齐鲁医学胃癌20091114.pptx

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1、胃胃 癌癌 gastric cancergastric cancer大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院肿瘤科肿瘤科 吴吴 涛涛2021/7/27 星期二1本章的主要授课内容本章的主要授课内容 u胃癌的流行病学与病因胃癌的流行病学与病因 u胃的应用解剖胃的应用解剖u癌前疾病及癌前病变癌前疾病及癌前病变 u胃癌的分型、胃癌的分型、TNM分期分期 u胃癌的临床表现与诊断治疗胃癌的临床表现与诊断治疗2021/7/27 星期二2MaleMale16.416.4FemaleFemale8.28.2MaleMale36.336.3FemaleFemale16.916.9MaleMale77.977.9

2、FemaleFemale33.333.3MaleMale10.810.8FemaleFemale4.94.9MaleMale43.643.6FemaleFemale19.019.0MaleMale5.95.9FemaleFemale2.62.6MaleMale11.511.5FemaleFemale 4.3 4.3MaleMale18.618.6FemaleFemale13.313.3MaleMale8.48.4FemaleFemale4.04.0Eastern Eastern EuropeEuropeJapanJapanAustralia/Australia/New ZealandNew Z

3、ealandChinaNorthern Northern AfricaAfricaSouthern Southern AfricaAfricaCentral Central AmericaAmericaWesternWestern Europe Europe NorthNorthAmericaAmericaGASTRIC CANCER Worldwide incidence Fourth most common cancer in the world,about 558400new cases and 405200 deaths.Almost 42%of cases occur in Chin

4、a.*Incidence per 100,000 population.2021/7/27 星期二32002年胃癌：欧洲的发病率和死亡率（年龄标准化）年胃癌：欧洲的发病率和死亡率（年龄标准化）2021/7/27 星期二4 胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在我国死亡率居首，年死亡率为在我国死亡率居首，年死亡率为25.21/1025.21/10万人万人口，占所有恶性肿瘤死亡的口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%23.2%。其中西北和。其中西北和东南沿海地区发病率最高，广东、广西、贵州东南沿海地区发病率最高，广东、广西、贵州发病率最低。发病年龄在发病率最低。发病

5、年龄在40406060岁之间，高峰岁之间，高峰年龄在年龄在6060岁左右，占岁左右，占7070男女之比为男女之比为3:13:1，累计，累计死亡计算为死亡计算为1.9:11.9:1。概概 况况2021/7/27 星期二5l年轻人发病有增多趋势，年轻人发病有增多趋势，3030岁以下发病者占胃癌的岁以下发病者占胃癌的3.03%3.03%左右，左右，其特点是：女性多于男性（其特点是：女性多于男性（63.64%63.64%）；转移早，切除率低）；转移早，切除率低（57%57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%41.9%）；）；l发达国家及国内大

6、城市的发病率持平或逐渐降低。发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低。死亡率比发死亡率比发病率下降趋势更快一些。病率下降趋势更快一些。美国美国5050年来年来,男性死亡率由男性死亡率由28/1028/10万降万降至至7.8/107.8/10万；女性死亡率由万；女性死亡率由21/1021/10万降至万降至3.7/103.7/10万；万；l胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌(贲门癌贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势。的发病率正呈现上升的趋势。发展趋势发展趋势2021/7/27 星期二6胃癌临床特点胃癌临床特点 三高：发病率高三高：发病率高三高：发病率高三高：发病率高3030303070/1070/1

7、070/1070/10万万万万 转移率高转移率高转移率高转移率高50%50%50%50%死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高25.21/1025.21/1025.21/1025.21/10万万万万 三低：早诊断率低三低：早诊断率低三低：早诊断率低三低：早诊断率低10%10%10%10%切除率低切除率低切除率低切除率低 40 40 40 4070%70%70%70%五年生存率低五年生存率低五年生存率低五年生存率低 30 30 30 3040%40%40%40%，2021/7/27 星期二7病因病因1、环境与饮食因素环境与饮食因素 靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死

