试论肺栓塞诊治进展.pptx

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1、VTE 诊治进展诊治进展流行病学n n肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高n n在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多n n是一个可以预防的疾病DVT&PTEVTE同一疾病，不同部位，不同阶段同一疾病，不同部位，不同阶段约约50%近端近端DVT并发并发PTE80%90%的的PTE存在存在DVT血栓血栓栓塞栓塞栓子脱落栓子脱落PTE的诊断策略急性急性PTEPTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素、临床表现危险因素、临床表现D-dimerD-dimer、CXRCXR、ECGECG、ABGABG确诊急性确诊急性PTEPT

2、ECTPACTPA；肺；肺V/Q V/Q；UGGUGG和和DVUSDVUS、MRPAMRPA或或PAAPAA寻找急性寻找急性PTEPTE成因成因低度中度高度疑诊确诊求因Virchows三要素&血栓形成高凝状态血流瘀滞血管壁损伤All respect of this triad canbe disrupted in:l获得性危险因素l遗传性危险因素PET的易患因素原发性原发性PTE PTE 因遗传因素因遗传因素VTEVTE危险因素诱发危险因素诱发PTEPTE继发性继发性PTE PTE 因后天因后天VTEVTE危险因素诱发危险因素诱发PTEPTE特发性特发性PTE PTE 无遗传和后天性无遗传和后

3、天性VTEVTE危险因素所致危险因素所致PTEPTE，常可伴发动脉性血栓，常可伴发动脉性血栓原发性VTE危险因素APCAPC抵抗症：因子抵抗症：因子V LeidenV Leiden突变突变(A506G)(A506G)凝血酶原基因凝血酶原基因G20210AG20210A变异变异抗凝血酶抗凝血酶、因子、蛋白因子、蛋白S S、蛋白、蛋白C C缺乏缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子血栓调节因子(thrombomodulin)(thrombomodulin)异常异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia)(hyperhomocyste

4、inemia)抗心脂抗体综合症抗心脂抗体综合症(anticardiolipin antibody)(anticardiolipin antibody)纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症我国：蛋白我国：蛋白S S缺乏最常见，北京协和医院报告发缺乏最常见，北京协和医院报告发生率生率14.9%14.9%西方国家易栓症定义n n年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓n n有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史继发性VTE危险因素l l外科手术外科手术l l创伤、骨折创伤、骨折l l恶性肿瘤恶性

5、肿瘤l l急性心梗急性心梗l l充血性心衰充血性心衰l l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l l脓毒血症脓毒血症l l肾病综合症肾病综合症l l结缔组织病结缔组织病l l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l l制动、卧床制动、卧床l l中心静脉置管中心静脉置管l l既往既往VTEVTE病史病史l l安装起搏器安装起搏器l l冠脉造影冠脉造影l l射频消融术射频消融术l l静脉曲张静脉曲张l l高龄高龄l l肥胖肥胖l l吸烟吸烟l l脱水脱水l l激素治疗激素治疗l l血小板异常血小板异常l l高血压高血压l l糖尿病糖尿病l lMDSMDSl lDICDICl lPNHPNH

6、l l真性红细胞增真性红细胞增多症多症l l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l l肠道感染肠道感染l l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿手术与PTE手术是手术是PTEPTE的重要危险因素，的重要危险因素，PTEPTE是手术患者最常见是手术患者最常见并发症和重要致死原因之一并发症和重要致死原因之一北京协和医院北京协和医院1996.12009.2 PTE1996.12009.2 PTE患者资料显示：患者资料显示：n n发生于各种大小手术后的发生于各种大小手术后的PTEPTE占住院占住院PTEPTE

7、病因的病因的14.8%(95/644)14.8%(95/644)n n不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后可见于介入手术后n n约约2/32/3死亡患者于发病后死亡患者于发病后2 2小时内死亡小时内死亡 故需早期诊断，及时治疗！故需早期诊断，及时治疗！恶性肿瘤与PTE恶性肿瘤患者VTE的发生率4%-20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE发生危险增加4-6倍VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因北京协和医院2005.12008.7有251例PTE中，60例(24.0%)有恶性肿瘤引起；其中5例(8.3%)在PTE发生2个月后发生恶性肿瘤19

