齐鲁医学急性脑梗塞诊治.pptx

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1、脑血管病的诊治脑血管病的诊治干部病房/老年病科 罗方2021/7/27 星期二1急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者所有患者所有患者所有患者1 1脑影像学检查脑影像学检查脑影像学检查脑影像学检查:CT:CT或或或或MR IMR I2 2心电图心电图心电图心电图3 3实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n全血细胞计数和血小板计数全血细胞计数和血小板计数全血细胞计数和血小板计数全血细胞计数和血小板计数n n凝血酶原时间或凝血酶原时间或凝血酶原时间或凝血酶原时间或INRINR、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间n n血清电解质、

2、血糖血清电解质、血糖血清电解质、血糖血清电解质、血糖n nC C反应蛋白或红细胞沉降率反应蛋白或红细胞沉降率反应蛋白或红细胞沉降率反应蛋白或红细胞沉降率n n肝功能和肾功能肝功能和肾功能肝功能和肾功能肝功能和肾功能2021/7/27 星期二2急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查有指征的患者有指征的患者有指征的患者有指征的患者n n4 4颅外和经颅多普勒超声颅外和经颅多普勒超声颅外和经颅多普勒超声颅外和经颅多普勒超声n n5 5MRAMRA或或或或CTACTAn n6 6弥散加权成像弥散加权成像弥散加权成像弥散加权成像/灌注加权成像或灌注灌注加权成像或灌注灌注加权成像或灌注灌

3、注加权成像或灌注CTCT成像成像成像成像n n7 7超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n8 8胸部胸部胸部胸部X X线线线线n n9 9动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析n n1010腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺n n1111脑电图脑电图脑电图脑电图n n1212毒理学筛选毒理学筛选毒理学筛选毒理学筛选2021/7/27 星期二3影像学诊断影像学诊断n n疑似疑似疑似疑似TIATIA或卒中行急诊头颅或卒中行急诊头颅或卒中行急诊头颅或卒中行急诊头颅CT(CT(A)A)或或或或MR I(MR I(A)A)n nTIATIA、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性、小卒中、

4、早期自发性恢复，立即行诊断性、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查检查，包括急诊血管影像学检查检查，包括急诊血管影像学检查检查，包括急诊血管影像学检查(超声、超声、超声、超声、CTACTA、MRA)(MRA)(A)A)2021/7/27 星期二4一、来院后的流程一、来院后的流程脑血管病有神经症状的患者（偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）鉴别诊断：CT、MRI非脑血管病（癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血鉴别诊断：MRA、ECG、颈动脉超声动脉硬化血栓性腔隙性心源性其它2021/7/27

5、星期二5卒中服务和卒中单元卒中服务和卒中单元n n所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗 (A)A)n n各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益重程度，都能从卒中单元治疗中获益重程度，都能从卒中单元治疗中获益重程度，都能从卒中单元治疗中获益n n卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒卒中单元由医院病房的独立区

6、域组成，独立治疗卒卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。治疗和社会工作者。治疗和社会工作者。治疗和社会工作者。n n急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元急性卒中单元，综合卒中单

7、元，康复卒中单元急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元2021/7/27 星期二6缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗2021/7/27 星期二7n n旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题复的全身问题复的全身问题复的全身问题n n包括包括包括包括 呼吸和心脏功能监护呼吸和心脏功能监护呼吸和心脏功能监护呼吸和心脏功能监护 液体和代谢管理液体和代谢管理液体和代谢管理液体和代谢管理 血压控制血压控制血压控制血压控

8、制 预防和治疗痫性发作预防和治疗痫性发作预防和治疗痫性发作预防和治疗痫性发作 预防和治疗静脉血栓栓塞预防和治疗静脉血栓栓塞预防和治疗静脉血栓栓塞预防和治疗静脉血栓栓塞 吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 吸入性肺炎、其他感染、褥疮吸入性肺炎、其他感染、褥疮吸入性肺炎、其他感染、褥疮吸入性肺炎、其他感染、褥疮 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高2021/7/27 星期二8缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗n n发病发病发病发病72 h72 h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，内有严重的持续性神经功能缺损的患者，内有严重的持续性神经功能缺损的患者，内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间