8、亡率高出死亡率高出2倍；倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。饮食因素较环境因素更重要。2021/7/27 星期二8 Mirvish Mirvish的的“亚硝酰胺病因学说亚硝酰胺病因学说”和和CorreaCorrea的病因模型：前体物的病因模型：前体物NO2NO2 、NO3 NO3和胺类、酰胺和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃

9、粘膜癌变。化合物，导致胃粘膜癌变。烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。2021/7/27 星期二9对对722722个文献的系统性回顾个文献的系统性回顾 l有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防止胃癌。果可以防止胃癌。l还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症的原因。的原因。l有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，有限的证据表明，豆类（豆类），包括大

10、豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌。和含硒食物可以防止胃癌。l还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。癌症多数经过适当饮食及相关因素可以被预防。2021/7/27 星期二102 2、种族及遗传因素、种族及遗传因素l胃癌发病率在黑人较高胃癌发病率在黑人较高,一些资料表明胃癌发生一些资料表明胃癌发生于于A A血型的人较血型的人较O O血型者为多。血型者为多。夏威夷的人种胃癌发病率（夏威夷的人种胃癌发病率（1 11010万）万）男男 女女夏威夷人夏威夷人36.636.61

11、8.618.6北美北美 8.4 8.4 4.04.0患胃癌的个体其中接近患胃癌的个体其中接近10-15%10-15%有胃癌家族史，有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的2-32-3倍。倍。2021/7/27 星期二113 3、癌前病变、癌前病变 l胃腺瘤性息肉胃腺瘤性息肉 2cm2cm者有恶变倾向，多发单发。者有恶变倾向，多发单发。HupplerHuppler报道报道465465例例胃腺瘤性息肉中，胃腺瘤性息肉中，20%20%的恶变率。的恶变率。l胃溃疡胃溃疡 癌变率为癌变率为5%5%。l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 10%10%。重度不典型增生

12、者，约。重度不典型增生者，约3/43/4有潜在的胃癌危险性。有潜在的胃癌危险性。l残胃癌残胃癌 1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术2525年后年后残胃癌的发生率较对照组高残胃癌的发生率较对照组高6 6倍。倍。l胃巨皱襞症胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约浮肿，约10%10%可癌变。可癌变。l恶性贫血恶性贫血恶性贫血患者中恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的人群的510倍。倍。2021/7/27 星

13、期二124 4、胃幽门螺杆菌（、胃幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori）HPHP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其亡率低，其HpHp感染率为感染率为30%30%。在我国胃癌死亡率。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，低的广东从化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌死，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其亡率高的福建长乐市，其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%。HPHP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。2021/7/27

14、星期二13Hp感染与胃癌发生的机制感染与胃癌发生的机制lHPHP感染使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝感染使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝酸盐；酸盐；lHPHP感染时清除氧自由基的能力下降，引起感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNADNA损损伤及基因突变；伤及基因突变；l类似病毒致癌原理：类似病毒致癌原理：HPHP的的DNADNA片段直接整合到胃片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。粘膜细胞，导致畸变而致癌。2021/7/27 星期二14三级预防制三级预防制l一组预防即病因学预防；一组预防即病因学预防；l二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；l

15、三级预防旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和三级预防旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和 生活质量的生活质量的。2021/7/27 星期二15胃的比邻关系l上接食道喷门l右上紧邻肝l右下后紧邻十二指肠l后紧邻胰脏l左紧邻脾脏2021/7/27 星期二16胃的分区胃的分区2021/7/27 星期二172021/7/27 星期二18胃的解剖胃壁的结构黏膜内层黏膜内层 intramucosal intramucosal 黏膜肌肉层黏膜肌肉层 muscularis mucosae muscularis mucosae黏膜下层黏膜下层 submucosa submucosa固有肌肉层固有肌肉层 muscular

16、 propria muscular propria浆膜下层浆膜下层 subserosa subserosa浆膜层浆膜层 serosa exposure serosa exposure2021/7/27 星期二19 胃的淋巴引流胃的淋巴引流：第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、幽门、脾门幽门、脾门第二站：深组淋巴结（脾第二站：深组淋巴结（脾A A干、肝总干、肝总A A干、胃左干、胃左A A干、干、胰十二指肠后）胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔第三站：腹腔淋巴结（腹腔A A、肝门、肠系膜根、结、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）肠中动脉后）2021/7/27 星期

