医学专题尿路感染(丁).pptx

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1、 尿路感染的诊治尿路感染的诊治丁水云丁水云12021/7/19 星期一病例l病例一：陈女，75岁，因“脑梗塞后遗症、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。近两天有尿频、尿痛，无发热、腰疼。尿常规示：WBC2+，镜检WBC2-4/HPF。l病例二、肖女，71岁，因“颈椎病、脑梗塞后遗症、冠心病、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。尿常规示：WBC1+，镜检WBC3-5/HPF。无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰疼。l 如何处理？22021/7/19 星期一 目录目录1 1、概述、概述、分类2 2、病因、病因、机制、病理生理3、临床表现4、辅助检查、辅助检查5 5、诊断鉴别、诊断鉴别6 6、部分指南

2、、部分指南(共识共识)的诊断治疗建议的诊断治疗建议32021/7/19 星期一概述概述l定义定义l尿路感染尿路感染(urinary tract infection,UTI)(urinary tract infection,UTI)l 简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。路炎症。l通常，中段尿中某菌体的含量超过通常，中段尿中某菌体的含量超过10105 5个菌落形成单位个菌落形成单位（CFUCFU）/ml/ml时就可确诊为尿路感染时就可确诊为尿路感染。(1)(1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类有症状的女性，中段尿中的大肠菌类1010

3、2 2CFU/mlCFU/ml或非或非大肠菌类大肠菌类10105 5CFU/mlCFU/ml。(2)(2)有症状的男性，中段尿中菌体有症状的男性，中段尿中菌体10103 3CFU/mlCFU/ml。(3)(3)无症状的男性或女性，间隔无症状的男性或女性，间隔1 1周的两次尿培养中，尿周的两次尿培养中，尿菌体均菌体均10105 5CFU/mlCFU/ml。42021/7/19 星期一 复杂性复杂性UTIUTI 至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患

4、有糖尿病等基础病变的患者。如：患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1 1）上上尿尿路路感感染染（结结石石、狭狭窄窄、肿肿块块）、膀膀胱胱流流出出 道道阻阻塞塞（前前列列腺腺肥肥大大、尿尿道道阻阻塞塞）、膀膀胱胱排排空空障障碍碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（2 2）有有持持续续感感染染灶灶的的患患者者，如如前前列列腺腺炎炎、肾肾脓脓肿肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。（3 3）免免疫疫功功能能降降低低的的宿宿主主感感染染和和拮拮抗抗性性菌菌体体的的感感染。染。（4 4）男性尿感。）男性尿感。一一

5、般般认认为为复复杂杂性性UTIUTI的的治治疗疗至至少少应应持持续续1414天天，但但还还未未得到随机、双盲临床试验的充分证实。得到随机、双盲临床试验的充分证实。52021/7/19 星期一概述概述无症状细菌尿无症状细菌尿 是指是指1-21-2周内，周内，2 2次尿样检查均发现某菌体超过次尿样检查均发现某菌体超过10105 5CFU/mlCFU/ml。但无任何临床症状。但无任何临床症状。常见于老年人，常见于老年人，女性女性 20%20%男性男性 10%10%年轻人，年轻人，女性女性 5%5%男性男性 0.1%0.1%儿童也可以发生儿童也可以发生62021/7/19 星期一概述概述无症状细菌尿无

6、症状细菌尿1 1.无症状妇女之菌尿症被定义为无症状妇女之菌尿症被定义为2 2个连续自排尿中培养出个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数同样细菌菌株，而分离菌落数10105 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。2.2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数株且菌落数10105 5 cfu/mLcfu/mL則被认为有菌尿症則被认为有菌尿症(B-III)B-III)。3.3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数一菌株且培养之菌落数101

7、02 2 cfu/mLcfu/mL则认定有菌尿症则认定有菌尿症(A-II)A-II)。72021/7/19 星期一菌尿的发生率菌尿的发生率82021/7/19 星期一流行病学流行病学尿路感染为院外感染的第尿路感染为院外感染的第2 2位原因，但最近资料显示为位原因，但最近资料显示为第第3 3位位全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为为6060亿美元亿美元美国每年超过美国每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎），超过万人就诊（多为膀胱炎），超过1010万万人住院（多为肾盂肾炎）人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的尿路感染占院内

