COPD诊治指南.pptx

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1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南及进展成都军区昆明总医院呼吸科 刘翱第一页，共四十五页。一前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前COPD居当前死亡原因的第四位。第二页，共四十五页。为了促使对COPD这一疾病的关注，降低COPD的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同发表了?慢性阻塞性肺疾病全球 建 议?(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).第三页，共

2、四十五页。二定义：COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性开展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。第四页，共四十五页。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD与 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 密 切 相 关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，那么能诊断COPD。只有“慢性支气管炎和(或)“肺气肿，而无气流受限，那么不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰病症的慢性支气管炎视为COPD的高危期。有关概念有关概念第五页，共四十五页。支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可

3、逆性，它不属于COPD。一些能看出病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。第六页，共四十五页。三发病机制：COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加。第七页，共四十五页。炎症细胞LTB4、IL-8、TNF-肺的结构破坏和(或)促进中性粒细胞炎症反响。不良因素不良因素发病机制发病机制1第八页，共四十五页。发病机制发病机制2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失

4、衡第九页，共四十五页。四病理生理：呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关健，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。第十页，共四十五页。五临床表现：(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难标志性病症(4)喘息和胸闷(5)其它病症1病症：病症：第十一页，共四十五页。COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史，多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史，粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史，COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节，多于中年以后发病，病症好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐

5、频繁。慢性肺源性心脏病史，COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。2.病史：病史：第十二页，共四十五页。3.COPD早期体征可不明显。后期常有以下体征:(1)视诊及触诊：胸廓形态异常胸廓形态异常(2)叩诊：由于肺肺过过度度充充气气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼呼吸吸音音可可减减低低，呼呼气气时时间间延延长长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3、体征：、体征：第十三页，共四十五页。六实验室检查及特殊检查：肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对CO

6、PD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反响等均有重要意义。气流受限是以FEV和FEV/FVC降低来确定的。FEV/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标；吸入支气管舒张剂的FEV80%预计值且FEV/FVC70%者，可确定为不能完全要逆的气流受限。第十四页，共四十五页。不能完全可逆的气流受限确定不能完全可逆的气流受限确定吸入支气管舒张剂后FEV80%pre且且FEV/FVC70%者，第十五页，共四十五页。PEF及MEFV也可作为气流受限的参考指标。气流受限可导致肺过度充气，使TLC、FRC和RV增高，VC减低。TLC增加不

7、及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与VA之比(DLCO/VA)比单纯DLCO敏感。第十六页，共四十五页。支气管舒张试验在COPD诊断中价值：(1)有利于鉴别COPD与支气管哮喘；(2)可获知患者能到达的最佳答案肺功能状态(3)与预后的更好的相关性；(4)可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反响。第十七页，共四十五页。2.胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过

8、度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。第十八页，共四十五页。3.胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断。另外，HRCT对区分小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。第十九页，共四十五页。4.血气检查：5.其他化验检查：低氧血症，PaO255%可诊断为红细胞增多症。第二十页，共四十五页。七临床严重度分为四级七临床严重度分为四级(表表1)1)表表1 1 临床严重度分级临床严

9、重度分级 级级别别 分级标准分级标准 0 0级级(高高危危)具具有有罹罹患患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺肺 功功能在正常范围能在正常范围 有有 慢慢性咳嗽、咳痰病症性咳嗽、咳痰病症 级级(轻轻度度)FEV1/FVC70%FEV180%preFEV1/FVC70%FEV180%pre 有有 或或 无无慢性咳嗽、咳痰病症慢性咳嗽、咳痰病症 级级(中中度度)FEV1/FVC70%30%FEV180%preFEV1/FVC70%30%FEV180%pre AA级级：50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值 B B级：级：30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值 有有

10、或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难病症或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难病症 级级(重度重度)FEV1/FVC70%)FEV1/FVC70%FEV130%pre FEV130%pre 或或FEV150%FEV150%预计值预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象 第二十一页，共四十五页。八COPD稳定期治疗：(一)治疗目的：1减轻病症，阻止病情开展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4.降低病死率。第二十二页，共四十五页。(一一)COPD稳定期的治疗原那么：稳定期的治疗原那么：1教育与管理：教育与管理：(1)教育与催促患者戒烟；教育与催促患者戒烟；(2)使患者了

11、解使患者了解COPD的病理生理与临床根底知识；的病理生理与临床根底知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学学 会会 自自 我我 控控 制制 病病 情情 的的 技技 巧巧，如如 腹腹 式式 呼呼 吸吸 及及 缩缩 唇呼吸锻炼等；唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。社区医生定期随访管理。第二十三页，共四十五页。2.2.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染第二十四页，共四十五页。3.药物治疗：药物治疗：(1)支气管舒张剂：支气管舒张剂：2冲动剂冲动剂抗胆碱药抗胆碱药甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类短短效效2冲冲动动

12、剂剂与与抗抗胆胆碱碱药药异异丙丙托托溴溴铵铵联联合合应应用用与与各各自自单单用用相相比比可可使使FEV1获获得得较较大大与与较较持持久久的的改改善；善；2冲冲动动剂剂、抗抗胆胆碱碱药药物物和和(或或)茶茶碱碱联联合合应应用用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。肺功能与健康状况亦可进一步改善。第二十五页，共四十五页。(2)糖皮质激素：糖皮质激素：临床上可进行6周3个月的激素吸入试试验验性性治治疗疗，也也可可行行支支扩扩试试验验，对COPD不推荐长期口服糖皮质激素。第二十六页，共四十五页。(3)其它药物：其它药物：祛痰药祛痰药(粘液溶解剂)：抗氧化剂：抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸免免 疫疫 调调 节

