齐鲁医学F-外科感染终稿.pptx

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1、外科感染山西医科大学第二医院普外科山西医科大学第二医院普外科高高 峰峰2021/10/23 星期六1教教学学目目的的 1、掌握外科感染定义和特点、病原宿主的相互作用2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致 病菌、临床表现防治原则5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施6、熟悉外科抗生素的应用原则 第第一一节节 概概论论|外科感染外科感染（surgical infection）是指需要外科治疗是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。伤等并发症的

2、感染。这类感染临床多见，需注意这类感染临床多见，需注意防治。防治。外外科科感感染染特特点点|混合感染混合感染|多数有明显的局部症状多数有明显的局部症状|主要病变是器质性的主要病变是器质性的|需要手术治疗如切开、切除、需要手术治疗如切开、切除、修复等修复等分类|按病菌种类和病变性质分：按病菌种类和病变性质分：特异性、非特异性感染特异性、非特异性感染|按病程区分：按病程区分：急性、亚急性、慢性感染急性、亚急性、慢性感染|按发生条件分：按发生条件分：原发性感染原发性感染 机会性感染机会性感染 继发性感染继发性感染 二重感染二重感染 外源性感染外源性感染 院内感染院内感染 内源性感染内源性感染按按病病

3、菌菌种种类类分分|、非特异性感染（化脓性或一般非特异性感染（化脓性或一般性感染）性感染）金葡菌金葡菌 乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 大肠杆菌大肠杆菌 拟杆菌拟杆菌 变形杆菌变形杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌|、特异性感染特异性感染 指分类一般性感指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等新型隐球菌等可共同致病可共同致病常见致病菌常见致病菌四四种种常常见见细细菌菌按按病病情情进进展展分分|1 1、急性感染：病变进展快，、急性感染：病变进展快，一般一般3 3周内。非特异性感染分周内。非特异性

4、感染分类多属此类类多属此类|2 2、慢性感染：病变持续、慢性感染：病变持续2 2个月个月以上。如结核以上。如结核|3 3、亚急性感染：介于急性与、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致药或抵抗力差所致病病 与与原原 宿宿体体 主主致致 防防病病 御御|（一）病菌的致病因素（一）病菌的致病因素 病菌的粘附因子病菌的粘附因子 、荚膜、荚膜 病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）内毒素）病菌的数量病菌的数量|（二）人体受感染的原因（二）人体受感染的原因1 1、

5、局部情况局部情况：皮肤粘膜缺损皮肤粘膜缺损留置导管引留置导管引入感染入感染 管腔阻塞管腔阻塞 血循障碍血循障碍异物或坏异物或坏死组织的存在死组织的存在2 2、全身抗感染力降低全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDSAIDS3 3、条件性感染条件性感染|宿主的抗感染免疫宿主的抗感染免疫1 1、天然免疫、天然免疫 (1)(1)宿主屏障宿主屏障 (2)(2)吞噬细胞和自然杀伤细胞吞噬细胞和自然杀伤细胞 (3)(3)补体补体 (4)(4)细胞因子细胞因子2 2、获得性免疫、获得性免疫 (1)T (1)T细胞免疫应答细胞免

6、疫应答 (2)B (2)B细胞免疫应答细胞免疫应答 (3)(3)免疫记忆免疫记忆与宿主防御与宿主防御病原体致病病原体致病感感染染的的发发生生与与演演变变|感染的最后发生一般取决于人感染的最后发生一般取决于人体的抵抗力、细菌种类、数量体的抵抗力、细菌种类、数量和毒力等综合因素。和毒力等综合因素。致病菌入侵繁殖致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、补体、激肽系统毒素激活凝血、补体、激肽系统 局部炎症局部炎症 介质释放介质释放 血管反应通透性增加血管反应通透性增加 白细胞和吞噬细胞进入白细胞和吞噬细胞进入 单核巨噬细胞释放促炎因子参与单核巨噬细胞释放促炎因子参与 入侵微生物局限化并被清除入侵微生物局限化并被