9、断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、PaOPaO2 2(级，级，级，级，GCP)GCP)n nPaOPaO2 2 95%220/120 mm Hg)(220/120 mm Hg)严重心功能衰竭严重心功能衰竭严重心功能衰竭严重心功能衰竭 动脉夹层分离动脉夹层分离动脉夹层分离动脉夹层分离 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病n n避免快速降压避免快速降压避免快速降压避免快速降压(C)C)n n卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神卒中急性期由于血容量不足出现低血

10、压或导致神卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗经功能恶化的患者，给予扩容治疗经功能恶化的患者，给予扩容治疗经功能恶化的患者，给予扩容治疗(，GCP)GCP)2021/7/27 星期二10缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗n n监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖(级，级，级，级，GCP)GCP)n n血糖血糖血糖血糖 180 mg/dL(10 mmol/L)180 mg/dL(10 mmol/L)，静脉滴注胰岛素，静脉滴注胰岛素，静脉滴注胰岛素，静脉滴注胰岛素(级，级，级，级，GCP)GCP)n n血糖血糖血糖血糖

11、 50 mg/dL 37.5(T 37.5)，迅速寻找并发的感染灶，迅速寻找并发的感染灶，迅速寻找并发的感染灶，迅速寻找并发的感染灶(C)C)n n发热发热发热发热(T 37.5(T 37.5)，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗 (，GCP)GCP)n n不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗 生素治疗生素治疗生素治疗生素治疗(B)B)2021/7/27 星期二121.肺功能和气道保护肺功能和气道

12、保护n n没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效给予常规低流量吸氧有效给予常规低流量吸氧有效给予常规低流量吸氧有效n n缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：大面积脑干梗死或半球性卒中大面积脑干梗死或半球性卒中大面积脑干梗死或半球性卒中大面积脑干梗死或半球性卒中 痫性发作痫性发作痫性发作痫性发作 肺炎肺炎肺炎肺炎 心功能衰竭心功能衰

13、竭心功能衰竭心功能衰竭 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重慢性阻塞性肺病加重慢性阻塞性肺病加重慢性阻塞性肺病加重2021/7/27 星期二131.肺功能和气道保护肺功能和气道保护n n缺氧的治疗：缺氧的治疗：缺氧的治疗：缺氧的治疗：鼻导管低流量吸氧鼻导管低流量吸氧鼻导管低流量吸氧鼻导管低流量吸氧(2(24 L/min)4 L/min)提高提高提高提高PaOPaO2 2 严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气n n进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合进行机械通气之前，

14、需要考虑总体预后、内科合进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿并症和患者的意愿并症和患者的意愿并症和患者的意愿2021/7/27 星期二142.心脏监护心脏监护n n心律失常、心衰、心律失常、心衰、心律失常、心衰、心律失常、心衰、M IM I和猝死是卒中的并发症和猝死是卒中的并发症和猝死是卒中的并发症和猝死是卒中的并发症n n每例卒中患者入院时都应行每例卒中患者入院时都应行每例卒中患者入院时都应行每例卒中患者入院时都应行ECGECGn n心电监测心电监测心电监测心电监测n n维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒维持高于正常的血

15、压和心率来优化心输出量是卒维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分中标准治疗的一部分中标准治疗的一部分中标准治疗的一部分n n正性肌力药物不常规用于临床正性肌力药物不常规用于临床正性肌力药物不常规用于临床正性肌力药物不常规用于临床n n补液纠正血容量不足补液纠正血容量不足补液纠正血容量不足补液纠正血容量不足n n增加心输出量可以增加脑灌注增加心输出量可以增加脑灌注增加心输出量可以增加脑灌注增加心输出量可以增加脑灌注2021/7/27 星期二153.血压的管理血压的管理n n血压监测和治疗：存在争论血压监测和治疗：存在争论血压监测和治

16、疗：存在争论血压监测和治疗：存在争论n n卒中发病后卒中发病后卒中发病后卒中发病后24 h24 h内血压最高和血压最低的患者更内血压最高和血压最低的患者更内血压最高和血压最低的患者更内血压最高和血压最低的患者更可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归n n卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或大面积脑梗死、心功能衰

17、竭、缺血、低血容量或大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症2021/7/27 星期二163.血压的管理血压的管理n n在卒中急性期积极升高血压无确定性结果在卒中急性期积极升高血压无确定性结果在卒中急性期积极升高血压无确定性结果在卒中急性期积极升高血压无确定性结果n n没有提供任何令人信服的证据说明：没有提供任何令人信服的证据说明：没有提供任何令人信服的证据说明：没有提供任何令人信服的证据说明：急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床