8、感染的35-4535-45，为院内，为院内GNBGNB败血症的败血症的首位原因首位原因,院内尿感约院内尿感约50-8050-80系留置导尿管或其它装置所致系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性育龄女性最多见，未婚女性2%2%，已婚女性，已婚女性5%5%，孕妇，孕妇7%7%，青年男性极少（，青年男性极少（5050岁），老年女性、男性岁），老年女性、男性10%10%，92021/7/19 星期一疾病分类l尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎盂肾炎，后者主要为膀胱炎(Cystitis)(Cystitis)。肾

9、盂肾炎。肾盂肾炎(Pyelonephritis)(Pyelonephritis)、膀胱炎又有急性和慢性之分。根、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感。l慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(Chronic pyelonephritis)(Chronic pyelonephritis)常由于常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：三个类型：伴有反流的慢性肾盂肾炎伴有反流的慢性肾盂肾炎(反流性肾病反流性肾病););伴有阻塞的伴有阻塞的 慢

10、性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(梗阻性慢性肾盂肾炎梗阻性慢性肾盂肾炎););特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。102021/7/19 星期一疾病分类按感染部位：按感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：按发作形式：初发或孤立发作初发或孤立发作 反反复复发发作作性性感感染染(又又称称再再发发尿尿感感)：每每年年发发作作33次次或或每每半半年发作年发作22次次(不包括本次发作不包括本次发作)反复发作性感染又分为复发和再感染反复发

11、作性感染又分为复发和再感染:复复发发：病病原原菌菌同同前前，多多发发生生于于停停药药后后2 2周周之之内内,常常提提示示治治疗疗不彻底不彻底.再感染：病原菌多不同，多发生于停药后再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2 2周之后。周之后。112021/7/19 星期一疾病分类按病程：急性、慢性按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按症状：症状性尿感、无症状菌尿按症状：症状性尿感、无症状菌尿122021/7/19 星期一发病原因发病原因l 尿路感染尿路感染95%95%以上是由单一细菌引起的。其中以上是由单一细菌引起的。其中90%90%的门诊病人和的门诊病人和

12、50%50%左右的住院病人，其病原菌是左右的住院病人，其病原菌是大肠埃大肠埃希杆菌希杆菌，此菌血清分型可达，此菌血清分型可达140140多种，多种，致尿感型大肠致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假 单胞菌、单胞菌、粪链球菌粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者感者;白色念珠菌、新型隐球菌白色念珠菌、新型隐球菌感

13、染多见于糖尿病及使感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀 胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。132021/7/19 星期一复复杂尿路感染的病原菌尿路感染的病原菌(%)(%)病原菌病原菌非复杂性尿感

14、非复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌病原菌大肠杆菌大肠杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌肠杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌其它其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌病原菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌B族链球菌族链球菌金葡菌金葡菌其它其它5-20或更多或更多1-2115个个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性尿亚硝酸盐实验阳性;l清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个个/HP;l有尿路感染症状者有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细

15、菌定量培正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数养，菌落数 10 105 5/ml，且连续两次尿细菌计数，且连续两次尿细菌计数 10 105 5/ml，两次的细菌及亚型相同者，两次的细菌及亚型相同者;l252021/7/19 星期一辅助检查辅助检查l尿培养、菌落计数：尿培养、菌落计数：l作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性不论菌数多少不论菌数多少;l典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌沉渣革兰染色找细菌，细菌1个个/油镜视野。油镜视野。l慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影(IV

16、P)见到局灶、见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。钝等征象可确诊。262021/7/19 星期一鉴别诊断鉴别诊断l(1)全身性感染疾病全身性感染疾病有些尿路感染的局部症状不明显而全有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不

17、难鉴别。不难鉴别。l(2)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，

18、尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。反流，而器质性者多见于肾结石等。l272021/7/19 星期一鉴别诊断鉴别诊断l(3)肾结核肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶抗体测定阳性。静脉肾盂