7、清除 引发局部和全身反应引发局部和全身反应 局局部部病病理理变变化化 毒素以及多种生物活性物质毒素以及多种生物活性物质 刺激产生血管反应刺激产生血管反应 局部毛细血管前括约肌松弛局部毛细血管前括约肌松弛 毛细血管和小静脉扩张毛细血管和小静脉扩张 血流缓慢血流缓慢 内皮细胞受损内皮细胞受损 白细胞游出白细胞游出 血浆渗出血浆渗出 血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应 抗原抗体复合物激活补体抗原抗体复合物激活补体 释放趋化物质释放趋化物质 吸引大量吞噬细胞向细菌集聚吸引大量吞噬细胞向细菌集聚 杀灭细菌杀灭细菌 外外科科感感染染的的病病理理病病理理|（一）非特异性感染

8、（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与补体等的参与 局部红肿热痛局部红肿热痛+全身症状全身症状 病变的演变：病变的演变：1 1、炎症好转、炎症好转 2 2、局部化脓、局部化脓 3 3、炎症扩展、炎症扩展 4 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症病病理理|（二）非特异性感染（二）非特异性感染1 1、结核：形成独特的浸润、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿冷脓肿2 2、破伤风、气性坏疽：起病、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变少；后者组织水肿产气，病变

9、 3 3、真菌感染：形成肉芽肿、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞出现溃疡、脓肿、空洞1 1、局部症状、局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍 2 2、器官、器官-系统功能障碍系统功能障碍3 3、全身状态、全身状态 发热、头痛、乏力、食欲减退发热、头痛、乏力、食欲减退4 4、特殊表现、特殊表现 破伤风破伤风肌肉强直性痉挛肌肉强直性痉挛 产气细菌产气细菌皮下捻发音皮下捻发音临临床床表表现现诊诊断断 (一一)临床检查临床检查 病史、体格检查（局部波动感）病史、体格检查（局部波动感）(二二)实验室检查：实验室检查：白细胞计数及分类白细胞计数及分类 其他化验（根据情况选用）

10、其他化验（根据情况选用）：评价脏器功能：评价脏器功能 病原体的鉴定：培养病原体的鉴定：培养+药敏药敏 （三）影像检查（三）影像检查 主要用于内在感染的诊断主要用于内在感染的诊断预预防防|（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理；、实施卫生管理；2 2、正确处理创口：无菌观念、及时、正确处理创口：无菌观念、及时清创、应用引流清创、应用引流|（二）支持机体的抗感染能力（二）支持机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况、改善营养状况 2 2、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；3 3、特异性免疫：抗毒素和疫苗；、特异性免疫：抗毒素和疫苗；4 4、合理

11、使用抗菌药物：避免滥用、合理使用抗菌药物：避免滥用|（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节治治疗疗|(一一)局部处理局部处理 1 1、保护局部，避免扩散。、保护局部，避免扩散。2 2、理疗与外用药物、理疗与外用药物 3 3、手术治疗、手术治疗|(二二)抗感染药物的应用：抗感染药物的应用：根据菌种选择根据菌种选择|(三三)改善全身状况改善全身状况原则：原则：消除感染病因和毒性物质，消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进组织修复促进组织修复浅浅部部化化脓脓性性感感染染n疖疖 n痈痈 n皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 n丹毒丹毒 n急性淋

12、巴结炎和淋巴管炎急性淋巴结炎和淋巴管炎|定义：单个毛囊及周围组织的定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金葡菌多见急性化脓性感染，金葡菌多见|临床表现：发于皮肤，红肿热临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现的小硬结，其中心可有痛表现的小硬结，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排破溃较迟，需设法促使脓液排出出疖疖（furunclefuruncle）疖疖胸前壁疖胸前壁疖面面 疖疖下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖|诊断：表现明显，诊断较易诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断：鉴别诊断：1.

