小时以上）10105 5/mlml有意义有意义有意义有意义10104 410105 5/mlml 可疑可疑可疑可疑10WBCWBCWBC5 5 5 5/HPF/HPF/HPF/HPF 1 1 1 12 2 2 2可确诊可确诊可确诊可确诊 若若若若2 2 2 2缺少，则重复缺少，则重复缺少，则重复缺少，则重复1 1 1 1，若细菌，若细菌，若细菌，若细菌 仍仍仍仍 101010105 5 5 5/mlmlmlml，且两次菌

24、相同者可确诊且两次菌相同者可确诊且两次菌相同者可确诊且两次菌相同者可确诊。362021/7/19 星期一3 3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。目不限）可确诊。目不限）可确诊。目不限）可确诊。4 4、清晨尿沉渣、清晨尿沉渣、清晨尿沉渣、清晨尿沉渣G G染色染色染色染色 11个个个个/油镜，可确诊油镜，可确诊油镜，可确诊油镜，可确诊5 5、细菌在、细菌在、细菌在、细菌在10104 410105 5/mlml之间，重复后仍如之间，重复后仍如之间，重复后仍如之间，重复后仍如 此，此，此，

25、此，结合临床症状亦可确诊。结合临床症状亦可确诊。结合临床症状亦可确诊。结合临床症状亦可确诊。UTI诊断标准诊断标准 372021/7/19 星期一定位诊断n n症状和体征症状和体征n n尿检白细胞管型尿检白细胞管型n n输尿管插管输尿管插管n n膀胱冲洗细菌培养膀胱冲洗细菌培养n nB超、腹平片、超、腹平片、IVPn n治疗反应治疗反应382021/7/19 星期一定位诊断定位诊断n n输尿管尿定量培养：最为可靠输尿管尿定量培养：最为可靠n n膀胱冲洗：最为常用膀胱冲洗：最为常用n n血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想感

26、性及特异性均不理想n n抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACBACB）：敏感性）：敏感性8888、特异性、特异性7676n n肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低n n尿酶（尿酶（LDHLDH同功酶、同功酶、AKPAKP、过氧化物酶、葡萄糖醛、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及 2 2微球蛋微球蛋白测定白测定n nC C反应蛋白测定反应蛋白测定n n治疗反应治疗反应392021/7/19 星期一鉴别诊断n n发热性疾病发热性疾病n n腹部器官炎症腹部器官炎症n n肾结核肾结核n n尿道综合征尿道综合征n n慢

27、性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎402021/7/19 星期一尿路感染与肾结核的鉴别尿路感染与肾结核的鉴别 尿路感染 肾结核尿路刺激征尿路刺激征尿路刺激征尿路刺激征 有，有，有，有，经正规抗炎经正规抗炎经正规抗炎经正规抗炎 更突出、持久、更突出、持久、更突出、持久、更突出、持久、治疗减轻治疗减轻治疗减轻治疗减轻 非正规抗痨治疗无效非正规抗痨治疗无效非正规抗痨治疗无效非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片尿沉渣涂片尿沉渣涂片尿沉渣涂片 G+G+、G-G-细菌细菌细菌细菌 抗酸杆菌抗酸杆菌抗酸杆菌抗酸杆菌普通尿培养普通尿培养普通尿培养普通尿培养 （）（）（）（）（）晨尿结核菌培养晨尿结核菌培养晨尿结核菌培养晨尿结

28、核菌培养 （）（）（）（）（）血清结核菌抗体测定血清结核菌抗体测定血清结核菌抗体测定血清结核菌抗体测定 （）（）（）（）（）（）（）（）复杂性尿感可有结石复杂性尿感可有结石复杂性尿感可有结石复杂性尿感可有结石 肾实质肾实质肾实质肾实质虫蚀样虫蚀样虫蚀样虫蚀样破坏破坏破坏破坏 尿路畸形等尿路畸形等尿路畸形等尿路畸形等 性缺损（干酪坏死）性缺损（干酪坏死）性缺损（干酪坏死）性缺损（干酪坏死）412021/7/19 星期一鉴别：尿道综合症（OAB?）vv 仅有膀胱刺激征，尤以仅有膀胱刺激征，尤以尿频尿频为主为主vv 无脓尿及细菌尿无脓尿及细菌尿vv 多见中年妇女多见中年妇女vv 焦虑性精神状态有关焦

