齐鲁医学危重病人的早期识别.pptx
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1、危重病人的早期识别与评估 一糖尿病患者,近两日来出现发热、咳嗽,目前意识清楚,诉有恶心,测血压150/80mmHg,血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg,PCO29mmHg,FiO250%,病人是否危重?例1例2n一支气管哮喘病人,进行性呼吸困难,呼吸38次/分,意识清楚,无三凹征,吸气性喘鸣。n是否需要气管插管?n什么时机?3普通疾病的医学诊治模式:按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗普通疾病的医学诊治模式:按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危重病患者危重病患者重症患者n
2、一般状况和生命体征,采集病史和查体需要同时进行。n需要初步诊断,判断出危及生命的异常情况,n简单的处理,如输液、输氧等,为下一步检查治疗争取时间概述概述如何能钓到鱼?如何能钓到鱼?什么样的病人算是危重病人?n危重病人:危重病人:存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病的病人的病人n经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复n临终病人临终病人n消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重,而最危重的情况莫过于心跳骤停。9脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍,病因:脑血如昏迷、意识障碍,病因:脑血管病、脑水肿、脑疝
3、形成、严重脑管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。挫裂伤、脑死亡等。10各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭,由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。神经源性和内分泌性等类型。11呼吸衰竭呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭。包括急性与慢性呼吸衰竭。根据血气分析结果:
4、分为根据血气分析结果:分为型呼型呼衰(单纯低氧血症)、衰(单纯低氧血症)、型呼衰型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。(同时伴有二氧化碳潴留)。心力衰竭心力衰竭 如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性心源性休克休克)等。)等。1213肝功能衰竭肝功能衰竭 表现为肝昏迷,包括急性肝坏死表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(慢性肾功能衰竭(“尿毒症尿毒症”)。)。14 挑战挑战免疫抑制患者:炎症反应差,临床表现不明显年轻患者:身体耐
5、受性强,症状体征出现晚创伤患者:出现复合、多发创伤可能性大,不易发现危重问题特殊疾病:严重心律失常等,突然加重,之前很难预测。15n专业的ICU医生,改良早期危险评分n目的:发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分(Modified Early Warning Score)解决方案解决方案项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分收缩压收缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 200 或或71-8071-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 4
6、0 或或111-129111-129130130呼吸呼吸 次次/分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或9 93030体温体温C C35-38.435-38.435 35 或或 38.538.5意识状态意识状态警醒警醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应初始评价初始评价n病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应n病史:主要症状,如疼痛,气短,乏力,神志改变等;有无创伤;有无手术;服用药物情况,或中毒等。重点:判断紧急问题、了解生理储备(特别心、肺功能储备),完善病史。17ABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.
7、气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血,心律失常,瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物,缺氧,电解质紊乱,脱水,贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛2.心肺部疾病:急性心衰,慢性阻塞性肺疾病,肺水肿,19 血血 压压 BPblood pressure生命八征(生命八征(1)123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse20 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征(生命八征(2)523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of o
8、nes eye 体温(体温(T):):正常值为正常值为 36 36 3737;体温超过体温超过 3737称为发热,称为发热,低于低于 3535称为低体温。称为低体温。21脉搏(脉搏(P)正常正常 6060100100次次/分、有力;分、有力;同时听诊心音,心律整齐、同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。清晰有力,未闻及杂音。2223呼吸(呼吸(R)正常正常 14 14 2020次次/分、平稳;分、平稳;同时听诊双肺,呼吸音清晰同时听诊双肺,呼吸音清晰 一致,未闻及干湿一致,未闻及干湿罗罗音。音。血压(BP)正正常常收收缩缩压压 1 10 00 0 mmHg 或或平平均均动动脉脉压压 7
9、 70 0 mmHg(平平均均动动脉脉压压舒舒张张压压 1 1/3 3脉脉压压差差)一一旦旦血血压压低低于于此此数数值值,即即应应考考虑虑休休克克的的可可能能性性;而而舒舒张张压压如如果果超超过过 9 90 0m mm mH Hg g,则则称称之之为为高高血血压压。2425神志(神志(C)采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分;如果病人分;如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反
10、应睁眼反应)、中度昏迷()、中度昏迷(无应答反无应答反应应)与深昏迷(无肢体反应)三种)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。程度。瞳孔(瞳孔(A)正常直径正常直径 3 35 5毫米,双侧等大等圆,对光毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;反应灵敏;瞳孔散大并固定提示脑疝、瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停心跳停止,止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。2627尿量(尿量(U)正常正常 3030ml/h;如果小于;如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为无称为无尿,尿,提示发生了脱水、休克或者提示发生了脱水、
11、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。28皮肤黏膜皮肤黏膜 (S)(S)皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致;皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了碍,提示发生了 DIC(全身弥漫(全身弥漫性血管内性血管内凝血凝血)。)。致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140;40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141;36意识意
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