13、1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。正常。3.3.痈：病变范围大痈：病变范围大|防治：防治：1.1.初期：理疗外敷。初期：理疗外敷。2.2.成脓后：剔出脓栓，出成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。脓后敷利凡诺等。3.3.应用抗生素（全身症状）应用抗生素（全身症状）4.4.支持治疗：支持治疗：痈痈（carbunclecarbunclecarbunclecarbuncle）|定义：指邻近多个毛囊及周围组织定义：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见的急性化脓性感染，以金萄菌多见|临床表现：中老

14、年多见。初起为红临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。局部脓点增大增多，中心处坏死。局部疼痛加剧，项背部多见。疼痛加剧，项背部多见。|诊断：诊断较容易诊断：诊断较容易|预防：与疖同预防：与疖同|治疗：治疗：1.1.及时应用抗生素，防止脓毒及时应用抗生素，防止脓毒症症 2.2.局部处理：局部处理：A.A.初期可外敷初期可外敷(50%(50%硫酸镁、硫酸镁、鱼石脂软膏、金黄散、碘伏鱼石脂软膏、金黄散、碘伏)+)+抗生素治疗；抗生素治疗；B.B.成脓后成脓后“十十”字切开、字切开、清创、换药。清创、换药。皮下皮下急性急

15、性蜂窝蜂窝织炎织炎|定义：疏松结缔组织的急性感定义：疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见性链球菌、金萄菌多见|临床表现：临床表现：1.1.一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 2.2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 3.3.老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 4.4.颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 5.5.产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎|一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 背臀部

16、多见，患儿发热、不背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃严重时皮肤坏死破溃|老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓波动感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重面部者红肿热痛，全身反应重|产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在

17、病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发窝织炎，但进展快，且有捻发音音|诊断诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不硬皮病：皮肤不红，体温不热热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显轻，咽部发红明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊障碍，细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证药物，局部切开引流。对证支持治疗。支持治疗。丹丹毒毒|定义：皮内淋巴管网受乙型溶定

18、义：皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡皮损如癣、溃疡|临床表现：恶寒发热、全身不临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿象皮肿”|治疗：抬高患肢、局部湿敷治疗：抬高患肢、局部湿敷 全身应用抗菌药物全身应用抗菌药物丹毒丹毒 丝虫病丝虫病 淋巴管阻塞淋巴管阻塞淋巴淤滞淋巴淤滞象皮肿象皮肿淺部急性淺部急性淋巴结炎淋巴结炎和淋巴管和淋巴管炎炎（acute acute lymphadenitis lymp

19、hadenitis and and lymphangitislymphangitis）|定义：病菌侵入淋巴流导致淋定义：病菌侵入淋巴流导致淋巴管和淋巴结急性炎症。巴管和淋巴结急性炎症。|临床表现：临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛疼痛、触痛形成肿块、疼痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热加重、皮肤红热脓肿形成脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层急性淋巴管炎：淺层红丝红丝疔、丹毒；深层疔、丹毒；深层条形触痛区条形触痛区|诊治：诊断不难，但需同时诊诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病治原发病外科感染 Part 2手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染全身性外科感染全身性外科感染

20、2021/10/23 星期六50第三节第三节手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染手手部部急急性性化化脓脓性性感感染染n甲沟炎甲沟炎 n脓性指头炎脓性指头炎 n手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎 n滑囊炎滑囊炎 n掌深间隙感染掌深间隙感染甲沟炎和指头炎|甲沟炎甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染。：甲沟及其周围组织的感染。|指头炎指头炎：手指末节掌面的皮下感染。：手指末节掌面的皮下感染。|临床表现临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感波动感扩至另侧，疼痛加剧扩至另侧，疼痛加剧（甲下脓肿）（甲下脓肿）指头炎指头炎 全身症状全身症状 指头炎：手指末节，轻度红肿针指头炎：

21、手指末节，轻度红肿针剌痛剌痛跳痛，伴全身症状跳痛，伴全身症状疼痛减疼痛减轻，皮色变白（神经受压轻，皮色变白（神经受压+营养障营养障碍）碍）坏死、破溃，可伴骨髓炎坏死、破溃，可伴骨髓炎|治疗 初期：外敷+理疗 后期：切开引流 掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染滑囊炎、掌深间隙感染解剖基础：解剖基础：1.5个屈指肌腱被同名的腱鞘包绕；2.拇指、小指的腱鞘和桡侧、尺侧滑液囊相同，两者在腕部相通；3.示指（鱼际间隙）、中指、无名指（掌中间隙）的腱鞘局限，但是可以扩散到掌深间隙；4.掌深间隙解剖临临床床表表现现|一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为