18、急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归转归转归转归2021/7/27 星期二173.血压的管理血压的管理n n收缩压收缩压收缩压收缩压220 mm Hg220 mm Hg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压 120 mm Hg 120 mm Hg：开始谨慎的降压治疗开始谨慎的降压治疗开始谨慎的降压治疗开始谨慎的降压治疗n n出现下列情况时才考虑降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗:严重心功能不全严重心功能不全严重心功能不全严重心功能不全 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 主动脉夹层分离主动脉夹层分离主动脉夹层分

19、离主动脉夹层分离 恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压n n溶栓治疗，血压溶栓治疗，血压溶栓治疗，血压溶栓治疗，血压185 mm Hg185 mm Hg2021/7/27 星期二183.血压的管理血压的管理n n存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝苯地平苯地平苯地平苯地平n n北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔n n使用硝普钠使用硝普钠使用硝普

20、钠使用硝普钠2021/7/27 星期二194.血糖的管理血糖的管理n n急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关以及功能转归不良有关以及功能转归不良有关以及功能转归不良有关n n急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限床转归，目前的证据非常有限床转归，目前的证据非常有限床转归，目前的证据非常有限2

21、021/7/27 星期二204.血糖的管理血糖的管理n n血糖血糖血糖血糖180 mg/dL(10 mmol/L)180 mg/dL(10 mmol/L)时应降血糖治疗时应降血糖治疗时应降血糖治疗时应降血糖治疗n n卒中发病最初卒中发病最初卒中发病最初卒中发病最初24 h24 h内，使用生理盐水，避免应用内，使用生理盐水，避免应用内，使用生理盐水，避免应用内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液n n低血糖低血糖低血糖低血糖 50 mg/dL(2.8 mmol/L)37.5T 37.5，常用对乙酰氨基酚，常用对乙酰氨基酚，常用对乙酰氨基酚，常用对乙酰氨基酚2021/7

22、/27 星期二22特殊治疗特殊治疗n n卒中发病卒中发病卒中发病卒中发病3 h 3 h 内，静脉内，静脉内，静脉内，静脉rtPA rtPA 溶栓溶栓溶栓溶栓(0.9 mg/kg(0.9 mg/kg，最，最，最，最大剂量大剂量大剂量大剂量90 mg)90 mg)，首先推注总剂量的，首先推注总剂量的，首先推注总剂量的，首先推注总剂量的10%10%，剩余量，剩余量，剩余量，剩余量在接下来的在接下来的在接下来的在接下来的60 min60 min内静脉滴注内静脉滴注内静脉滴注内静脉滴注 （A A）n n卒中发病卒中发病卒中发病卒中发病3 h 3 h 后，静脉后，静脉后，静脉后，静脉rtPArtPA溶栓可

23、能有益溶栓可能有益溶栓可能有益溶栓可能有益(B)B)，但不推荐用于常规临床实践。但不推荐用于常规临床实践。但不推荐用于常规临床实践。但不推荐用于常规临床实践。n n多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践(C)C)2021/7/27 星期二23特殊治疗特殊治疗n n溶栓之前，血压溶栓之前，血压溶栓之前，血压溶栓之前，血压185

24、/110 mmHg185/110 mmHg行降压治疗行降压治疗行降压治疗行降压治疗(，GCP)GCP)n n卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用rtPA(rtPA(，GCP)GCP)n n经过选择的经过选择的经过选择的经过选择的1818岁以下和岁以下和岁以下和岁以下和8080岁以上，推荐行静脉岁以上，推荐行静脉岁以上，推荐行静脉岁

25、以上，推荐行静脉rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗(C)C)n n对对对对6 h6 h时间窗内的急性时间窗内的急性时间窗内的急性时间窗内的急性MCAMCA闭塞行动脉溶栓治疗闭塞行动脉溶栓治疗闭塞行动脉溶栓治疗闭塞行动脉溶栓治疗(B)B)2021/7/27 星期二24特殊治疗特殊治疗n n在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞(B)B)n n发病发病发病发病3 h3 h后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗后，静脉溶栓是基底

