严重多发伤紧急处理.pptx

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1、严重多发伤的紧急处理严重多发伤的紧急处理泗洪分金亭医院重症医学科泗洪分金亭医院重症医学科ICU)陈锋陈锋2022-12-28第一页，共一百零一页。themegallery 全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万1人/25秒2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年 4.5的增幅上升第二页，共一百零一页。第三页，共一百零一页。第四页，共一百零一页。第五页，共一百零一页。第六页，共一百零一页。几句成语这样形容多发伤几句成语这样形容多

2、发伤 争分夺秒、刻不容缓紧急；丝丝相扣、盘根错节广泛；触目惊心、惨不忍睹沉重；危机四伏、险象环生危重；瞬息万变、此起彼伏多变；举步为艰、如履薄冰艰难。第七页，共一百零一页。themegallery 1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位AIS所指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-美国机动车医学促进会第八页，共一百零一页。themegallery 3、两个概念区别:复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机

3、体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤、“多发骨关节损伤等。第九页，共一百零一页。伤情重、变化快 损伤机制复杂 生理紊乱严重 诊断困难，易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与原那么的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点第十页，共一百零一页。病因病因直直接接暴暴力力多发伤多发伤病因病因间间接接暴暴力力第十一页，共一百零一页。要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命

4、性损伤。主要包括：简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤 2按照“CRASH PLAN顺序检查 3必要的辅助检查 4临床特征及诊断第十二页，共一百零一页。多发伤的临床特点多发伤的临床特点 第十三页，共一百零一页。伤 因 复 杂 常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。第十四页，共一百零一页。伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。第十五页，共一百零一页。休克多，变化快 休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。假设合并有“三腔脏器颅腔、胸腔和腹腔时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症

5、。第十六页，共一百零一页。应激反响重应激反响重 由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。第十七页，共一百零一页。感染率高 创伤应激反响引发全身炎症反响综合征创伤应激反响引发全身炎症反响综合征SIRSSIRS，导，导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。第十八页，共一百零一页。MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多

6、、死亡率越高。第十九页，共一百零一页。难处理，易漏诊 伤伤情情错错综综复复杂杂，涉涉及及多多个个部部位位和和器器官官，观观察察待待诊诊时时间间有有限限，现现场场救救治治条条件件简简陋陋，伤伤者者多多有有休休克克、躁躁动动、冷冷淡淡、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达，有有些些深深部部创创伤伤，早早期期病病症症可可不不明明显显，以以后后才才逐逐渐渐表表现现出出特特征征性性病病症症，现现场场救救护护人人员员专专业业知知识识所所限限，经经验验缺缺乏乏，使使诊诊疗疗十十分分困困难难，初初诊诊误误诊诊漏诊率可达漏诊率可达121220%20%。第二十页，共一百零一页。致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏

7、大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。第二十一页，共一百零一页。themegallery 创伤后三个死亡顶峰：创伤后三个死亡顶峰：1伤后分秒之内：伤后分秒之内：多由于严重脑、多由于严重脑、脑干、高位脊髓脑干、高位脊髓损伤，心脏、主损伤，心脏、主动脉或其它大血动脉或其它大血管破裂所致，只管破裂所致，只有极少数可能被有极少数可能被救活救活3伤后数日或数伤后数日或数周：周：多因严重感染与多因严重感染与器官衰竭所致。因器官衰竭所致。因此，减少院前创伤此，减少院前创伤死亡、加强院前创死亡、加强院前创伤急救的研究重

8、点伤急救的研究重点在第二个高峰，伤在第二个高峰，伤后接受确定性急救后接受确定性急救处理（出血控制与处理（出血控制与复苏）越快，生存复苏）越快，生存的机会越大的机会越大2伤后数分钟至伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或多由于脑、胸或腹内血管或实质性腹内血管或实质性脏器破裂，严重多脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所骨折等大量失血所致，这是抢救存活致，这是抢救存活的关键时刻，称为的关键时刻，称为“黄金时刻（黄金时刻（gold gold hourhour）”第二十二页，共一百零一页。3个死亡顶峰第一死亡顶峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严

9、重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二十三页，共一百零一页。3个死亡顶峰第二死亡顶峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大局部病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第二十四页，共一百零一页。3个死亡顶峰第三死亡顶峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡顶峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有屡次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。第二