8、96.12009.2共95例手术后PTE患者中，42.1%(40/95)为恶性肿瘤相关的手术VTE危险因素评价瘀滞内膜损伤高凝卧床、旅行、手术、心力衰竭等创伤、手术、既往、DVT等手术、肿瘤、妊娠/避孕药、At、APC、PS、APSCLNICAL FEATURESchameleonsymptoms:PTE PTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性n n呼吸困难及气促呼吸困难及气促(88.6%)(88.6%)n n胸痛：胸膜炎性胸痛胸痛：胸膜炎性胸痛(45.2%)(45.2%)心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛(30%)(30%)n n咳嗽咳嗽(56.2%)(56.2%

9、)n n咯血咯血(26%)(26%)n n心悸心悸(32.9%)(32.9%)n n晕厥晕厥(13%)(13%)n n烦躁不安、惊恐、濒死感烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3%)(15.3%)注：注：516516例国人急性例国人急性PETPET分析分析急性PTE临床分型1.1.肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。2.2.“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起3.3.急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者4.4.休克型：多见于大面积PTE患者动脉血气分析n n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n n低碳酸血症n n呼吸性碱中毒n n20%的患者血气

10、分析结果正常ECG表现n nSQT征，V1-V4导联T波倒置n nV1-2 T波改变和ST段异常n n肺型P波n n完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析胸部X线片n n肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失n n肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉主干增宽或伴截断征右下肺动脉主干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大肺动脉段膨隆，右心室增大n n继发改变 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons(Hamptons隆起隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液患侧膈肌抬高，胸腔积液n n对于病情

11、严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCGn n对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTEn n对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者UCGPP临床低度或或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5%PP在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者PP中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者D-Dimern疑诊可采取以下两种方法 1.wells评分法 2.BTS评估法PTEPTE临床可能性评分（临床可能性评分（wellswells方法）方法）既往PTE或

12、DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能低度可能0-10-1分；中度可能分；中度可能2-62-6分；高度可能分；高度可能77分分PTE临床可能性评分PTEPTE或或或或DVTDVT病史病史病史病史 2 2分分分分心率大于心率大于心率大于心率大于100100次次次次/分分分分 1 1分分分分近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史 3 3分分分分年龄年龄年龄年龄60-7960-79岁岁岁岁 1 1分分分分 80 80岁岁岁岁 2 2分分分分PaCOPaCO2

13、236mmHg 236mmHg 2分分分分 36-38.9mmHg 1 36-38.9mmHg 1分分分分PaOPaO2 248.7mmHg 448.7mmHg 4分分分分 48.7-59.9mmHg 3 48.7-59.9mmHg 3分分分分 60-71.2mmHg 2 60-71.2mmHg 2分分分分 71.3-82.9mmHg 1 71.3-82.9mmHg 1分分分分肺不张肺不张肺不张肺不张 1 1分分分分左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高 1 1分分分分预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能低度可能低度可能0-40-4

14、分；中度可能性分；中度可能性分；中度可能性分；中度可能性5-85-8分；高度可能分；高度可能分；高度可能分；高度可能99分分分分可以PE首先进行临床可能性评估l lPTE临床可能性评估：临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：样疼痛、咯血时：a.a.是否缺乏与是否缺乏与PEPE同样可能性的其他诊断？同样可能性的其他诊断？b.b.是否存在高度危险因素？是否存在高度危险因素？l lPEPE临床低度可能性：临床低度可能性：neitherneitherl lPEPE临床中度可能性：临床中度可能性：a or ba or bl lPEPE临床高

15、度可能性：临床高度可能性：a and ba and b简单而有效地判断简单而有效地判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性D-dimer具有重要的排除诊断价值l l应在临床可能性评估后进行血浆应在临床可能性评估后进行血浆D-dimerD-dimer检测检测l lPEPE临床可能性评估联合临床可能性评估联合D-dimerD-dimer可切实减少影像学可切实减少影像学检查的需要检查的需要正常D-dimer临床低度可能性临床中度可能性定性红细胞凝集试验 ELISA 乳胶试验ELISA 乳胶试验能可靠地排除能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查

16、PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果n nBate SM等对556例疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%n nWells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%PTE的诊断策略急性急性PTEPTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素、临床表现危险因素、临床表现D-dimerD-dimer、CXRCXR、ECGECG、ABGABG确诊急性确诊急性PTEPTECTPACTPA；肺；肺V/Q V/Q；UGGUGG和和DVUSDVUS、MRPAMRP