26、动脉闭塞的一种治疗后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗选择选择选择选择(B)B)n n卒中发病后卒中发病后卒中发病后卒中发病后48 h48 h内给予阿司匹林内给予阿司匹林内给予阿司匹林内给予阿司匹林(负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量160160325 mg)(325 mg)(A)A)n n计划或已进行溶栓，卒中发病计划或已进行溶栓，卒中发病计划或已进行溶栓，卒中发病计划或已进行溶栓，卒中发病24 h24 h内不给予阿司内不给予阿司内不给予阿司内不给予阿司匹林或其他抗栓药匹林或其他抗栓药匹林或其他抗栓药匹林或其他抗栓药(，GCP)GCP)2021/7/27 星

27、期二25特殊治疗特殊治疗n n不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药(单用或联合单用或联合单用或联合单用或联合)()(C)C)n n不推荐应用血小板糖蛋白不推荐应用血小板糖蛋白不推荐应用血小板糖蛋白不推荐应用血小板糖蛋白b/b/a a受体抑制药受体抑制药受体抑制药受体抑制药(A)A)n n不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝

28、素类似物治疗分子肝素或肝素类似物治疗分子肝素或肝素类似物治疗分子肝素或肝素类似物治疗(A)A)n n不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中(A)A)2021/7/27 星期二26脑水肿和脑水肿和ICP增高增高n n占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化和死亡的主要原因和死亡的主要原因和死亡的主要原因和死亡的主要原因n n危及生命的脑水肿通常发生在发病后危及生命的脑水肿通

29、常发生在发病后危及生命的脑水肿通常发生在发病后危及生命的脑水肿通常发生在发病后2 25 d5 d，1/3 1/3患者发病患者发病患者发病患者发病24 h24 h内神经功能恶化内神经功能恶化内神经功能恶化内神经功能恶化2021/7/27 星期二27脑水肿和脑水肿和ICP增高增高n n 6060岁的进展性恶性岁的进展性恶性岁的进展性恶性岁的进展性恶性MCAMCA梗死在发病梗死在发病梗死在发病梗死在发病48 h48 h内行外内行外内行外内行外科减压治疗科减压治疗科减压治疗科减压治疗 (A)A)n n手术治疗前应用渗透疗法治疗手术治疗前应用渗透疗法治疗手术治疗前应用渗透疗法治疗手术治疗前应用渗透疗法治

30、疗ICPICP升高升高升高升高 (C)C)n n低温疗法，目前尚无推荐低温疗法，目前尚无推荐低温疗法，目前尚无推荐低温疗法，目前尚无推荐 (，GCP)GCP)n n压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术减压减压减压减压 (C)C)2021/7/27 星期二28并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n n使用适当的抗生素治疗卒中后感染使用适当的抗生素治疗卒中后感染使用适当的抗生素治疗卒中后感染使用适当的抗生素治疗卒中后感染 (，GCP)GCP)n n不推荐预防性应用抗生

31、素，左氧氟沙星对急性卒不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒中患者有害中患者有害中患者有害中患者有害 (B)B)n n早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生率率率率 (，GCP)GCP)n n早期活动预防吸入性肺炎、早期活动预防吸入性肺炎、早期活动预防吸入性肺炎、早期活动预防吸入性肺炎、DVTDVT和褥疮等并发症和褥疮等并发症和褥疮等并发症和褥疮等并发症(，GCP)GCP)202

32、1/7/27 星期二29并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n n对于对于对于对于DVTDVT或或或或PEPE高危患者，皮下注射小剂量肝素或高危患者，皮下注射小剂量肝素或高危患者，皮下注射小剂量肝素或高危患者，皮下注射小剂量肝素或低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(A)A)n n应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作(A)A)n n过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药过去没有癫痫病史，不推荐预防

33、性应用抗惊厥药(，GCP)GCP)2021/7/27 星期二30并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n n评价每例卒中患者的跌倒风险评价每例卒中患者的跌倒风险评价每例卒中患者的跌倒风险评价每例卒中患者的跌倒风险(，GCP)GCP)n n存在跌倒风险的患者补充钙存在跌倒风险的患者补充钙存在跌倒风险的患者补充钙存在跌倒风险的患者补充钙/维生素维生素维生素维生素D (D (B)B)n n有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐(阿伦膦酸阿伦膦酸阿伦膦酸阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐盐、依替膦酸盐和利塞

