齐鲁医学药敏试验结果的正确解读.pptx

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1、药药敏敏试验试验结果的正确结果的正确解解读读12021/7/27 星期二报告不准！药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！主要内容主要内容一、了解药敏试验方法一、了解药敏试验方法二、了解二、了解PK/PDPK/PD参数与分类参数与分类三、了解三、了解MICMIC的意义的意义四、报告敏感，疗效不佳四、报告敏感，疗效不佳？22021/7/27 星期二一、了解一、了解药药敏敏试验试验方法方法 纸片扩散法(定性）抗菌药物可任意选择 稀释法（定量+定性）琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法自动化仪器微量稀释法，抗菌药物不能任意选择4R17I 18-20S21头孢头孢他他啶啶32021/7/27 星期二

2、稀稀释释法法：检检测测最低最低抑抑菌菌浓浓度度（M MI IC C）SIR头孢头孢他他啶啶481642021/7/27 星期二 阴阴 性性 菌菌 药药 敏敏 卡卡GN13不能报告完整的MIC!CLSI折点折点M MI IC C检检测测范范围围抗菌抗菌药药物物氨氨苄苄西林西林8322 23232氨氨苄苄西林西林/舒舒巴巴坦坦8322 2/1/13 32/2/1 16 6哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦161284 4/4/41 12828/4 4头孢唑头孢唑啉啉284 46464头孢头孢曲松曲松141 16464头孢头孢他他啶啶416164头孢头孢吡吡肟肟2161 16464头孢头孢西丁西丁8

3、324 46464氨曲南氨曲南4161 16464亚亚胺培南胺培南141 11616厄他培南厄他培南0.520 0.5.58 8环环丙沙星丙沙星140 0.25.254 4左氧氟沙星左氧氟沙星280 0.25.258 8阿米卡星阿米卡星16642 26464庆庆大霉素大霉素4161 11616妥布霉素妥布霉素4161 11616呋呋喃妥因喃妥因3212816165 51212甲氧甲氧苄苄氨氨嘧啶嘧啶/磺胺磺胺甲甲恶唑恶唑241 1161652021/7/27 星期二测试抗菌抗菌药物物菌种菌种可被推可被推测的抗菌的抗菌药物物药敏敏结果果苯唑西林耐药苯唑西林耐药葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有内酰胺类

4、及与酶抑制剂复合药耐药内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药四环素敏感四环素敏感所有菌属所有菌属对多西环素、米诺环素敏感对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药肠球菌属肠球菌属不产不产内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药酶抑制剂的复合剂敏感和耐药氨苄西林敏感氨苄西林敏感粪肠球菌粪肠球菌亚胺培南敏感亚胺培南敏感青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟菌淋病奈

5、瑟菌所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感青霉素敏感和耐药青霉素敏感和耐药肠球菌肠球菌不产不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和和耐药耐药磺胺异恶唑敏

6、感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有菌属所有磺胺类敏感和耐药所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药萘啶酸耐药肠杆菌科肠杆菌科所有喹诺酮类耐药所有喹诺酮类耐药头孢噻吩头孢噻吩/头孢唑林敏感头孢唑林敏感肠杆菌科肠杆菌科所有头孢菌敏感所有头孢菌敏感青霉素敏感青霉素敏感链球菌属链球菌属对绝大多数对绝大多数内酰胺类药物敏感内酰胺类药物敏感62021/7/27 星期二二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类抗菌抗菌药药物物类别类别PK/PK/PD PD 参数参数药药物物时间时间依依赖赖性性 (短短PAE)PAE)T T MICMIC -内内酰酰胺胺类类、红红霉素、克林霉素霉素、克林霉素时间时间依依赖赖性性 (长