19、造影可发现肾结核病灶X线线征，征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核。肾结核常可与尿路感部分患者可有肺、附睾等肾外结核。肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。高度注意肾结核的可能性。l(4)尿道综合征尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：感染性尿感染性尿道综合征：占约道综合征：占约75%，有白细胞尿，由致病的微生物引起，有白细

20、胞尿，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。如衣原体、支原体感染等。非感染性尿道综非感染性尿道综合征：约占合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。人认为可能是焦虑性精神状态所致。282021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议v根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，如无阴道炎，8080的诊断为尿路感染。的诊断为尿路感染。C C级级 v优选电话咨询治疗优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女

21、对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗可考虑电话咨询指导治疗CC级级。v尿液常规分析尿液常规分析:在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是的方法筛查脓尿的敏感性是80-9080-90而特异性是而特异性是5050。B B级级。v无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有阴性。尿培养仅有5050敏感性（如阳性界限定为大于敏感性（如阳性界限定为大于10105 5微生物），如果界限定为大于微生物），如果界限定为大于10102 2个微生物，敏感性个微生物，敏感性可提高到大于可提

22、高到大于9090 C C级级。仅在有复发的尿路感染或。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。存在并发症的病人考虑尿培养。v*循证等级的评估：循证等级的评估：A=A=随机对照实验；随机对照实验；B=B=非随机对照实验；非随机对照实验；C=C=观察观察试验，试验，D=D=专家组观点专家组观点292021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议v对症状轻的对症状轻的UTIUTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。有必要。证据级别，证据级别，A)A)v对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可

23、以减少为每毫升10001000到到10,00010,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性著的减少特异性(证据级别，证据级别，C)C)。302021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议v首选首选-给予甲氧苄氨嘧啶给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（磺胺（trimethoprin/sulfatrimethoprin/sulfa）三天三天 A A级级 v次选次选-给予喹诺酮类（给予喹诺酮类（quinolonequinolone，孕妇禁用）三天孕妇禁用）三天 A A级级。给予呋喃妥英（给予呋喃妥英（nitrofurantoinnitro

24、furantoin）,阿莫西林阿莫西林（amoxicillinamoxicillin）,头孢菌素头孢菌素1 1代（代（11cephalosporincephalosporin）七天七天 A A级级 v当抗药性的抵抗率高于当抗药性的抵抗率高于15%15%到到20%20%时应更换抗生素类别时应更换抗生素类别(证证据级别，据级别，A)A)。312021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议v不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成成1414天疗程抗生素治疗天疗程抗生素治疗(证据级别，证据级别，A)A)。v非复杂的急性细菌膀

25、胱炎的妇女，包括妇女非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女6565岁和更岁和更老，应该给予抗生素治疗老，应该给予抗生素治疗3 3天天(证据级别，证据级别，A)A)。v对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林西林-内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效效(证据级别，证据级别，C)C)。322021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议单纯性尿路感染单纯性尿路感染l因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定

26、单纯性的尿路感染。单纯推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前治疗已接近完成。治疗已接近完成。l具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过率可能超过8080，并且实际上超过用试纸或镜检化验，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。332021/7/19 星期一部分指

27、南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议单纯性尿路感染单纯性尿路感染l如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和查，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。或推迟治疗并做尿培养。l短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减短期疗程的优点是减

28、少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。道炎）。l最佳的治疗方法是口服最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3TMP/SMX 3天。天。超过超过3 3天以上的天以上的给药似乎无益处。给药似乎无益处。7 7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达23-8123-81，低于治疗，低于治疗3-53-5天方案的天方案的77-9177-91的除菌率。的除菌率。342021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部

29、分指南的诊断治疗建议复杂尿路感染妇女：复杂尿路感染妇女：1.1.培养培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。获得治疗前细菌培养和药物敏感性。2.2.治疗治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类磺胺或喹诺酮类1414天天（喹诺酮类，孕妇禁用）（喹诺酮类，孕妇禁用）3.3.尿液分析（尿液分析（UAUA）随访随访.通过随访的尿液分析以证明尿中通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。无感染。4.4.泌尿系统的评估泌尿系统的评估 最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行评估。对泌尿系统进行评估。352021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议

30、部分指南的诊断治疗建议反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染l定义为每年超过定义为每年超过3 3次发作尿路感染。次发作尿路感染。l80-9080-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-105-10为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-105-10）为复发。）为复发。l反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-62-6周），周），并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来