34、膦酸盐盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐)()(B)B)n n伴有尿失禁，进行专业评价和治疗伴有尿失禁，进行专业评价和治疗伴有尿失禁，进行专业评价和治疗伴有尿失禁，进行专业评价和治疗 (C)C)2021/7/27 星期二31并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防n n评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法 (，GCP)GCP)n n营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养营养不良、非吞咽困难

35、卒中患者，经口补充营养营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养 (B)B)n n吞咽功能受损，早期开始鼻饲吞咽功能受损，早期开始鼻饲吞咽功能受损，早期开始鼻饲吞咽功能受损，早期开始鼻饲 (B)B)n n发病发病发病发病2 2 周内周内周内周内,不考虑经皮胃造口肠内营养不考虑经皮胃造口肠内营养不考虑经皮胃造口肠内营养不考虑经皮胃造口肠内营养 (B)B)2021/7/27 星期二32康复治疗康复治疗n n即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，能完全恢复的卒中患者不到能

36、完全恢复的卒中患者不到能完全恢复的卒中患者不到能完全恢复的卒中患者不到1/31/3n n康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持最佳的躯体、智力、心理和最佳的躯体、智力、心理和最佳的躯体、智力、心理和最佳的躯体、智力、心理和/或社会功能或社会功能或社会功能或社会功能n n康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为通过更加复杂的干预以促进患者的积

37、极参与通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与2021/7/27 星期二33康复治疗康复治疗n n急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 (A)A)n n无论年龄、性别和卒中严重程度无论年龄、性别和卒中严重程度无论年龄、性别和卒中严重程度无论年龄、性别和卒中严重程度,所有卒中患者入所有卒中患者入所有卒中患者入所有卒中患者入住专业卒中单元都能改善临床转归住专业卒中

38、单元都能改善临床转归住专业卒中单元都能改善临床转归住专业卒中单元都能改善临床转归n n卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，更好的功能转归，远期益处更好的功能转归，远期益处更好的功能转归，远期益处更好的功能转归，远期益处n n卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作一般包括卒中医生、

39、护理人员、物理治疗师、作一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师业治疗师、语言治疗师业治疗师、语言治疗师业治疗师、语言治疗师2021/7/27 星期二34康复治疗康复治疗n n早期开始康复治疗早期开始康复治疗早期开始康复治疗早期开始康复治疗 (C)C)n n功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小单元，在社区内由包括卒中专

40、家在内的多学科小单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小组提供康复治疗组提供康复治疗组提供康复治疗组提供康复治疗 (A)A)n n出院后，在卒中后出院后，在卒中后出院后，在卒中后出院后，在卒中后1 1 年内应继续康复训练年内应继续康复训练年内应继续康复训练年内应继续康复训练(A)A)n n增加康复训练的持续时间和强度增加康复训练的持续时间和强度增加康复训练的持续时间和强度增加康复训练的持续时间和强度(B)B)2021/7/27 星期二35二、一般治疗二、一般治疗n n管理全身状态：呼吸、血压、体温等管理全身状态：呼吸、血压、体温等管理全身状态：呼吸、血压、体温等管理全身状态：呼吸、血压、体温

41、等n n预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深静脉血栓形成等。深静脉血栓形成等。深静脉血栓形成等。深静脉血栓形成等。n n越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防 越重要越重要越重要越重要2021/7/27 星期二361.呼吸管理呼吸管理n n重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难重症：意识障碍，舌根后坠，

42、排痰困难 确保气道通畅：口咽导管确保气道通畅：口咽导管确保气道通畅：口咽导管确保气道通畅：口咽导管/气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管 人工通气人工通气人工通气人工通气 测定测定测定测定PaO2PaO2 吸氧：吸氧：吸氧：吸氧：PaO2 PaO2 90mm Hg90mm Hgn n轻症：无意识障碍者不必吸氧轻症：无意识障碍者不必吸氧轻症：无意识障碍者不必吸氧轻症：无意识障碍者不必吸氧2021/7/27 星期二372.血压管理血压管理n n脑梗塞急性期原则上不予降压脑梗塞急性期原则上不予降压脑梗塞急性期原则上不予降压脑梗塞急性期原则上不予降压n n推荐谨慎的降压：推荐谨慎的降压：推荐谨慎的