7、长PAE)PAE)AUC/AUC/MIMIC C 替加替加环环素、万古霉素、素、万古霉素、阿阿奇霉奇霉素素 噁噁唑烷酮类唑烷酮类、四、四环环素素类类、氟康氟康唑唑浓浓度依度依赖赖性性AUC/AUC/MICMIC 或或Cmax/Cmax/MICMIC 氨基糖苷氨基糖苷类类、氟氟喹诺酮喹诺酮、甲硝、甲硝唑唑、两、两性性霉素霉素72021/7/27 星期二PK/PD parameters（g/mL）Cmax:血药峰浓度AUC/MICAUC:药-时曲线下面积MICTime above MIC(TMIC）Cmax/MICBC82021/7/27 星期二时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类等半衰期短者VS.延

8、长TMIC时间浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类VS.AUC24h/MIC&Cmax/MIC达较高水平根据根据PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案92021/7/27 星期二碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 4 R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12

9、R mm SIR亚亚胺培胺培南折点南折点124102021/7/27 星期二ICU VAP患者患者亚亚胺培南胺培南40%TMIC时时 不不同同剂剂量量给药给药方案方案vs不同不同MIC的的PD达达标标概概率率Couffignal C，et al.Br J Clin Pharmacol.2014 Nov;78(5)SIR亚亚胺培胺培南折点南折点124112021/7/27 星期二美美罗罗培培南折点南折点 (g/ml):1S2I 4RPK/PD达达标标概率概率美美罗罗培南不同培南不同剂剂量、不同量、不同给药给药方案方案122021/7/27 星期二Lamoth F et al.ANTIMICROB

10、IAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857增加给药次数(时间依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足剂量联合给药针对针对MDR感染的给药方案感染的给药方案132021/7/27 星期二碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗亚亚胺培南和美胺培南和美罗罗培南折培南折点点 (g/ml):1S2I4RCLSI2S4I8REUCAST当当亚亚胺培南和美胺培南和美罗罗培南的培南的MIC值值为为2（I）或）或4（R）时时，可通，可通过过增加增加给药剂给药剂量、量、缩缩小小给给药间药间 隔、延隔、延长给药时间长给药时间及及联联合用合用药药等等方式方式用用药药

11、肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚亚胺培胺培南南 4 4 R R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm 142021/7/27 星期二2010年CLSI.中介中介MIC敏感敏感耐药耐药0mg/l敏感折点敏感折点耐药折点耐药折点Isolate 1Isolate 2Same？Isolate 3Isol

12、ate 4Same？MIC值越大，值越大，治疗失败率越高，治疗失败率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，应选择应选择MIC值低的药物值低的药物三、了解三、了解MIC的意义的意义152021/7/27 星期二铜绿假单胞菌MIC(g/ml)选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物药药物物SIR阿米卡星阿米卡星163264庆庆大霉素大霉素4816妥布霉妥布霉素素4 816AUC24/MIC和和Cmax/MIC选择远选择远离离 “S”折点折点 的的MICs阿米卡星4 S氨曲南32 R头孢吡肟32 R头孢他啶32 R环丙沙星4 R庆大霉素4 S亚胺培南8 R美罗培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4

13、S162021/7/27 星期二标标本本:血液血液诊诊断断:血液感染血液感染 头孢头孢菌素菌素类类、克林霉、克林霉素素和复方和复方磺磺胺天胺天然然耐耐药药 氨基糖苷氨基糖苷类药类药物治物治疗肠疗肠球菌感球菌感染染只能只能用用于于联联合治合治疗疗 喹诺酮类喹诺酮类、呋呋喃妥因只用于尿喃妥因只用于尿路路感染感染的的治治疗疗 肠肠球菌球菌导导致的血液感染致的血液感染应联应联合合治治疗疗选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物屎屎肠肠球菌球菌 氨苄西林 32 R g/ml青霉素 32 R g/ml红霉素 8 R g/ml庆庆大霉素大霉素500500 S S S S g/ml链霉素2000 R R g/ml左氧

14、氟沙星 1 S g/ml环丙沙星 1 S g/ml呋喃妥因 16 S g/ml万古霉万古霉素素 0.50.5 S S g/ml利奈利奈唑唑胺胺 2 2 S S g/ml替加环素 0.125 S g/ml万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 172021/7/27 星期二金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 青霉素 庆大霉素 苯苯唑唑西林西林 红霉素 克林霉素 头孢头孢西丁西丁筛选筛选 复方磺胺 左氧氟沙星 环丙沙星 呋喃妥因 万万古古霉霉素素 利利奈奈唑唑胺胺 替加环素 0.5 R g/ml8 R g/ml44 R R g/ml8 R g/ml8 R g/ml