31、评治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。估泌尿系统情况。362021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染l是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定决定l每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿路感染复发频率频繁妇女尿路感染复发频率 l曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性交频繁妇女的每年尿路感染发生频率染病史的性交频繁妇女的每年尿

32、路感染发生频率 AA。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。l缺乏缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。资料。372021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎l推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2 2周。周。l抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。床治疗。l完成治疗后完成治疗后1-21-2周应注意复查尿化验和培养。周应注意复查尿化验和培养

33、。l但是很少需要常规泌尿系统评估。但是很少需要常规泌尿系统评估。382021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议无症状菌尿无症状菌尿(Asymptomatic Bacteriuria Asymptomatic Bacteriuria，ASB)ASB)l在大多数情况下，不推荐对在大多数情况下，不推荐对ASBASB进行筛查和进行筛查和/或治疗，或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。容易产生抗生素耐药性和费用问题。l建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：建议在患下列疾病时应对无菌尿

34、进行治疗：1 1妊娠妊娠 2 2侵袭性操作之前侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。3 3肾移植受体肾移植受体 4 4儿童儿童l对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。392021/7/19 星期一l1.1.无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果结果(A-II)A-II)。(1)(1)无症状妇女菌尿症之定义为

35、连续二次自解尿液分离无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌株，且菌落数出相同菌株，且菌落数10 5 10 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。(2)(2)成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落数菌株且菌落数10105 5 cfu/mLcfu/mL，則认定有菌尿症則认定有菌尿症(B-III)B-III)。(3)(3)在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数10102 2 cfu/mLcfu/mL，則认定有菌尿症則认定有菌尿症(A-II)A-II)。402021/7/19

36、 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议l2.2.脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征(A-II)A-II)。l3.3.孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果若是阳性，则应治疗症，結果若是阳性，则应治疗(A-I)A-I)。(1)(1)抗生素疗法的期间应该是抗生素疗法的期间应该是3-73-7天天(A-II)A-II)。(2)(2)复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检(A-III)A-III)。(3)(3)对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议对尿培

37、养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。並无定论。412021/7/19 星期一.l4.4.建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)A-I)。(1)(1)应先评估有无菌尿症，应先评估有无菌尿症，以便在手术之前先使用以便在手术之前先使用 抗生抗生素疗法素疗法(A-III)A-III)。(2)(2)应在手术前不久予以使用抗生素疗法应在手术前不久予以使用抗生素疗法(A-II)A-II)。(3)(3)术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素(B-B-II)II)。l5.5.在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程

38、序之前建议进行在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛检和治疗无症状菌尿症的筛检和治疗(A-III)A-III)。422021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议l6.6.不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。(1)(1)停经前，未怀孕妇女停经前，未怀孕妇女(A-I)A-I)。(2)(2)糖尿病妇女糖尿病妇女(A-I)A-I)。(3)(3)居住在社区的老人居住在社区的老人(A-II)A-II)。(4)(4)收容所老人收容所老人(A-I)A-I)。(5)(5)脊髓伤害患者脊髓伤害患者(A-II

39、)A-II)。(6)(6)长期留置导尿管的患者长期留置导尿管的患者(A-I)A-I)。l7.7.因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管尿管4848小时后若仍有菌尿症，可以使用抗生素治疗小时后若仍有菌尿症，可以使用抗生素治疗(B-B-I)I)。l8.8.在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症无症狀菌尿症(C-III)C-III)。432021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染l尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的尿路

40、感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围产期死亡的危险性。早产和无法解释的围产期死亡的危险性。l增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PHPH值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低442021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染-无症状细菌尿（无症状细菌尿（ASBASB）发生率：发生率：4-74-7孕妇。其中：孕妇。其中：404

41、0 肾盂肾炎；肾盂肾炎；10-2010-20 败血症；败血症；2 2 成人呼吸窘迫综合征。建议在产前成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科推荐合适的筛查方法。美国医学院妇产科推荐l治疗可以采用各种治疗可以采用各种FDAFDA规定的规定的 B B类药物包括阿莫西林，类药物包括阿莫西林，cephalosporinscephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶/磺胺完成。磺胺完成。怀孕期间通常不用喹诺酮类（怀孕期间通常不用喹诺酮类（FDA CFDA C类药