17、二202021/7/27 星期二21胃癌病理1 1、发生部位、发生部位 早期胃癌好发于早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%43.7%；其次为胃；其次为胃体小弯体小弯,占占19.5%19.5%；贲门部占；贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%55.9%；依次为胃底；依次为胃底 贲门部，贲门部，23.0%23.0%；胃体部；胃体部15.0%15.0%。

18、2021/7/27 星期二22大体分型大体分型o早期胃癌 定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜 下层，而不论有无淋巴结转移。o进展期胃癌 定义：胃癌细胞浸润超过粘膜下层 侵及肌层中期 侵及浆膜或浆膜外者晚期 2021/7/27 星期二23早期胃癌大体分型型型 息肉型息肉型 型型 浅表型浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型型 溃疡型溃疡型 2021/7/27 星期二24胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌胃癌早期胃癌（早期胃癌（型）型）息肉型息肉型2021/7/27 星期二25胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示

19、印戒细胞癌。胃癌胃癌早期胃癌（早期胃癌（a型）：浅表隆起型型）：浅表隆起型2021/7/27 星期二26胃窦前壁溃疡，形状不规则、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌，术后病理癌灶侵及粘膜下层。胃癌胃癌早期胃癌（早期胃癌（型）：溃疡型型）：溃疡型2021/7/27 星期二27特殊类型早期胃癌小胃癌微小胃癌一点癌浅表广泛性胃癌多中心点状胃癌2021/7/27 星期二28进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型Borrmann分型p型，息肉型p型，溃疡限局型p型，溃疡侵润型p型，弥漫侵润型2021/7/27 星期二29胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。胃癌胃癌Borr 型型息肉息肉型型 202

20、1/7/27 星期二30胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。胃癌胃癌Borr 型型 溃疡限局型溃疡限局型 2021/7/27 星期二31胃角类圆形溃疡，基底不平，结节状，病变向周边浸润。胃癌胃癌 Borr 型型 溃疡侵润型溃疡侵润型 2021/7/27 星期二32组织类型组织类型o世界卫生组织分类法世界卫生组织分类法o芬兰芬兰LaurenLauren分类法分类法2021/7/27 星期二33世界卫生组织分类法世界卫生组织分类法o乳头状腺癌乳头状腺癌o管状腺癌管状腺癌o低分化腺癌低分化腺癌o黏液腺癌黏液腺癌o印戒细胞癌印戒细胞癌o未分化癌未分化癌o特殊型癌特殊型癌 类癌、腺鳞癌、鳞

21、状细胞癌等。2021/7/27 星期二34芬兰芬兰LaurenLauren分类法分类法o肠型胃癌肠型胃癌 分化好，局限生长，分化好，局限生长，趋向于形成趋向于形成腺体的癌；腺体的癌；o弥漫型胃癌弥漫型胃癌 分化差，侵润生长，分化差，侵润生长，低细胞聚集低细胞聚集性和以印戒细胞取代胃粘膜的趋势。性和以印戒细胞取代胃粘膜的趋势。2021/7/27 星期二35胃癌转移途径及发生率胃癌转移途径及发生率淋淋 巴巴 结结 转转 移移62.5%62.5%腹腹 膜膜 转转 移移43.1%43.1%血血 行行 转转 移移30.6%30.6%局局 部部 复复 发发14.5%14.5%残残 胃胃 复复 发发4.0%

22、4.0%远远 处处 淋淋 巴巴 结结 转转 移移7.5%7.5%2021/7/27 星期二36直接蔓延直接蔓延 水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm6cm，向十，向十二二 指肠侵润多不超过幽门下指肠侵润多不超过幽门下3cm3cm。2021/7/27 星期二37淋巴道转移 淋巴转移是主要的转移途径，手术时，淋巴转移是主要的转移途径，手术时，606075%75%的病人已有淋巴转移。的病人已有淋巴转移。5 5年生存率年生存率48%21%48%21%。跳跃式转移：跳跃式转移：VirchouVirchou淋