22、主，关节轻屈（伸指运中、近节为主，关节轻屈（伸指运动疼痛）动疼痛）-肌腱坏死、蔓延肌腱坏死、蔓延|二、化脓性滑囊炎：桡侧二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛小指肿、环指半屈，小鱼际触痛|三、化脓性深间隙感染：三、化脓性深间隙感染：鱼际间隙：虎口肿、痛，示拇微鱼际间隙：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平屈，伸则痛，掌心变平 掌中间隙：掌心隆起、中间掌中间隙：掌心隆起、中间3指指活动障碍，手背肿胀活动障碍，手背肿胀治治疗疗|一、化脓性腱鞘炎：一、化脓性腱鞘炎：|二、化脓性滑囊炎：二、化脓性滑囊炎：治疗|三、化

23、脓性掌深间隙感染：第四节第四节全身性外科感染全身性外科感染|脓毒症脓毒症 病原菌因素引起的全身病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智等有明显改变。吸、神智等有明显改变。|菌血症菌血症 是脓毒症的一种，血中是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性细检出病原菌，但不指一过性细菌入血（如拨牙），目前指临菌入血（如拨牙），目前指临床有明显感染症状的菌血症。床有明显感染症状的菌血症。|病因病因 致病菌多、毒力强、抵抗致病菌多、毒力强、抵抗力低力低常常见见致致病病菌菌|1 1、革兰氏阴性菌、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、拟杆菌、

24、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等克雷伯菌、肠杆菌等 。多见。多见于腹腔、肠道、泌尿系于腹腔、肠道、泌尿系|2 2、革兰氏阳性菌、革兰氏阳性菌 金萄菌、表金萄菌、表萄菌、肠球菌萄菌、肠球菌|3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染菌感染|4 4、真菌、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，白色念珠菌、曲霉菌，条件感染条件感染临临床床表表现现|脓毒症主要表现：脓毒症主要表现：寒战高热或低温；寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；心率快、

25、脉细、呼吸急；肝脾大，严重时黄疸、皮下瘀斑肝脾大，严重时黄疸、皮下瘀斑|实验室检查：实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；（感白细胞高、左移、幼稚型；（感染血象）染血象）酸中毒、溶血、器官系统受损；酸中毒、溶血、器官系统受损；培养有细菌（大于培养有细菌（大于38.538.5度或者寒度或者寒战前）战前）1.1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，昏迷，可出现转移性脓肿可出现转移性脓肿临临床床表表现现2.2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤

26、。突起寒尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，白细胞可减少，休克出现早，时间长。时间长。3.3.真菌：多为二重感染。突起寒真菌：多为二重感染。突起寒热热(39.540)(39.540)，迅速恶化、休，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼克，血中出现晚幼粒、中幼粒粒诊断与治疗|诊断：原发感染灶临床表诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌现，结合实验室检查（细菌培养）培养）|治疗：治疗：1.1.原发感染灶处理及解除病因原发感染灶处理及解除病因 清除坏死物，消灭死腔，脓清除坏死物，消灭

27、死腔，脓肿引流；肿引流；2.2.抗菌药抗菌药 早期联合足量，根早期联合足量，根据培养和药敏结果凋整据培养和药敏结果凋整3.3.支持治疗支持治疗 补充血容，纠正补充血容，纠正低蛋白低蛋白4.4.对症处理对症处理 退热退热 内环境稳定内环境稳定第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染破伤风|病因病理病因病理 破伤风梭菌破伤风梭菌 缺氧环境缺氧环境 芽孢芽孢繁殖体繁殖体外毒素外毒素-痉痉挛毒素、溶血毒素挛毒素、溶血毒素|临床表现临床表现 潜伏潜伏6-12日日 肌紧张性收缩，阵发性痉肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难挛：张口国难“苦笑苦笑”面容面容“角弓反张角弓反张”（四肢、躯干（四肢、躯干肌肉

28、）肌肉）面唇青紫、通气困难面唇青紫、通气困难（膈肌）。可因声光触、饮水（膈肌）。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诱发，间隙不等，神志清楚n牙关紧闭开口困难 n面部表情呈阵发性痉挛 n项强直 n角弓反张|诊断诊断 有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进困难、颈部发硬、反射亢进困难、颈部发硬、反射亢进困难、颈部发硬、反射亢进|鉴别诊断鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有化脓性脑膜炎：有“角弓反张角弓反张”无阵无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可