13、节 剂剂：但 尚 未 得 到 确 证，不 推 荐作常规使用疫苗疫苗中医治疗中医治疗第二十七页，共四十五页。4.氧疗：氧疗：5.长长期期氧氧疗疗(LTOT)对对具具有有慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的患患者者可可提提高高生生存存率率。对对血血流流动动力力学学、血血液液学学特特征征、运运动动能能力力、肺肺生生理理和和精精神神状状态态都都会会产产生生有有益益的的影影响响。LTOT应应在在级级重重度度COPD患患者者应应用用，具具体体指征是：指征是：PaO215h/d。长长期期氧氧疗疗的的目目的的是是使使 患患 者者 在在 海海 平平 面面 水水 平平，静静 息息 状状 态态 下下，到到 达达PaO260

14、mmHg和和(或或)使使SaO2升升至至90%，这这样样才才可维持重要器官的功能。可维持重要器官的功能。第二十八页，共四十五页。5.康复治疗：康复治疗：康复治疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。6.外科治疗：外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术肺移植术。第二十九页，共四十五页。表表2COPD的分级治疗的分级治疗(供参考供参考)分级分级特征特征治疗治疗0级级(高高危危)慢慢性性病病症症(咳咳嗽嗽、咳咳痰痰)防防止止危危险险因因素素，流流感疫苗感疫苗接触危险因素接

15、触危险因素肺功能正常肺功能正常级级(轻轻度度)FEV1/FVC70%按按需需短短效效支支气管舒张剂气管舒张剂FEV180%预计值预计值有或无病症有或无病症级级(中中度度)A：FEV1/FVC70%规规那那么么应应用用一一种种如应用后症如应用后症50%FEV180%预预计计值值或或多多种种支支气气管管状与肺功能状与肺功能有有或或无无病病症症扩扩张张剂剂明显改善可明显改善可考虑用吸入考虑用吸入康康复复治治疗疗糖皮质激素糖皮质激素九九COPD加重期的治疗：加重期的治疗：第三十页，共四十五页。级级(中度中度)B)B：规那么应用一种规那么应用一种 如就用后症如就用后症 FEV1/FVC70%FEV1/F

16、VC70%或多种支气管状与肺功能或多种支气管状与肺功能 30%FEV150%pre 30%FEV150%pre 舒张剂明显改善可舒张剂明显改善可 有有或或无无病病症症 考考虑虑用用吸入吸入 康复治疗康复治疗 糖皮质激素糖皮质激素级级(重度重度)FEV1/FVC70%)FEV1/FVC70%规那么应用一种或多种支气管规那么应用一种或多种支气管 FEV130%pre FEV130%pre 舒张剂舒张剂 或或FEV150%pre FEV150%pre 如如就就用用后后病病症症与与肺肺功功能能明显明显 伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或 反复加重可吸入糖皮质激素反复加重可吸入糖皮质激

17、素 并发症治疗并发症治疗 康复治疗康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗如有呼吸衰竭，长期氧疗 可考虑外科治疗可考虑外科治疗第三十一页，共四十五页。1确定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常见原因是气管支气管感染，主要是病毒、细菌感染。局 部 病 例 加 重 的 原 因 尚 难 以 确 定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的病症，需加以鉴别。第三十二页，共四十五页。2.诊断和严重性评价：COPD加重的主要病症是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊

18、乱等病症。当患者出现运动耐力下降、发热和或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。与加重前的病史、病症、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。第三十三页，共四十五页。(1)肺功能测定：加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。FEV11L可提示严重发作。(2)动脉血气分析：在海平面呼吸空气条下，PaO2 60mmHg和 或 SaO290%，提 示 呼 吸 衰 竭。如 PaO270mmHg，PH7.30，提示病情危重，需加严密监护或住ICU治疗。第三十四页，共四十五页。(3)血浆血浆D-二聚体检测是诊断二聚体检测是诊断COPD合并肺

19、合并肺栓塞的主要手段，但核素通气栓塞的主要手段，但核素通气-血流灌注扫血流灌注扫描在此诊断价值不大。低血压和描在此诊断价值不大。低血压和(或或)高流高流量吸氧后量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以以上也提示肺栓塞可能。如果高度疑心全并肺上也提示肺栓塞可能。如果高度疑心全并肺栓塞，临床上需要同时处理栓塞，临床上需要同时处理COPD加重和肺加重和肺栓塞。栓塞。第三十五页，共四十五页。3.院外治疗：全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的根底FEV125次/分排除标准排除标准(符合下例条件之一符合下例条件之一)l呼吸抑制或停止l心血管系统功能不稳定(低血

20、压、心律失常、心肌梗死)l嗜睡、神志障碍及不合作者l易误吸者(吞噬反射异常，严重上消化道出血)l痰粘稠或有大量气道分泌物l近期曾行面部或胃食道手术l头面部外伤，固有的鼻咽部异常l极度肥胖l严重的胃肠胀气第四十一页，共四十五页。有创性有创性(常规常规)机械通气：机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化以，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗在COPD加重期的具体应用指征见表4：第四十二页，共四十五页。表表4有创性机械通气治疗在有创性机械通气治疗在COPD加重期的应用指征加重期的应用指征l严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛

21、盾呼吸l呼吸频率35次/分l危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)l严重的呼吸性酸中毒(PH7.25)及高碳酸血症l呼吸抑制或停止l嗜睡、神志障碍l严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)l其它并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气 压伤、大量胸腔积液)lNIPPV失败或存在NIPPV的排除指征(见表3)第四十三页，共四十五页。谢谢！第四十四页，共四十五页。内容总结慢性阻塞性肺疾病。一些能看出病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。气流受限是以FEV和FEV/FVC降低来确定的。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。引起COPD加重的最常见原因是气管支气管感染，主要是病毒、细菌感染。谢谢第四十五页，共四十五页。