29、虑性精神状态有关vv 长期使用抗生素无效长期使用抗生素无效vv 而服安定片有效。而服安定片有效。治疗治疗422021/7/19 星期一鉴别：慢性慢性 肾小球肾炎肾小球肾炎n n双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出n n常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史n n慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。432021/7/19 星期一治疗原则：n n纠正诱因，去除复杂因素纠正诱因，去除复杂因素n n合理应用抗生素合理应用抗生素n n定期复查随诊定期复查随诊肾盂肾炎442021/7/19 星期一治疗用药原则疗效评定标准一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗:多

30、饮水多饮水多饮水多饮水,多排尿，碱化尿液多排尿，碱化尿液多排尿，碱化尿液多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点：抗菌药物治疗要点：用药关键：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：用药目的：尿液无菌。尿液无菌。用药时间：用药时间：2 2周周左右。左右。治愈标准：治愈标准：症状、体征完全消失。症状、体征完全消失。尿常规正常。尿常规正常。尿培养阴性。尿培养阴性。452021/7/19 星期一急性膀胱炎的治疗急性膀胱炎的治疗初诊用药单剂量治疗：单剂量治疗：双倍剂量双倍剂量 SMZ、奎诺酮类奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，日，7日抗菌疗法：常

31、规剂量，使用日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。日。（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）462021/7/19 星期一 复诊时处理复诊时处理vv 停抗菌药停抗菌药1周和周和1月月复查尿常规，中段尿培养。复查尿常规，中段尿培养。vv 无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。vv有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理vv有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。vv按尿道综合征处理按尿道综合征处理按尿道综合征处理按尿道综合征处理472021/7/19 星期一急性肾盂肾炎的

32、治疗急性肾盂肾炎的治疗静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。停药后第2、6周复查尿培养482021/7/19 星期一慢性肾盂肾炎的治疗n n寻找并去除易感因素n n急性发作期同急性肾盂肾炎n n常联合用药常联合用药n n疗程适当延长可疗程适当延长可疗程适当延长可疗程适当延长可4 4周周周周n n敏感抗生素敏感抗生素敏感抗生素敏感抗生素交替交替交替交替使用使用使用使用 n n长期长期抑菌疗法抑菌疗法 注意注意:如治疗不彻底可发展为慢性肾衰如治疗不彻底可发展为慢性肾衰492021/7/19 星期一长疗程低剂量抑菌疗法长疗程低剂量抑菌疗法n n对于泌尿系感染一年发作3次或半年发作2次者

33、，在正规抗感染治疗之后，可给予长疗程低剂量抑菌疗法预防复发，即选用敏感抗生素34种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/21/3）药物，循环使用达612月。502021/7/19 星期一n n女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法 n n近来，我身边有好几位中年女性被反复尿路感染困扰，影近来，我身边有好几位中年女性被反复尿路感染困扰，影响了工作和生活，痛苦不堪。尿路感染虽不是大病，但也响了工作和生活，痛苦不堪。尿路感染虽不是大病，但也不可轻视。若治疗不彻底，轻者容易反复感染，重者感染不可轻视。若治疗不彻底，

34、轻者容易反复感染，重者感染上行引起肾盂肾炎最终导致肾脏功能衰竭即尿毒症。上行引起肾盂肾炎最终导致肾脏功能衰竭即尿毒症。n n女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法女性反复尿路感染试试抑菌疗法n n抑菌疗法就是在每晚临睡前，排尿后服用一剂抗菌药，以抑菌疗法就是在每晚临睡前，排尿后服用一剂抗菌药，以达到抑制尿液中细菌增生和上行的目的，减少尿路感染复达到抑制尿液中细菌增生和上行的目的，减少尿路感染复发的一种预防性措施。在有外出、劳累、或者同房等尿路发的一种预防性措施。在有外出、劳累、或者同房等尿路感染诱因的情况下，预防性的抑菌治疗是非常有效的。感染诱因的

