齐鲁医学昏迷病人的病因与处理.pptx
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1、昏迷病人的病因与处理连云港市中医院急诊ICU 张月战2021/7/27星期二1定义昏迷:是一种严重的意识障碍,意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动,任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。2021/7/27星期二2意识障碍的诊断程序1,首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等,如有应先进行紧急抢救处理。2,迅速准确地询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3,全面而有重点的查体:因病因繁多故需全面检查;因时间紧迫,又需有重点进行。a,掌握生命体征,以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体
2、征和脑膜刺激征,以便迅速按病因诊断进行分类,缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。2021/7/27星期二34,必要的实验室检查:如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5,正确的分析与判断:主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据,确定:是不是意识障碍;意识障碍的程度;意识障碍的病因。6,回到救治的实践中去检验诊断的正确性。2021/7/27星期二4昏迷病人的病史采集2021/7/27星期二5昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群,家属或送诊的人详细询问病史,迅速抓住病史中的特点,最大
3、限度地了解发病的基础。2021/7/27星期二61在什么时间、什么地点,什么情况下发生昏迷的?2昏迷的发病缓急和过程?3首发症状是什么?昏迷为首发症状还是在病程中出现的?如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病?2021/7/27星期二7 4昏迷前后伴发的症状和体征。5有无外伤及药物、毒物中毒。6既往病史及治疗经过。7昏迷发生后到接诊时的处理经过。8对短暂昏迷需要询问癫痫病史,并注意与晕厥鉴别。2021/7/27星期二8昏迷病人的体格检查昏迷患者检查应该重点而简捷,既有全身的系统检查又有神经系统检查,既全面又重点突出,如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等
4、。2021/7/27星期二9一般检查:体温高热提示感染性或炎症性疾病;体温过高可能为中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变);体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。脉搏 缓慢而有力提示颅内压增高;过缓(40次/分以下)可能有房室传导阻滞或心肌梗死;过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象;不齐提示心脏病;微弱无力可能为休克或内出血。2021/7/27星期二10呼吸深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒;浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常:a,潮式呼吸大脑半球广泛损害,表现为或大或小的过度呼吸,间以短暂性的呼吸暂停。b,中枢神经源性过度呼吸
5、提示中脑被盖部病变。c,长吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停,提示桥脑上部病变。d,丛集式呼吸规律、幅度不一的周期性呼吸,提示桥脑下部病变。e,失调式呼吸呼吸频率和时间均不规律,提示延髓特别是其下部病变。2021/7/27星期二11血压过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等;过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。气味酒味提示酒精中毒;肝臭味提示肝昏迷;苹果味提示糖尿病酸中毒;大蒜味提示敌敌畏中毒;氨味提示尿毒症。2021/7/27星期二12皮肤黏膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒;紫绀多为心肺疾病引起缺氧;多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖;潮红为高热、阿托品中毒或c
6、o中毒等。2021/7/27星期二13头颅外伤体征望诊可见a,眶周瘀斑或称为熊猫眼。b,耳后乳突骨表面肿胀变色。c,鼓膜水肿鼓膜后积血。d,脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液自鼻或耳漏出,提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。2021/7/27星期二14 脑膜刺激征颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征(+),提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血,但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染,不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。2021/7/27星期二15神经系统检查如何判断有无意识障碍及程度?上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定,近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的
7、程度,目前最常用的方法是Glasgow评分表,较为方便实用。2021/7/27星期二16眼征:瞳孔检查:如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损,常为颞叶钩回疝所致;双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒;一侧瞳孔缩小见于Horner征,如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等;双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血,有机磷或吗啡类中毒。2021/7/27星期二17疼痛反应:用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应,可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变,健侧可见防御反应,病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无
8、面瘫。2021/7/27星期二18 疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲,下肢伸直,与间接或直接地累及丘脑病变或大脑占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直:表现为四肢伸直,肌张力增高或角弓反张,提示中脑功能受损,通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍2021/7/27星期二19如何判断昏迷病人有无偏瘫?2021/7/27星期二20头面部1病人有面瘫时,可见偏瘫侧鼻唇沟变浅,眼裂增宽,口角下垂。呼气时,偏瘫侧面颊鼓起;吸气时,瘫痪侧面颊下陷,此称为“船帆征”。2患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变,则是注视病灶侧,头也略偏向病灶侧;中脑以下、桥脑部位的病变时,则是注视偏瘫肢体,头也略偏向偏瘫肢体
9、侧。2021/7/27星期二21头面部用手翻开双侧眼睑时,偏瘫侧阻力小或无阻力。如用力压迫眶上切迹,引起疼痛反应,正常侧面肌收缩,使口角歪向健侧更明显。2021/7/27星期二22肢体正常人平卧时,双足与床面呈垂直位。有偏瘫者,偏瘫侧的下肢呈外旋位。将两腿屈曲90度时,瘫痪肢体很快被动伸直,且往外倒。把上下肢放于不自然位置时,未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时,还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。2021/7/27星期二23肢体抬起双侧肢体,然后松手让其自然下落,可见瘫痪侧肢体下落较健侧快称为:扬鞭现象。如用同等力量刺激双下肢的对称部位,可见健侧肢体伸缩、回避,而
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