42、）。持续性细类药）。持续性细菌尿，需要药物敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，菌尿，需要药物敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。通常使用呋喃妥英。452021/7/19 星期一部分指南的诊断治疗建议部分指南的诊断治疗建议妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染-有症状性膀胱炎有症状性膀胱炎l 孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症 状菌尿相似。状菌尿相似。l 孕妇中有孕妇中有1-21-2的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静 点抗生素治疗点抗生素治疗462021/7/19 星期一抗生素在妊娠期应用时危险性分类抗生素在

43、妊娠期应用时危险性分类 FDAFDAFDAFDA分类分类分类分类抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药lA.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物动物.有毒性，但人类研究无危险性：有毒性，但人类研究无危险性：青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类、青霉素类类、青霉素类内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B B、特比萘芬利、福布丁、乙胺丁醇

44、、甲硝唑、呋喃妥因。、特比萘芬利、福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。C.C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性可能患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁、氯霉素、西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺药啶、磺胺药/甲氧苄啶、氟喹诺酮类、利奈唑胺、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、氟喹诺酮类、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺利福平、异烟肼、吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多：已证实对人类有危险性，但

45、仍可能受益多：氨基糖苷氨基糖苷类、四环素类。类、四环素类。X.X.对人类致畸，危险性大于受益：对人类致畸，危险性大于受益：奎宁、乙硫异烟胺、奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林利巴韦林l472021/7/19 星期一l注：注：l（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B B类：有明确指征时慎类：有明确指征时慎用；用；C C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否

46、选用；选用；D D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；益大于可能的风险时严密观察下慎用；X X类：禁用。类：禁用。（2 2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。药浓度监测，据以调整给药方案。482021/7/19 星期一复复杂尿路感染的病原菌尿路感染的病原菌(%)(%)病原菌病原菌非复杂性尿感非复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌病原菌大肠杆菌大肠杆

47、菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌肠杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌其它其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌病原菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌B族链球菌族链球菌金葡菌金葡菌其它其它5-20或更多或更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al.Infect Dis Clin North Am.1997,11:647-67492021/7/19 星期一粪肠球菌（粪肠球菌（%）屎肠球菌（屎肠球菌（%）青霉素青霉素G13.3177.36氨苄西林氨苄西林8.60

48、73.58头孢曲松头孢曲松21.8683.02万古霉素万古霉素0.000.00替考西林替考西林0.000.00环丙沙星环丙沙星30.1147.17氧氟沙星氧氟沙星33.3343.40司帕沙星司帕沙星25.0039.62曲伐沙星曲伐沙星24.3741.51莫西沙星莫西沙星20.0737.74肠球菌的耐药率肠球菌的耐药率502021/7/19 星期一 尿路感染以革兰阴性杆菌为主尿路感染以革兰阴性杆菌为主 ，占，占77.3%(72177.3%(721株株/933/933株株)，常见致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌，常见致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、假单胞菌属和变形杆菌属

49、。对环丙属、不动杆菌属、假单胞菌属和变形杆菌属。对环丙沙星、氨曲南、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶的耐沙星、氨曲南、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别达药率分别达17.8%17.8%73.5%73.5%、35.2%35.2%73.9%73.9%、52.4%52.4%64.3%64.3%、76.9%76.9%87.2%87.2%、28.6%28.6%62.9%62.9%和和7.7%7.7%53.8%53.8%，对阿米卡星耐药率为，对阿米卡星耐药率为20.0%20.0%65.1%65.1%；大多数菌株对；大多数菌株对亚胺培南敏感亚胺培南敏感 ，耐药率为，耐药率为0%0%3.8%3.8%。革兰阳

50、性球菌分离率为革兰阳性球菌分离率为19.5%(182/93319.5%(182/933株株)，均对万古，均对万古霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占47.8%(8747.8%(87株株/182/182株株)，512021/7/19 星期一抗菌药物治疗性应用的基本原则l一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物l二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物l三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择三、按照药物的抗菌作用特点