15、+0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g/ml g/ml g/ml g/mlg/ml g/ml g/ml0.125 S 选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 182021/7/27 星期二选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物亚亚胺胺培南培南折折点点1s大大肠肠埃希菌埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢头孢他他啶啶 4 4 S

16、 S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦 44 S S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南 1 S g/mlESBL筛选+头孢头孢他他啶啶折折点点 4 4 S S 哌哌拉拉西林西林/他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S S 192021/7/27 星期二选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物亚亚胺胺培南培南折折点点1s美美罗罗培南培南折折点点 23m23mm m S S 奇异奇异变变形杆菌菌形杆菌菌 阿米卡星 4 S g/ml庆大霉素 4 S g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R

17、g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 4 S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚亚胺培南胺培南 11 S S g/mlESBL筛选+美罗培南 28 S mm头孢头孢他他啶啶折折点点 4 4 S S 哌哌拉拉西林西林/他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S S 202021/7/27 星期二 变变形杆菌属、摩根菌属、普形杆菌属、摩根菌属、普罗罗威威登登 菌属菌属对亚对亚胺培南天然低水平耐胺培南天然低水平耐药药 变变形杆菌属、摩根菌属、普形杆菌属、摩根菌属、普罗罗威威登登菌属菌属对对多粘菌素、替加多粘菌素、替加环环素天素天然

18、然耐耐药药上海地区2014年细菌耐药监测212021/7/27 星期二选择选择哪个抗菌哪个抗菌药药物物加大大加大大剂剂量或量或联联合治合治疗时疗时：尽量根尽量根据据药药敏敏结结果果选择选择敏敏感感抗抗菌菌药药；在所在所有有药药 物均不物均不敏敏感感时时，选择选择中介中介或或有有一一定抑菌圈定抑菌圈或或最最 低抑菌低抑菌浓浓度度（MIC值值）较较接近接近敏敏感感（或中（或中介介）折点的抗菌折点的抗菌药药鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他

19、啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 16 R g/ml头孢哌酮/舒巴坦 15 R mm 替加环素 15 I mm 头孢哌头孢哌酮酮/舒巴坦折舒巴坦折点点 1515 R R 2121 S S 替加替加环环素折素折点点 1212 R R 1616 S S 222021/7/27 星期二四、报告敏感，疗效不佳关注：在治疗过程中产生突变耐药232021/7/27 星期二磷霉素的突磷霉素的突变变耐耐药药磷霉素在治磷霉素在治疗疗泌尿道以外部位泌尿道以外部位感感染染时时应应考考虑虑加大加大剂剂量或量或联联合合用用药药2

20、42021/7/27 星期二染色染色体体AmpC 酶酶的突的突变变耐耐药药环环丙沙星丙沙星复方磺胺复方磺胺亚亚胺培南胺培南头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢他他啶啶头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟环环丙沙星丙沙星头孢呋头孢呋辛辛亚亚胺培南胺培南复方磺胺复方磺胺头孢头孢他他啶啶选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌F331阴沟肠杆菌F331常见产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩 根属、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等 常见不产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等252021/7/27 星期二铜绿铜绿假假单单胞菌的突胞菌的突变变耐耐药药：膜膜孔蛋孔蛋白白缺失缺失耐药！敏感？亚亚胺培南胺培南亚亚胺培南胺培南美美罗罗培南培南美美罗罗培南培南262021/7/27 星期二铜绿铜绿假假单单胞菌突胞菌突变变耐耐药药的的临临床床问题问题突变耐药实验室检测、报告困难各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。初代敏感株在治疗34天后可能发生耐药，有必要对重复分离菌 株进行药敏试验严重铜绿假单胞菌感染应联合用药治疗不可：碳青霉烯类+头孢菌素（或其他内酰胺类）272021/7/27 星期二282021/7/27 星期二