17、A或或PAAPAA寻找急性寻找急性PTEPTE成因成因低度中度高度疑诊确诊求因l l敏感性90-97%、特异性 90-96%l l定位诊断准确率达94%l lCT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）l lCT可正确作出肺栓塞鉴别(阴性结果不治疗是安全的阴性结果不治疗是安全的)l l急诊科作为一线筛查检查方法(按一小时内做出诊断按一小时内做出诊断)l lMSCT兼顾下肢深静脉检查；EBCT兼顾右心功能检查l l预后及治疗后随访，属无创检查CTPA直接征象n n充盈缺损；中心型，附壁型，充盈缺损n n不完全梗阻：附壁型，呈环形或半月形充盈缺损n n完全梗阻：闭塞型，以远血管断面纤细n n新鲜血栓：中心型

18、，附壁型，血栓呈圆形蓬松，双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征n n陈旧血栓：附壁型，壁不规则增厚；钙化CTPA适用SCT、MSCT、EBCT间接征象n n主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大n n血管断面细小，缺支n n肺灌注期玛赛克征n n肺梗塞灶（陈旧，新鲜）n n胸膜改变n n膈肌升高CTPAn n无创、安全、有价值无创、安全、有价值n n典型表现典型表现肺呈段分布的灌注缺损肺呈段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配与肺通气扫描不匹配n n结果判读结果判读高度可能性高度可能性正常或接近正常正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）中间可能性（非诊断性异常）V/Ql l敏感性：75-96.5%l

19、 l特异性：50-70%l l显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值l l核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上l l不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在l l与X胸片结合提高诊断率l l与CT检出相辅相成提高检出率V/Q肺栓塞核素诊断的影响因素1.1.造成假阳性的因素造成假阳性的因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶(段段)切除，切除，COPDCOPD，肺，肺间质纤维化间质纤维化肺静脉高压肺静脉高压左心衰竭左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛缺氧：肺小动脉痉挛2.2.造成假阴性因素造成假阴

20、性因素肺栓塞不完全梗阻肺栓塞不完全梗阻3.3.不能做病因诊断不能做病因诊断V/Qn n敏感性为75-100%，特异性为95-100%n n主要用于碘造影剂过敏的患者n n常见的征象类似肺动脉造影n n临床价值有待评价MRPAl l经典的经典的“金标准金标准”l l有创性检查，提供血液动力学参数有创性检查，提供血液动力学参数l l主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象非动脉分支充盈缺损或排空延迟非动脉分支充盈缺损或排空延迟l l间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影

21、剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟PAA评价n n敏感性96%n n特异性达98%，金标准n n造影正常者，不做抗凝治疗是安全的n n利于肺血管病疑难病例鉴别n n有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5%PAADVT CLINICAL FEATURESDVT症状和体征 患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛 注意测量双腿大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢以疲劳或肿胀加重下肢DVT的临床表现 Silent Killer 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉辅助

22、检查l l下肢静脉多普勒超声检查l l下肢静脉核素显像l lCT静脉造影（CTV）l l静脉造影l l阻抗体积描记法肺栓塞比较影像学临床：劳力性呼吸困难临床：劳力性呼吸困难心电图：心电图：S SQ Q T T，电轴右偏，右使肥厚，肺型，电轴右偏，右使肥厚，肺型P P波波UCGUCG：右心负荷增重，：右心负荷增重，PHPH；DVTDVT实验室：实验室：D-dimer500g/LD-dimer500g/L血气检查：血气检查：POPO2 2，PCOPCO2 2 影像学检查：影像学检查：X X胸片胸片UCGUCG核素核素CTPACTPAMRIMRI肺动脉造影肺动脉造影如何有效、快速、经济、正确进行影像

23、学检查？如何有效、快速、经济、正确进行影像学检查？肺栓塞比较影像学l l胸片、超声、核素可提供有限信息l lCTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：1.提供信息更多，准确，快捷2.可以观察肺动脉腔内、管壁3.肺及纵膈疾患鉴别诊断l l作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查肺栓塞比较影像学非特异性征象非特异性征象 配对累及段以上支数准确比率配对累及段以上支数准确比率肺动脉造影肺动脉造影设定设定100%100%CTCT检查检查94%94%MRIMRI检查检查81%81%核素检查核素检查64%64%超声检查超声检查84%84%36%36%（提示诊断）（提示诊断）普通普通X X胸片胸片7