29、不清，脑脊液、血像异常神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主（吞咽困难）主（吞咽困难）|预防：早期清创人工免疫预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素自动免疫：类毒素 第一次：第一次：0.5ml 0.5ml 第二次：第二次：0.5ml 4-8 0.5ml 4-8周周 第三次：第三次：0.5ml 0.5-1 0.5ml 0.5-1年年 加强：加强：0.5ml 0.5ml 每每5 5年年 伤后：伤后：0.5ml 0.5ml被动免疫：被动免疫：抗毒素抗毒素1500-30001500-3000|治疗治疗1.处理伤口，消除毒素来源处理伤口，消除毒

30、素来源(彻底彻底清创、暴露切口、双氧水冲洗）清创、暴露切口、双氧水冲洗）2.抗毒素：早期中和游离毒素（过抗毒素：早期中和游离毒素（过敏）敏）3.避免声、光剌激：镇静解痉药物避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸辅助呼吸5.支持治疗：高热、高蛋白、高维支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡生素药物，水电平衡 被动免疫用于n污染明显的伤口 n细而深的伤口 n严重的开放性外伤 n未及时清创的伤口 n陈旧性创伤术前气性坏疽|病因：梭状芽孢杆菌（产气荚病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜

31、梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染进展快，预后重，常混合感染|病理生理：产生外毒素、酶病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿产气、水肿筋膜下压力增加筋膜下压力增加压迫微血管压迫微血管组织缺血缺氧组织缺血缺氧坏死坏死|临床表现：临床表现：伤后伤后1-41-4天，病情突然恶化、天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发出，伤口有气泡

32、、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。音，皮肤呈大理石花纹。X X线线示软组织间积气示软组织间积气诊断与鉴别诊断|要求早期诊断，依靠局部体要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、征、涂片检查、X X线线|鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.其它手术误伤致组织间积气：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状无全身中毒症状2.2.部份产气菌感染：不易在组部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭织间积聚，无臭3.3.链球菌蜂窝织炎：病情发展链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻慢，全身症状轻|预防预防 尽早彻底清创、深部尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开大者切开|治疗治疗1.

33、1.急症清创：广泛多处切开、急症清创：广泛多处切开、必要时截肢必要时截肢2.2.应用抗生素：大剂量青霉素，应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类大环内酯类、硝咪唑类3.3.高压氧：提高组织内含氧量高压氧：提高组织内含氧量4.4.支持疗法：输血，水电平衡支持疗法：输血，水电平衡第六节第六节外科应用抗菌药原则外科应用抗菌药原则适应征|较重感染如蜂窝织炎、丹毒、较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，手部感染、骨髓炎等就使用，|一般性感染不用一般性感染不用|特异性感染选用有效抗菌药特异性感染选用有效抗菌药|严重污染损伤、开放性损伤、严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药高

34、危手术可预防性用药(术前术前1 1小时滴入，手术时间长可术中小时滴入，手术时间长可术中加用一次加用一次)预防性用药适应证|严重创伤|结肠手术前肠道准备|大面积烧伤|急症病人身体其它部位有化脓性感染|病人防御机制受损|人造物留置手术|有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者需手术时|器官移植手术药物的选择与应用l依据病原学培养和药物敏感试验，选择或调整抗菌药品种；分泌物的细菌培养+药敏l结合感染部位分析。l局部情况也可供参考。l结合病情分析。l除选用敏感抗生素外,还应根据药物在组织的分布能力进行选择。l抗菌药物剂量一般体重计算，还要结合肝肾功能，感染部位而综合考虑。l对危重爆发的严重感染，静脉给药。l注意药物的毒副作用。l避免“敢用，不敢停”的弊病。l婴幼儿、老年人酌情加减剂量抗菌药物的选用思考题1.疖和痈的临床表现有什么不疖和痈的临床表现有什么不同？痈如何局部处理？同？痈如何局部处理？2.化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？口设计是什么？3.破伤风应与哪些病鉴别？破伤风应与哪些病鉴别？4.气性坏疽的治疗原则是什么气性坏疽的治疗原则是什么？