35、情况下，预防性的抑菌治疗是非常有效的。n n为什么要晚上服药呢？为什么要晚上服药呢？为什么要晚上服药呢？为什么要晚上服药呢？n n因为夜间不排尿或排尿少，尿中病原菌容易生长繁殖，最因为夜间不排尿或排尿少，尿中病原菌容易生长繁殖，最容易发生感染。容易发生感染。n n每晚只服一剂够吗？每晚只服一剂够吗？每晚只服一剂够吗？每晚只服一剂够吗？n n够了。因为入睡后尿液高度浓缩，使得抗菌药浓度已经远够了。因为入睡后尿液高度浓缩，使得抗菌药浓度已经远远超过了最低抑菌浓度，完全可以达到抑制病原菌的目的。远超过了最低抑菌浓度，完全可以达到抑制病原菌的目的。512021/7/19 星期一n n要用多长时间呢？要

36、用多长时间呢？要用多长时间呢？要用多长时间呢？n n一般一般3636个月。少数患者停药后又复发可以延长个月。少数患者停药后又复发可以延长至一年，甚至终身。至一年，甚至终身。n n这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？n n每晚一剂，剂量很小，副作用也很小。医生会选每晚一剂，剂量很小，副作用也很小。医生会选择三四种敏感药轮换用药，每一种抗菌药使用择三四种敏感药轮换用药，每一种抗菌药使用4 4周左右，以避免长期服用出现耐药性。周左右，以避免长期服用出现耐药性。n n除了吃药，还

37、要做些什么？除了吃药，还要做些什么？除了吃药，还要做些什么？除了吃药，还要做些什么？n n还要经常随访尿常规，并做清洁中段尿培养还要经常随访尿常规，并做清洁中段尿培养,至少至少每月一次。这样可以及时发现尿中的病原菌，及每月一次。这样可以及时发现尿中的病原菌，及早更换敏感抗菌药，控制感染早更换敏感抗菌药，控制感染522021/7/19 星期一UTI的的治疗治疗感染感染感染感染人群人群人群人群药物药物药物药物 疗程疗程疗程疗程非复杂性膀胱炎非复杂性膀胱炎非复杂性膀胱炎非复杂性膀胱炎 年轻女性年轻女性年轻女性年轻女性 磺胺类、喹诺酮类磺胺类、喹诺酮类磺胺类、喹诺酮类磺胺类、喹诺酮类 3 3天天天天膀

38、胱炎膀胱炎膀胱炎膀胱炎 糖尿病、反复发作、糖尿病、反复发作、糖尿病、反复发作、糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及同上、头孢菌素及同上、头孢菌素及同上、头孢菌素及 7 7天天天天 65 65岁岁岁岁 呋喃坦叮呋喃坦叮呋喃坦叮呋喃坦叮 妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌阿莫西林、头孢菌阿莫西林、头孢菌阿莫西林、头孢菌 7 7天天天天 素、磺胺类素、磺胺类素、磺胺类素、磺胺类急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 门诊女性门诊女性门诊女性门诊女性 喹诺酮类、头孢喹诺酮类、头孢喹诺酮类、头孢喹诺酮类、头孢 10 101414天天天天 菌素、磺胺类菌素、磺胺类菌素、磺胺类菌素、

39、磺胺类 住院病人住院病人住院病人住院病人 同上，氨苄青霉素同上，氨苄青霉素同上，氨苄青霉素同上，氨苄青霉素 14 14天天天天 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素复杂性感染复杂性感染复杂性感染复杂性感染 门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 10 101414天天天天 住院病人住院病人住院病人住院病人 喹诺酮类、头孢菌喹诺酮类、头孢菌喹诺酮类、头孢菌喹诺酮类、头孢菌 14 14天天天天 素、氨苄庆大霉素素、氨苄庆大霉素素、氨苄庆大霉素素、氨苄庆大霉素532021/7/19 星期一尿路感染的预防n n多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿n n经常注意外阴的清洁经常注意外阴的清

40、洁n n尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。用时严格无菌操作。n n性生活前后预防性生活前后预防n n膀胱膀胱-输尿管返流者，要输尿管返流者，要二次排尿二次排尿。542021/7/19 星期一病例分析病例1：n n杨某，女，28岁，n n尿频、尿急、尿痛2天，n n接诊后做什么？552021/7/19 星期一接诊后按步骤进行：n n询问病史询问病史n n体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查562021/7/19 星期一结果如下：n n病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史n n体检：耻骨上脐下压痛阳性，