10、十五页，共一百零一页。急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的根底。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持断离肢体8、平安转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理第二十六页，共一百零一页。重视多发伤急救心理护理 多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊与ICU护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运

11、用非语言交流的手段，以沉着镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和平安感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤患者心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗效劳的生动表达。在严重多发伤患者急救护理中，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为根底，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。第二十七页，共一百零一页

12、。脱离危险环境 抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、平安的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、平安、保暖的地方进行抢救。第二十八页，共一百零一页。呼吸道管理畅通气道仰额举颏法开放气道去除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气第二十九页，共一百零一页。建立有效的静脉通路及抗休克治疗液体的选择：1、糖提供水和热量 PH3.2-5.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 提高热量加胰岛素G.S45g+1U2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI

13、=3:2 CI 酸中毒第三十页，共一百零一页。建立有效的静脉通路及抗休克治疗3、高渗盐水HS 浓度 3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL2400mosm 组织间液 高渗液晶体渗透 血容量 细胞内液 不干扰心肺功能及颅内压，用量少第三十一页，共一百零一页。建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、低分子右旋糖酐 2-3h达顶峰，4h减半，24h排完 增加渗透压 扩容1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循环 输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d 血容量25%，F功能性细胞外液下降2830%平衡液进入体内，2/3补充F，1/3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性

14、，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的平安度HCT 30%第三十三页，共一百零一页。建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化，扩容抗休克的原那么：“快、“足快1、迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V 2、观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 BP CVP=3-15cmH2O不能判断心功能第三十四页，共一百零一页。建立有效的静脉通路及抗休克治疗足 输液总量估计失液量 1、失血 严重创伤 2、微循环瘀滞 3、血液中液体成份第三间隙 4、含Na细胞外流细胞内转移补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多

15、10000-150000ml/24h150ml/kg.d限制性液体复苏新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块第三十五页，共一百零一页。themegallery 面对严重多发伤我们该怎么办？救治及其程序 二二第三十六页，共一百零一页。分类 院前急救 院内急救第三十七页，共一百零一页。themegallery (一)院前急救 1、快速分检伤员：对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治。第三十八页，共一百零一页。现场以及基层医院处理现场以及基层医院处理的重点是生命受到威胁

16、的危的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。重伤员、重伤员。第三十九页，共一百零一页。二院内救治 速度是创伤救治的灵魂 第四十页，共一百零一页。themegallery 1 1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 第四十一页，共一百零一页。themegallery 具体方法有：1按ABCDEF顺序检查：A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B：BreathingBreathing呼吸：

17、是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C：CirculationCirculation循环循环n n血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒n n大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍

18、 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？与截瘫？E E：ExposureExposure充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:F:FractureFracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定第四十二页，共一百零一页。themegallery 2 2按按Crash planCrash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiacC=cardiac心脏心脏R=respiratoryR=respiratory呼吸呼吸A=abdomenA=abdomen腹部腹部S=spineS=spine脊柱

19、脊柱H=headH=head头颅头颅P=pelvisP=pelvis骨盆骨盆L=limbsL=limbs四肢四肢A=arteriesA=arteries动脉动脉N=nervesN=nerves神经神经结合常规的穿刺技术胸腹腔、心包穿刺及现有的医结合常规的穿刺技术胸腹腔、心包穿刺及现有的医疗设备疗设备CTCT、MRIMRI、X X线照片、线照片、B B超等快速准确诊断并超等快速准确诊断并评评价伤情，为临床急救处理提供依据。价伤情，为临床急救处理提供依据。第四十三页，共一百零一页。themegallery 2、多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原那么即诊断-抢

20、救-诊断-治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:初期诊治;复苏;二次诊治;确定性治疗;后期诊治。第四十四页，共一百零一页。themegallery 首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法那么,同时对病人的意识状态进行评估。复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测工程,也可帮助评判泌尿系损伤情况 第四十五页，共一百零一页。themegallery 二次诊治按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可防止在初期诊治中的漏诊。第四十六页，共一百零一页。themegallery 在此阶段可

21、作一些根本的检查如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情根本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。第四十七页，共一百零一页。themegallery 再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.第四十八页，共一百零一页。