23、巴结、脐周癌结节。淋巴结、脐周癌结节。Supraclavicular lymphnode,may be theprimary symptomTumor cellsThoracic duct2021/7/27 星期二38浸润深度与淋巴结转移关系浸润深度与淋巴结转移关系1st barriermuscularis mucosa2nd barrierserosamm03%03%smsm 20%20%mpmp 4060%4060%sssss(+)s(+)8590%8590%2021/7/27 星期二39Borr.1Borr.1Borr.4Borr.4Borr.3Borr.3Borr.2Borr.2限局型

24、限局型限局型限局型浸润型浸润型浸润型浸润型57.1%61.1%81.1%93.3%12.1%16.0%27.3%30.1%转移率转移率转移度转移度大体类型大体类型大体类型与淋巴结转移率大体类型与淋巴结转移率2021/7/27 星期二40腹膜种植腹膜种植 Krukenberg瘤、Blumer式架Se(+),exfoliateECCAdheringImbeddingProliferationCancer nodePeritonitiscarcinomatosaDIE2021/7/27 星期二41种子与土壤学说种子与土壤学说2021/7/27 星期二42乳乳 斑斑腹膜间皮下腹膜间皮下淋巴样组织淋巴样

25、组织位于大网膜位于大网膜巨噬细胞巨噬细胞促腹腔巨噬促腹腔巨噬细胞成熟细胞成熟腹腔防御腹腔防御免疫反应免疫反应胃癌腹膜转移的胃癌腹膜转移的早期侵入位点早期侵入位点2021/7/27 星期二43血行转移血行转移 肝（38.1%）、肺（32.2%）肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。Portal veinCapillary vesselTumor cellsVena cavaLungPancreas,adrenalgland,bone,brainLiver2021/7/27 星期二44临床病理分期临床病理分期临床病理分期：国际抗癌联盟临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期分期P术后病理组织学证实术

26、后病理组织学证实T肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度N淋巴结转移状况淋巴结转移状况M远处转移远处转移2021/7/27 星期二45TNMTNM与预后与预后 T1 5T1 5年生存率年生存率90%90%T2 5 T2 5年生存率年生存率70%70%T3-T4 5 T3-T4 5年生存率年生存率7-20%7-20%N1 5 N1 5年生存率年生存率50%50%N2 5 N2 5年生存率年生存率20%20%N3 5 N3 5年生存率年生存率5%5%M1 M1 中位生存期中位生存期3-43-4个月个月2021/7/27 星期二46影响预后的病理因素影响预后的病理因素肿瘤大小肿瘤大小 组织类型组织类型侵犯范围侵犯

27、范围 侵犯深度侵犯深度切缘切缘 淋巴转移淋巴转移组织学分级组织学分级(分化程度分化程度)2021/7/27 星期二47临床病理分期I AI A期期 T1NOM0 89%T1NOM0 89%I BI B期期 T1N1M0 78%T1N1M0 78%II II 期期 T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0 58%T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0 58%IIIAIIIA期期 T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 34%T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 34%IIIBIIIB期期 T3N2M0,T4N1M0 20%T3N2M0,T4N1M0 20%IV IV 期期 T4N2M0,

28、T4N2M0,任何任何T T任何任何N,M1 7%N,M1 7%2021/7/27 星期二48既往经典既往经典N N分期分期lJRSGCJRSGC的的TNMTNM分期：以分期：以 I I 站为站为1 16 6组、组、站为站为7 71111组、组、站为站为12121616组。是以正常淋巴引流分站；组。是以正常淋巴引流分站；lAJCC/UICCAJCC/UICC的的TNMTNM分期：分期：N1N1距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm；N2N2距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm。是强调以距离决定分期。是强调以距离决定分期。N N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而分期说明淋巴结转移对胃癌预后

29、影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。到定量的过程。2021/7/27 星期二49经典经典N N分期的缺点分期的缺点lJRSGCJRSGC以正常淋巴引流为基础，以正常淋巴引流为基础，5 5组与组与1212组、组、6 6组与组与1414组距离相紧邻而分属组距离相紧邻而分属I I站与站与站；站；lAJCC/UICCAJCC/UICC的的N N分期距原发灶边缘分期距原发灶边缘3cm3cm是标本固是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；或三维立体上距离