24、6%76%48%48%（提示诊断）（提示诊断）注：全部为临床确诊肺栓塞，P0.05矛盾性栓塞肺动脉高压使卵圆孔开放，静脉血栓可经卵圆孔进入体循环发生矛盾性（动脉）栓塞对年轻或不明原因发生脑卒中患者应想到发生矛盾性栓塞可能，但此种类型临床表现少见2008年ESC指南急性PTE分型 根据患者的临床体征、右心功能不全表现（如CCPA示右室增大，UCG示右室运动幅度降低、右心漂浮血栓、卵圆孔未闭），和心肌损伤标记物如：血浆肌钙蛋白I或T、血清脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（NT-roBNP）水平异常增高，分为高危及非高危PTE，替代以往可能引起误解的解剖学的评估（即大面积PTE、次大面积TE及非大面积

25、PTE）。2008年ESC指南推荐 疑似高危患者 有休克及低血压表现提示为高危的PTE患者，推荐行急诊CTPA或床边超声心动图（根据是否可提供这些检查及临床情况决定）帮助诊断。I/C诊断当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，X X线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如

26、存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性PTEPTE可能可能可能可能n n双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVTDVT者者者者n n症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释n n在围手术期或较长期制动后下地活动时

27、发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生n n急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现n n心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史病史病史病史n n超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现

28、，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时疑似高危PTE诊断流程休克或低血压等能否急诊CTPA否是床旁UCG判断是否有右心室负荷增加否是病情稳定可行CTPA检查CTPA检查寻找其他病因病情不稳定不能进行CTPA检查考虑溶栓治疗阳性阴性PTE不确定PAA排除PTE阴性阳性2008年ESC推荐指南疑似非高危患者疑似非高危患者n n对于非高危对于非高危PTEPTE患者，推荐根据经验及经证实有效地预测患者，推荐根据经验及经证实有效地预测规则（评分

29、系统）评估规则（评分系统）评估PTEPTE临床患病率来选择诊断策略。临床患病率来选择诊断策略。/A/An n推荐血浆推荐血浆D-D-二聚体用于急诊患者，以减少不必要的影像学二聚体用于急诊患者，以减少不必要的影像学检查，优选高敏感检测方法。检查，优选高敏感检测方法。I/AI/An n部分经选择的疑似部分经选择的疑似PTEPTE患者，可行下肢加压静脉超声患者，可行下肢加压静脉超声(Compression venous ultrasonography(Compression venous ultrasonography，CUS)CUS)检查以发现检查以发现DVTDVT，若可发现血栓，可减少进一步影像

30、学检查。，若可发现血栓，可减少进一步影像学检查。b/Bb/Bn n对于血流动力学稳定、血压正常的患者，不推荐全面应用对于血流动力学稳定、血压正常的患者，不推荐全面应用超声心动图诊断。超声心动图诊断。/C/Cn n当临床评估与无创检查影像学检查结果存在矛盾时，可考当临床评估与无创检查影像学检查结果存在矛盾时，可考虑肺动脉造影检查。虑肺动脉造影检查。a/Ca/Cn n推荐应用证实有效地标准进行推荐应用证实有效地标准进行PTEPTE的诊断的诊断疑似急性非高危PTE诊断流程PTE低度,中度可能呼吸困难.胸痛,咯血等PTE高度可能血浆D-二聚体500ug/L排除PTEUCG,下肢静脉超声检查CTPA或A

31、/QPAA不确定PTE根据体征,CXR,EKG,危险因素等,进行经验评分系统预测PTEPTE阳性阴性是阳性阳性阴性阴性否急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（Massive PTE）发生率发生率5%5%，临床以休克和低血压（，临床以休克和低血压（SBP90mmHgSBP15min15min）为主，排除其）为主，排除其他值血压下降原因。住院病死率他值血压下降原因。住院病死率30%30%。次大面积PTE（submassive PTE）发生率发生率30%30%，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现动图有右心室功能障碍表现(右室壁运动幅