22、themegallery 一般来说,严重多发伤病人在急诊或ICU可分为三类v第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂v第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室v第三类致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。第四十九页，共一百零一页。多发伤处理的四项原那么多发伤处理的四项原那么 第五十页，共一百零一页。第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。1解除窒息、疏通气道，2制止大出血，3解除心包填塞，4封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5解除过高的颅内

23、压。第五十一页，共一百零一页。危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以构成对生命威胁最大的学科优先处理；假设危险程度相似，那么相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。第五十二页，共一百零一页。改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间，做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。第五十三页，共一百零一页。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后珍贵的抢救时

24、间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。第五十四页，共一百零一页。遵循遵循“救命第一，保存器官、救命第一，保存器官、肢体第二、肢体第二、维护维护功能第三功能第三的原那么。的原那么。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三的原那么。第五十五页，共一百零一页。多发伤的处理策略“坚持一个中心关键、确保二个重点根底、落实三个环节条件。就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休

25、克的纠正，确保合理的氧供给；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。第五十六页，共一百零一页。以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。第五十七页，共一百零一页。一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本之举、治“源之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。第五十八页，共一百零一页。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿去除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生

26、长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。第五十九页，共一百零一页。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。第六十页，共一百零一页。特别是当有三腔脏器颅腔、胸腔和腹腔为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等。第六十一页，共一百零一页。此外，它还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，

27、如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床病症可以出现较晚。复杂性：有时须经手术探查才能确诊。第六十二页，共一百零一页。可以不夸张说，“三腔脏器损伤的严重程度和处理结果，根本上决定着伤员的预后。第六十三页，共一百零一页。重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30%50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，主要是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高ICP，导致脑灌注压下降CPP脑血流量下降CBF，脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。第六十四页，共一百零一页。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。第六十

28、五页，共一百零一页。措 施 但凡CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。有局部已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。第六十六页，共一百零一页。亚低温32-35OC冬眠治疗 体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。第六十七页，共一百零一页。高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要防止引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。第六十八页，共一百零一页。严重胸部外

29、伤严重胸部外伤 肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。第六十九页，共一百零一页。需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包填塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，去除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。第七十页，共一百零一页。严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少病症体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时

30、须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。第七十一页，共一百零一页。腹部创伤的探查指征 腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；第七十二页，共一百零一页。短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重

31、；B超或CT显示有肝脾实质性破裂。第七十三页，共一百零一页。腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后比照、反复检查。并做好随时手术的准备。第七十四页，共一百零一页。themegallery 通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低4%，而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内。对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二的原那么，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹伤

32、重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹正确掌握多发伤的处理顺序正确掌握多发伤的处理顺序伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段屡次手术治疗，或DCS。第七十五页，共一百零一页。themegallery 多发伤时骨科损伤的处理时机n在伤后第510天，有一个免疫观察期，可以比较平安地按方案进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。n只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。n过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约2周，因此，二期重建手术就能安排在损伤后的第3个星期进行。第七十六页，共一百零一页。易漏诊易漏

33、诊 的的几种情况几种情况 昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反响迟钝，体征和伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的病症延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后比照、反复检查，以求准确。重点应放在腹胸腔和颅腔延迟性出血及腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。第七十七页，共一百零一页。早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损

34、伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。第七十八页，共一百零一页。确保微循环的改善和休克的纠正 创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂全血为主，血管通透性改变血浆大量外渗血浆为主等情况，出现有效血容量双重丧失的现象，血容量明显缺乏，休克发生率居高不下。严重多发伤为50%-70%。第七十九页，共一百零一页。介绍一种简单判定休克的方法介绍一种简单判定休克的方法 血压脉率差=收缩压mmHg脉率次/分。正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，90%SaO290%以上，以上，如果单纯面罩给氧不能

35、改善组织缺氧，那么应果断行气管如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，那么应果断行气管插管或气管切开。插管或气管切开。行呼吸机支持，行呼吸机支持，第九十八页，共一百零一页。落实三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染第九十九页，共一百零一页。谢谢！第一百页，共一百零一页。内容总结严重多发伤的紧急处理。2、观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液。look,look again。一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度。足，即输入总量为估计总量的3倍。硷基多，说明有代谢性硷中毒的情况。谢谢第一百零一页，共一百零一页。