30、亦无规定；l两种两种N N分期均为定性而非定量，显然同一站内分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。检出率为低。2021/7/27 星期二50目前新目前新N N分期分期 19971997年年AICC/UICCAICC/UICC第五次修订胃癌第五次修订胃癌TNMTNM分期，分期，以局部淋巴结转移有以局部淋巴结转移有1 16 6枚者为枚者为N1,7N1,71515枚者为枚者为N2N2，1515枚者为枚者为N3N3。定性定量定性定量 日

31、本、韩国两篇文献按此新的日本、韩国两篇文献按此新的N N分期作回顾分期作回顾性分析，并与旧的性分析，并与旧的N N分期作比较，结果皆优于旧分期作比较，结果皆优于旧的定性的定性N N分期。分期。2021/7/27 星期二51临床表现临床表现表现无特异性表现无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，餐餐后过早的腹胀，过度打嗝，后过早的腹胀，过度打嗝，常被误诊为胃炎或常被误诊为胃炎或消化性溃疡。消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等 ，肿瘤已

32、属，肿瘤已属晚期。晚期。重视重视病人病人4040岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且呕吐等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且有体重减轻者，须进一步检查。有体重减轻者，须进一步检查。2021/7/27 星期二52胃癌的诊断手段胃癌的诊断手段lX线钡餐检查线钡餐检查l纤维胃镜检查纤维胃镜检查l超声检查超声检查 腹部腹部B超超 超声胃镜超声胃镜lCT、PET/CT检查检查l生物标记物检查生物标记物检查2021/7/27 星期二53X X线钡餐检查线钡餐检查2021/7/27 星期二54 上消化道检查通常是评估胃食管症状的首选

33、上消化道检查通常是评估胃食管症状的首选检查，在过去检查，在过去2020年双重钡餐造影技术的发展和完年双重钡餐造影技术的发展和完善提高了检查胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐善提高了检查胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐检查的优点在于其低花费，副作用和并发症发生检查的优点在于其低花费，副作用和并发症发生率低和诊断胃癌的高灵敏度（从率低和诊断胃癌的高灵敏度（从8585至至9595）。2021/7/27 星期二55蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失，胃壁稍僵硬。2021/7/27 星期二56溃疡

34、型：主要表现为龛影、溃疡口不规则，有指压迹征与环，周围皱襞溃疡型：主要表现为龛影、溃疡口不规则，有指压迹征与环，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主，伴呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主，伴有增生浸润性改变。有增生浸润性改变。2021/7/27 星期二572021/7/27 星期二582021/7/27 星期二59纤维胃镜检查纤维胃镜检查胃镜在临床上应用已有50多年历史，随着纤维光导技术、电子技术、超声等高新技术在胃镜中的应用，目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。2021/7/27 星期二60 目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜

35、、电目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和起声内镜三种。子内镜和起声内镜三种。纤维内镜纤维内镜作为最主要的内镜类作为最主要的内镜类型；型；电子内镜电子内镜是在纤维内镜基础上增加是在纤维内镜基础上增加CCD图像传感图像传感器，将图像呈现在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电器，将图像呈现在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电脑储记脑储记；超声内镜超声内镜EUS是一种融内镜和超声为一体和是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，具有内镜和超声的双重功能，由于其是通过新型内镜，具有内镜和超声的双重功能，由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶器间的距消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶

36、器间的距离减小，超声分辨率提高。离减小，超声分辨率提高。2021/7/27 星期二61胃窦部可见一隆起，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。胃窦部可见一隆起，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。2021/7/27 星期二62大弯侧一个表浅凹陷型病灶。大弯侧一个表浅凹陷型病灶。2021/7/27 星期二63早期胃癌早期胃癌a-染色胃镜染色胃镜2021/7/27 星期二64超声检查（腹部超声检查（腹部B超、超、超声胃镜）超声胃镜）彩色多普勒超声检查显示胃癌病灶内无血流信号彩色多普勒超声检查显示胃癌病灶内无血流信号2021/7/27 星期二65正常胃壁正常胃壁EUS图像与解剖层次图像与解剖层次正