32、度右室壁运动幅度5mm0.6)0.6)或右心室功能障碍临床表现或右心室功能障碍临床表现(颈静脉充盈，颈静脉充盈，肝大，外周与中心静脉压肝大，外周与中心静脉压)。住院病死率。住院病死率5%-10%5%-10%非大面积PTE(non-massive PTE)发生率发生率65%65%，不符合以上情况者为大面积肺栓塞。住院病，不符合以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率死率4%15%15%+(+)(+)a a(+)(+)a a溶栓或血栓清溶栓或血栓清溶栓或血栓清溶栓或血栓清除术除术除术除术非高危非高危非高危非高危住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗中危中危中危中危3-15%3-15%低危低危低危低危1%1%

33、早期出院或家早期出院或家早期出院或家早期出院或家庭治疗庭治疗庭治疗庭治疗a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者心肌损伤指标，已可归类为高危患者b:低血压定义低血压定义:收缩压收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症失常、低血容量或败血症c:右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右示右心扩大、心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心

34、导管升高、右心导管(RHC)示右心室压力增大示右心室压力增大d:心肌损伤标志物心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性鉴别诊断l l肺炎肺炎l l冠心病（心绞痛或心肌梗死）冠心病（心绞痛或心肌梗死）l l血管神经性晕厥血管神经性晕厥l l主动脉夹层主动脉夹层l l急性心包填塞急性心包填塞l l急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症l l非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞l l特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病l l其他原因所致胸腔积液其他原因所致胸腔积液l l高通气综合症高通气综合症l l其他：如电解质紊

35、乱、纵膈气肿、心肌炎、自发性气胸、其他：如电解质紊乱、纵膈气肿、心肌炎、自发性气胸、术后肺不张术后肺不张VTEDVTPTERecurrentthromboembolismLegischemiashockmortalityrecurrencePulmonaryhypertensionNon-resolutionPost-thromboticsyndrome治疗策略l l抗凝治疗（时间、强度）1.PTE危险分层 2.DVT性质、疾病状态(特发性or继发性，初发or复发)l l溶栓治疗l l手术治疗l l介入治疗现代溶栓策略 现代溶栓治疗是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）

36、内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴溶栓治疗n n适应症：适应症：1.1.高危高危PTEPTE伴血流动力学不稳定（伴血流动力学不稳定（1B1B）2.2.中危中危PTEPTE伴右心功能不全和或心肌损伤伴右心功能不全和或心肌损伤 3.3.复发、严重的复发、严重的PTEPTE 4.4.广泛急性的下肢近端广泛急性的下肢近端DVT(DVT(症状症状1411年，出血风险低年，出血风险低)，可，可以导管溶栓（以导管溶栓（2B2B）5.5.髂股髂股DVT7DVT7天内可导管溶栓（天内可导管溶栓（1B1B）n n急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓（急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓（1B1B）n n右心血栓：溶栓治

37、疗效果优于抗凝治疗右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗溶栓方案药物药物用法用法UKUK4400IU/kg4400IU/kg静注静注10min10min2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续静滴持续静滴12h12h或或20000IU/kg20000IU/kg静滴静滴2h2hSKSK250000IU250000IU，静注，静注30min30min100000IU/h100000IU/h持续静滴持续静滴24h24hSKSK半年内不宜复用半年内不宜复用rt-PArt-PA50-100mg50-100mg持续静滴持续静滴2h2h抗凝治疗是VTE的基础治疗l l抗凝治疗目的：防治血栓增大、预防致死

38、性肺栓塞及血栓复发l l早期快速抗凝期：防治血栓增大和导致致死性PE 药物：肝素类后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症 药物：抗凝药物Fxa抑制剂凝血酶抑制剂VKALMWHUFH抗凝治疗的适应症和方法l l确诊DVT、PEl l疑诊DVT、PEl lUFH、LMWH、磺达肝葵钠与VKA一起用l l确诊VTE用VKA者调节INR达2.5l l疑诊VTE用VKA者调节INR达1.5-1.9l lVTE在抗凝同时反对常规放置IVC，也不推荐在抗凝出血风险可纠正时使用IVC抗凝方案 依据急性依据急性PTE-DVTPTE-DVT患者病情及出血风险，选择抗患者病情及出血风险，选择抗凝治疗凝治疗l lU