41、余未见异常n n尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。572021/7/19 星期一临床诊治临床诊治n n临床诊断：尿路感染n n定位诊断：急性膀胱炎n n治疗方案：3天抗菌疗法582021/7/19 星期一病例分析病例分析病例分析病例分析2 2：马某某，女，马某某，女，马某某，女，马某某，女，2525岁，工人。因发热、畏寒、腰酸岁，工人。因发热、畏寒、腰酸岁，工人。因发热、畏寒、腰酸岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6 6天，天，天，天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急症状加重伴尿痛，尿频、尿急症状加重伴尿痛，尿频、尿急症状加重伴尿痛，尿频、尿急3 3天，于

42、天，于天，于天，于20032003年年年年1 1月月月月1616日日日日入院。患者于入院。患者于入院。患者于入院。患者于6 6天前夜班回家突感全身不适，发热伴天前夜班回家突感全身不适，发热伴天前夜班回家突感全身不适，发热伴天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至入院前三天体温升至入院前三天体温升至入院前三天体温升至39.839.840.340.3，畏寒明显，时有，畏寒明显，时有，畏寒明显，时有，畏寒明显

43、，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞治。查尿常规：白细胞治。查尿常规：白细胞治。查尿常规：白细胞+、红细胞、红细胞、红细胞、红细胞2 23/HP3/HP。血。血。血。血常规白细胞常规白细胞常规白细胞常规白细胞19.31019.3109 9/L

44、/L，中性，中性，中性，中性0.890.89，以，以，以，以“泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。今日收入病房。今日收入病房。今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。述类似发作史。述类似发作史。述类似发作史。592021/7

45、/19 星期一n n体检：体检：体检：体检：T38.8T38.8，P100bpmP100bpm，R20R20次次次次/分，分，分，分，Bp130/80mmHgBp130/80mmHg。急性。急性。急性。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率清晰，未闻干、湿罗音。心率清晰，未闻干、湿罗音。心率清晰，未闻干、湿罗音。心率100100次次次次/分，律齐，未闻病理性杂音。分，律齐，未闻病理

46、性杂音。分，律齐，未闻病理性杂音。分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神

47、经系统阴性。不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。n n实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：血常规：血常规：Hb97g/L,RBC3.4210Hb97g/L,RBC3.42109 9/L/L，WBC20.610WBC20.6109 9/L/L，N 0.96 N 0.96 尿常规：上皮细胞（尿常规：上皮细胞（尿常规：上皮细胞（尿常规：上皮细胞（+），白细胞（），白细胞（），白细胞（），白细胞（+），红细胞），红细胞），红细胞），红细胞2 26/HP6/HP。肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 洁尿

48、培养：三次阴性洁尿培养：三次阴性洁尿培养：三次阴性洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性血培养：二次阴性血培养：二次阴性血培养：二次阴性 尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常胸片无异常胸片无异常胸片无异常 妇科会诊排除附件炎妇科会诊排除附件炎妇科会诊排除附件炎妇科会诊排除附件炎 n n初步诊断：急性肾盂肾炎初步诊断：急性肾盂肾炎初步诊断：急性肾盂肾炎初步诊断：急性肾盂肾炎602021/7/19 星期一小结小结:n n各种各种病原微生物病原微生物n n在在

49、泌尿系统泌尿系统生长繁殖生长繁殖n n引起的尿路引起的尿路急、慢性炎症急、慢性炎症反应反应n n可伴可伴有或无临床症状有或无临床症状n n治疗原则治疗原则612021/7/19 星期一诊诊 断断n n定性：不能单纯依靠临床症状体征定性：不能单纯依靠临床症状体征定性：不能单纯依靠临床症状体征定性：不能单纯依靠临床症状体征n n症状真性菌尿症状真性菌尿症状真性菌尿症状真性菌尿n n无症状真性菌尿无症状真性菌尿无症状真性菌尿无症状真性菌尿2222次（同一细菌）次（同一细菌）次（同一细菌）次（同一细菌）n n症状明显尿症状明显尿症状明显尿症状明显尿WBC10WBC10WBC10WBC102 2 2 2

50、/ml/ml/ml/ml 常见致病菌女性常见致病菌女性常见致病菌女性常见致病菌女性 n n定位：主要靠症状定位：主要靠症状定位：主要靠症状定位：主要靠症状n n尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想n n回顾性诊断回顾性诊断回顾性诊断回顾性诊断622021/7/19 星期一尿路感染分类及诊断标准尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状10WBC/