37、常胃壁正常胃壁EUS图像图像2021/7/27 星期二66早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），粘膜下层呈光滑渐细型（箭）；粘膜下层呈光滑渐细型（箭）；（凹陷型），病变处（箭头）（凹陷型），病变处（箭头）正常胃壁正常胃壁13层结构消失层结构消失（隆起型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），（隆起型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；2021/7/27 星期二67CTCT检查检查2021/7/27 星期二68A，T1期胃癌，增强扫描显示内层显著强化，但中间层完整；期胃癌，增强扫描显示内层显著强化，但中间层完整；2021/

38、7/27 星期二69T2期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，但其外边界尚光整；期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，但其外边界尚光整；2021/7/27 星期二70T3期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且其外边界不光整期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且其外边界不光整2021/7/27 星期二71T4期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且浸润横结肠（期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且浸润横结肠（TC2021/7/27 星期二72胃壁局灶性增厚和增强（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭）胃壁局灶性增厚和增强（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭

39、）2021/7/27 星期二73腹膜转移结节（箭头）腹膜转移结节（箭头）2021/7/27 星期二74PET/CT2021/7/27 星期二752021/7/27 星期二76胃癌胃癌PETCT诊断示例诊断示例A，术后标本（箭所指处为胃癌病灶）示例，术后标本（箭所指处为胃癌病灶）示例B2021/7/27 星期二77生物标志物生物标志物 肿瘤抗原无论是血清的肿瘤抗原无论是血清的(CEA(CEA、CA19.9 CA19.9、CA72.4CA72.4、CA50)CA50)还是胃液的还是胃液的(CEA(CEA、CA19.9 CA19.9、fetal sulfoglycoprotein)fetal sul

40、foglycoprotein)都未发现有诊断学都未发现有诊断学意义。意义。CEACEA和和CA199CA199可以提高胃癌病人检出率将可以提高胃癌病人检出率将近近30-40%30-40%，但检出率一般在晚期胃癌较高，对，但检出率一般在晚期胃癌较高，对早期胃癌诊断意义不大。早期胃癌诊断意义不大。2021/7/27 星期二78胃癌治疗胃癌治疗l手术治疗手术治疗l化学治疗化学治疗l放射治疗放射治疗l靶向治疗靶向治疗l免疫治疗免疫治疗l中医中药治疗最佳支持治疗中医中药治疗最佳支持治疗BSCBSC2021/7/27 星期二79胃癌治疗原则胃癌治疗原则l按个体化原则制定方案，争取及早手术按个体化原则制定方

41、案，争取及早手术l对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗l无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命延长寿命l最佳支持治疗最佳支持治疗2021/7/27 星期二80外科手术治疗历史外科手术治疗历史l18811881年，年，Billroth I Billroth I 式手术诞生式手术诞生 。l18851885年，创造了年，创造了Billroth II Billroth II 式手术。式手术。l18971897年，年，Schlatter Schla

42、tter 施行全胃切除，食管残端施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。与空肠行端侧吻合术。l19071907年，年，Jamison Jamison 等人发现胃淋巴管与淋巴结等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。2021/7/27 星期二81病人的全身状态病人的全身状态病期早晚病期早晚肿瘤生物学特点肿瘤生物学特点合理治疗方案合理治疗方案(手术适应证手术适应证)合理化合理化胃切除范围胃切除范围淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围标准化标准化(D2、D3手术手术)规范化规范化胃癌现代外科治疗胃癌现代外科治疗2021/7/27 星期二8

43、2制定合理方案的依据制定合理方案的依据l全身状态全身状态手术安全的基础手术安全的基础l病期早晚病期早晚制定方案的原则制定方案的原则l生物学特点生物学特点个体化治疗的条件个体化治疗的条件2021/7/27 星期二83根治性手术的基本原则根治性手术的基本原则l充分切除原发病变充分切除原发病变l彻底清除胃周淋巴结彻底清除胃周淋巴结l完全消灭腹腔游离癌细胞完全消灭腹腔游离癌细胞2021/7/27 星期二84胃癌现代外科治疗的进步胃癌现代外科治疗的进步手术切除率手术切除率根治切除率根治切除率 5 5年生存率年生存率 手术死亡率手术死亡率术后并发症术后并发症2021/7/27 星期二85胃癌治疗成绩的时代