43、降压：推荐谨慎的降压：持续存在收缩压持续存在收缩压持续存在收缩压持续存在收缩压220mm Hg220mm Hg 或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130mm Hg130mm Hg 合并夹层大动脉瘤合并夹层大动脉瘤合并夹层大动脉瘤合并夹层大动脉瘤 急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全2021/7/27 星期二382.血压管理血压管理n n准备溶栓的患者：收缩压准备溶栓的患者：收缩压准备溶栓的患者：收缩压准备溶栓的患者：收缩压 185mm Hg 185mm Hg 或舒张压或舒张压或舒张压或

44、舒张压 110mmHg 110mmHg 推荐静脉用药的降压疗法推荐静脉用药的降压疗法推荐静脉用药的降压疗法推荐静脉用药的降压疗法n n药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。硝酸甘油等静脉药物。硝酸甘油等静脉药物。硝酸甘油等静脉药物。2021/7/27 星期二39三、特殊治疗三、特殊治疗n n临床类型、发病后的时间、严重程度的不同，临床类型、发病后的时间、严重程度的不同，临床类型、发病后的时间、严重程度的不同，临床类型、发病后的时间、严重程度的不同

45、，可以选择的治疗方法亦不同可以选择的治疗方法亦不同可以选择的治疗方法亦不同可以选择的治疗方法亦不同n n发病发病发病发病3 3小时内的病例，应首先判断是否适合小时内的病例，应首先判断是否适合小时内的病例，应首先判断是否适合小时内的病例，应首先判断是否适合rtPA rtPA 治治治治疗疗疗疗n n包括：脑水肿治疗包括：脑水肿治疗包括：脑水肿治疗包括：脑水肿治疗 抗血栓治疗抗血栓治疗抗血栓治疗抗血栓治疗(溶栓、抗凝、抗血小板溶栓、抗凝、抗血小板溶栓、抗凝、抗血小板溶栓、抗凝、抗血小板)脑保护治疗脑保护治疗脑保护治疗脑保护治疗(依达拉奉依达拉奉依达拉奉依达拉奉)血液稀释法血液稀释法血液稀释法血液稀释

46、法2021/7/27 星期二401.脑水肿治疗药物脑水肿治疗药物n n心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起 伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期 推荐使用高张甘油推荐使用高张甘油推荐使用高张甘油推荐使用高张甘油(10%)(10%)静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药 剂量根据年龄、重症度调整剂量根据年龄、重症度调整剂量根据年龄、重症度调整剂量根据年龄、重症度调整 10 1012ml/kg 12

47、ml/kg 分次给药分次给药分次给药分次给药n n甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充分的根据分的根据分的根据分的根据n n甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，为了改善症状，经验上可以使用为了改善症状，经验上可以使用为了改善症状，经验上可以使用为了改善症状，经验上可以使用2021/7/27 星期二412.溶栓疗法溶栓疗法(1)

48、rtPA1)rtPA静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓n n发病后发病后发病后发病后3 3小时内的病例小时内的病例小时内的病例小时内的病例n n在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医学证据最充分学证据最充分学证据最充分学证据最充分,最引人注目最引人注目最引人注目最引人注目n nrtPArtPA静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关n nrtPA(altep lase)0.6mg/

49、kgrtPA(altep lase)0.6mg/kg静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药n n如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医疗机构，完全遵守适应证标准的情况下疗机构，完全遵守适应证标准的情况下疗机构，完全遵守适应证标准的情况下疗机构，完全遵守适应证标准的情况下,脑梗塞急脑梗塞急脑梗塞急脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。性期治疗的有效性可以期待。性期治疗的有效性可以期待。性期治疗的有效性可以期待。2021/7/27 星期二422.溶栓疗法溶栓疗法n n应用应用应用

50、应用rtPArtPA的病例在的病例在的病例在的病例在2424小时内禁用抗血栓治疗小时内禁用抗血栓治疗小时内禁用抗血栓治疗小时内禁用抗血栓治疗n n违反常规使用违反常规使用违反常规使用违反常规使用rtPArtPA 如：发病如：发病如：发病如：发病3 3小时以上、血压小时以上、血压小时以上、血压小时以上、血压180/110mm Hg180/110mm Hg 容易发生出血性合并症容易发生出血性合并症容易发生出血性合并症容易发生出血性合并症n n有报告称有报告称有报告称有报告称N IHSSN IHSS评分大于评分大于评分大于评分大于2323分的患者出血性合并分的患者出血性合并分的患者出血性合并分的患者