39、FHUFH：首剂：首剂80U/kg80U/kg，继之静脉泵人，继之静脉泵人18u/kgh18u/kgh，5 5天将天将APTTAPTT控制在控制在1.5-2.51.5-2.5倍正常值，继用华法林；倍正常值，继用华法林；l lLMWHLMWH：如法安明：如法安明200U/kg qd200U/kg qd，sc 5dsc 5d，继用华，继用华法林；法林；l lLMWHLMWH：贯穿整个治疗过程：贯穿整个治疗过程l l磺达肝葵钠：磺达肝葵钠：7.5mg7.5mg，scsc，qdqd，5d5d，继用华法林，继用华法林抗凝疗程l lVTE是慢性疾病，存在复发危险l l抗凝治疗至少3个月l l长期抗凝需要个

40、体化l l权衡获益和出血风险VTE复发的高位因素l l进展期肿瘤l l制动的慢性疾病患者l l抗磷脂抗体综合症l l原发性或特发性VTEl l易栓症家族史l l肥胖（BMI30）l l血浆D-dimer持续阳性l l腔静脉滤器官置入者特殊情况下的抗凝治疗妊娠期n孕妇合并DVT需用UFH、LMWH至少6个月n长期LMWH可采用75%剂量n推荐VKA改为UFH、LMWHn急性DVT推荐整个怀孕期间应用抗凝剂治疗，产后6周也需抗凝恶性肿瘤l l合并VTE的病死率高于无VTE恶性肿瘤者（14.85%比7.98%），故必须积极治疗VTEl lLMWH优于VKA，6个月内VTE的发生率分别为9%和17%，

41、二者的出血后发生率近似l l推荐初始治疗应用LMWH（优于泵人UFH和华法林），疗程3-6个月，序贯用VKA或LMWH治疗，必要时无限期治疗，知道癌症痊愈围手术期n n大手术后12-24h进行，一旦发生出血可用鱼精蛋白进行有效中和n n首选UFH抗凝抗凝期间手术星期星期日期日期华法林华法林血液检查血液检查LMWHLMWH日日3131末次给药末次给药2.5mg-2.5mg-5mg5mg一一1 1二二2 2三三3 3上午，下午上午，下午四四4 4上午，下午上午，下午五五5 5INRINR上午上午六六 手术手术6 65mg5mgINR(INR(必要时必要时)下午？下午？日日7 72.5mg-5mg2

42、.5mg-5mgINR(INR(必要时必要时)上午？下午？上午？下午？一一8 82.5mg-5mg2.5mg-5mgINR(INR(必要时必要时)上午，下午？上午，下午？二二9 92.5mg-5mg2.5mg-5mgINR(INR(必要时必要时)上午，下午？上午，下午？三三10102.5mg-5mg2.5mg-5mgINR(INR(必要时必要时)上午，下午？上午，下午？四四11112.5mg-5mg2.5mg-5mgINRINR上午，下午？上午，下午？五五12122.5mg-5mg2.5mg-5mg上午？下午上午？下午抗凝期间手术n n接受抗血栓治疗的患者急诊手术对于接受华法林的患者，在急诊手

43、术前建议给予小对于接受华法林的患者，在急诊手术前建议给予小剂量剂量(2.5-5mg)(2.5-5mg)维生素维生素K K静注或口服静注或口服对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等血小板等n n接受抗血小板治疗的患者接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者建议术接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者建议术前前7-107-10天停用天停用建议术后建议术后2424小时或血流动力学充分稳定后继续阿司匹小时或血流动力学充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗林或氯吡格雷等抗血小板治疗临床常用抗凝药 传统抗凝药物 普通肝素（UFH）低分

44、子肝素（LMWH）|华法林（Warfarin）新型抗凝药物 a因子抑制剂，如Fondaparinux(磺达肝葵钠)，ivaroxaban(利伐沙班)，apixaban等a因子抑制剂，如Ximelagatran，argatroban(阿家曲班)等。传统的抗凝剂：作用多向性、无明确的量效反应关系低分子肝素低分子肝素n n动物来源动物来源n n抗抗a a大于大于a a的活性的活性n n皮下注射给药皮下注射给药n n有发生肝素诱导的血小有发生肝素诱导的血小板减少症（板减少症（HITHIT）的危）的危险险n n长期应用有导致骨质疏长期应用有导致骨质疏松的风险松的风险n n不适于不适于CCr30ml/mi