44、性变化胃癌治疗成绩的时代性变化18811932年胃癌手术死亡率 年代 手术死亡率（%）18811897 64.3 18881895 43.2 19101920 3015 1932 10 2021/7/27 星期二86日本全国胃癌治疗成绩 年代 根治术后 5年生存率（%）1963 39 1990 70 2021/7/27 星期二87日本进展期胃癌日本进展期胃癌5年生存率年生存率 期别 根治术后 5年生存率（%）59 35 11 2021/7/27 星期二88我国胃癌治疗成绩的年代变化我国胃癌治疗成绩的年代变化 年代 根治术后 5年生存率（%）50 13.8 60 20.0 70 32.0 80

45、40.0 2021/7/27 星期二89中国医大胃癌根切逐年代中国医大胃癌根切逐年代5年生存率年生存率19.619.638.538.557.657.663.763.70 0505010010060607070808090902021/7/27 星期二90胃癌的生物学行为胃癌的生物学行为 早期：早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达眼和镜下相差可达56cm。晚期：晚期：Bo

46、rrmann、型属限局型，其浸润和型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在相差仅在3cm左右；左右；Borrmann、型属浸润型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达相差可达56cm。尤其是。尤其是Borrmann型可以型可以侵及全胃，看不到明显的界限侵及全胃，看不到明显的界限2021/7/27 星期二91手术切除范围手术切除范围胃癌切除三原则：根治、安全、功能胃癌切除三原则：根治、安全、功能o粘膜内癌、局限型进展期癌癌缘粘膜内癌、局限型进展期癌癌缘3 3

47、4cm4cm切切除；除；o粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌癌缘粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌癌缘5 56cm6cm切除；切除；oBorrmannBorrmann癌全胃切除。癌全胃切除。2021/7/27 星期二92胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫l胃周淋巴结清除范围以胃周淋巴结清除范围以D D（dissectiondissection）表示）表示lD D0 0胃切除，胃切除，N N1 1未清除者未清除者lD D1 1胃切除，胃切除，N N1 1全部清除者全部清除者lD D2 2胃切除，胃切除，N N2 2全部清除者全部清除者 IBIB、IIIIlD D3 3胃切除，胃切除，N N3 3全部清除者全部清除

48、者 IIIa IIIa2021/7/27 星期二93胃癌手术根治程度胃癌手术根治程度lA A级级D DN N，超越已有转移淋巴结的站别，切缘，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm1cm无浸润。无浸润。lB B级级D DN N，超越已有转移淋巴结的站别，切缘，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm1cm无浸润。无浸润。lC C级仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿级仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。瘤残留者。2021/7/27 星期二94手术方式手术方式l1.局限性切除隆起型粘膜癌局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆和隆起型粘膜下癌起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而，可行局部的胃切

49、除而不加淋巴结清扫。不加淋巴结清扫。l2.内镜下粘膜切除内镜下粘膜切除20mm的的型、型、a型癌；或凹陷型癌型癌；或凹陷型癌10mm并且无肉眼的溃疡。并且无肉眼的溃疡。日本报道日本报道308例行这一手术，根治率例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（常见并发症：出血（9.1%）、穿孔）、穿孔（0.9%）。）。2021/7/27 星期二95l3.3.腹腔镜手术腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型适应症：粘

50、膜癌隆起型25mm25mm，凹陷型，凹陷型15mm15mm，且无明显溃疡。，且无明显溃疡。l4.4.根治性胃大部切除术根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段近端胃大部切除应切除食管下段3 34cm4cm；远端胃大部切除应切除十二指肠远端胃大部切除应切除十二指肠3cm3cm以上以上2021/7/27 星期二96l5.5.全胃切除术目前认为只有多发性癌、全胃切除术目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及残胃早期癌及BorrmannBorrmann型癌才有必要行全型癌才有必要行全胃切除术。胃切除术。困难不在于外科手术技术，重要的是全胃困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。