45、nCCr30ml/min患患者；者；CCr30-50ml/minCCr30-50ml/min患患者需监测者需监测a a因子活性因子活性肝素肝素n n动物来源动物来源n n有相似的抗有相似的抗a a与与a a活活性性n n注射给药注射给药n n有发生肝素诱导血小板有发生肝素诱导血小板减少症（减少症（HITHIT）的风险）的风险n n需要监测血小板计数需要监测血小板计数n n长期应用有导致骨质疏长期应用有导致骨质疏松的风险松的风险维生素K拮抗剂华法林 不可预测的药理学性质不可预测的药理学性质 治疗窗窄治疗窗窄很难保持在治疗剂量范很难保持在治疗剂量范围内围内 与很多药物和食物之间存与很多药物和食物之

46、间存在相互作用在相互作用 起效慢（需要数天达到有起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂效剂量和数周达到稳定剂量）量）大出血和微小出血风险增大出血和微小出血风险增加加华法林血栓华法林出血剂量治疗窗窄将进入临床的新型抗凝药TF/aaaaaaFibrinogenFibrin利伐沙班艾吡沙班磺达肝葵钠艾卓肝素Dabigatran阿加曲班口服制剂口服制剂静脉制剂静脉制剂a因子抑制剂uua a因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点uu抑制抑制抑制抑制a a因子可以减少凝血瀑布的放大因子可以减少凝

47、血瀑布的放大因子可以减少凝血瀑布的放大因子可以减少凝血瀑布的放大aaaaa因子(凝血酶原)a因子凝血酶因子抑制剂组织因子纤维蛋白原纤维蛋白在体外，a因子比凝血酶具有更平缓的量效反应曲线n n凝血酶在一个狭窄的凝血酶在一个狭窄的浓度范围内激活凝血；浓度范围内激活凝血；而而a a因子在因子在8 8倍跨倍跨度的浓度范围内起作度的浓度范围内起作用用n n这些结果表明，相比这些结果表明，相比于直接凝血酶抑制剂，于直接凝血酶抑制剂，a a因子抑制剂可能因子抑制剂可能更容易保持在一个合更容易保持在一个合适的剂量范围内适的剂量范围内酶稀释酶稀释a因子抑制剂n nPENTASACCHARIDEFondapari

48、nus 磺达肝素Idraparinux 艾卓肝素n nDIRECT FACTOR Xa INHIBITORSRivaroxaban 利伐沙班Apixaban 艾吡沙班利伐沙班；强效、选择性、直接a因子抑制剂n无辅助因子n抑制：游离的a因子凝血酶原酶的活性血凝块中的a因子从而抑制凝血酶生成利伐沙班：新型抗凝药物 a因子直接抑制剂 一天一次口服给药，生物利用度高 起效迅速-多次给药无药物蓄积 健康年轻受试者体内半衰期9小时，老年受试者12小时 剂量固定 治疗窗宽 无需常规进行凝血功能监测 与食物药物相互作用风险低新型抗凝药物研发的目标l l使用方便l l有效抗栓，作用于单一凝血因子，具有可预测的量

49、效反应关系l l出血风险低，治疗窗宽l l无需常规凝血功能监测血栓出血剂量治疗窗宽血栓出血PTE的其他疗法n肺动脉血栓切除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积PTE，或肺动脉主干或主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌症或溶栓等内科治疗失败者 手术死亡率与术前循环状态有关PTE的其他疗法n介入治疗适用于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者大多数PE患者，不推荐使用慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH）l l外科治疗1.肺动脉血栓内膜剥脱术：适用于病变局限主动脉及其主要分支者适用于病变局限主动脉及其主要分支者 术前常规近段栓塞动脉评估和远端微血管病变筛查术前常规近段

50、栓塞动脉评估和远端微血管病变筛查 术后强烈推荐长期抗凝治疗术后强烈推荐长期抗凝治疗2.肺移植l l内科治疗严重远端血栓栓塞病变不宜手术者严重远端血栓栓塞病变不宜手术者血流动力学差，手术风险高，术前血流动力学差，手术风险高，术前“过渡过渡”治疗治疗手术禁忌手术禁忌2008年ACCP8指南急性急性DVTDVT时的滤器使用时的滤器使用n n反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规(Grade 1A)n n如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器(IVC)(Grade 1C)n n抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC(Grade 1C)ACCP8ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南抗栓和溶