齐鲁医学电复律与临时心脏起搏技术.pptx

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1、电复律与床旁心脏起搏技术 搜集整理波布力克波布力克12021/7/27 星期二 搜集整理猝死猝死 无无处不在无不在无时不在不在 搜集整理心律失常与猝死心律失常与猝死2012年5月23日，北京心律失常联盟主席杨新春表示，中国每年发生心源性猝死的人数约为54.4万，心律失常是最主要的原因100个猝死患者个猝死患者75人心性猝死人心性猝死66人心律失常性猝死人心律失常性猝死11人死于致命性人死于致命性缓慢性心律失常缓慢性心律失常55人死于致命性人死于致命性快速性心律失常快速性心律失常9人其他心性猝死人其他心性猝死25人非心性猝死人非心性猝死 搜集整理心电图变化 搜集整理心脏电复律定义4心脏电复律（C

2、ardioversionCardioversion）指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程4在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏电除颤（Defibrillation）电除颤的时间轴18851918194719561774女孩心跳骤停，女孩心跳骤停，一名非医务人员一名非医务人员在她的胸部电击在她的胸部电击后起死回生。后起死回生。药物消除室颤药物消除室颤直流电除颤，直流电除颤，同步电复律同步电复律心脏不应期理论心脏不应期理论首次胸内除颤首次胸内除颤直流

3、电复律直流电复律 搜集整理基本原理 电除颤时电除颤时高能量高能量的脉的脉冲电流通过心脏，由于电冲电流通过心脏，由于电流量强大而足以使大部分流量强大而足以使大部分（约（约75%75%以上）以上）心肌同时心肌同时除极除极，然后由最高自律性，然后由最高自律性的起搏点（通常为的起搏点（通常为窦房结窦房结）控制心脏，而达到除颤的控制心脏，而达到除颤的目的目的 搜集整理电除颤的类别根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸将电极板放置于胸壁心脏前后或

4、左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。均采用胸外进行电击除颤。胸外电除颤电极位置右前壁右前壁锁骨下骨下心尖（左乳心尖（左乳头左左侧，其中心位于腋中，其中心位于腋中线上）上）右前壁右前壁锁骨下骨下背部左肩胛下背部左肩胛下前前侧位位心尖部心尖部背部右肩胛角背部右肩胛角前前-左肩胛位左肩胛位左肩胛下区左肩胛下区胸骨左胸骨左缘第四肋第四肋间水平水平前前-右肩胛位右肩胛位前后位前后位2010AHA心肺复苏指南 搜集整理电除颤的类别根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与

5、直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。前已不采用。直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。 搜集整理电除颤的类别1.除颤所造成的除颤所造成的心肌心肌损伤损伤主要取决于波形主要取决于波形的的峰值电流峰值电

6、流而不是使而不是使用能量的焦耳数用能量的焦耳数2.双相波除颤双相波除颤平均电平均电流流比单相波高，比单相波高，峰值电流峰值电流比单相波低。比单相波低。单相衰减单相衰减正弦波正弦波双相锯双相锯齿波齿波 搜集整理电除颤的模式根据脉冲发放与根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步波关系可分为同步与非同步 同步电复律：同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、毫秒以内，从而

7、避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。焦耳。非同步电复律：非同步电复律：无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在率可设在200400焦耳。焦耳。1 1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动心室颤动 心室扑动心室扑动 无脉性室速无脉性室速2 2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 室上性心动过速室上性心动过速 有脉性室速有脉性室速电复律

8、适应症室颤室颤：P P波、波、QRSQRS波、波、T T波均消失波均消失，代之以大小不等、形态各异代之以大小不等、形态各异f f波波 频率频率300-500300-500 次次/分分室颤室扑室扑：P P波、波、QRSQRS波、波、T T波均消失，波均消失，代之以代之以正弦波正弦波，波幅，波幅大而大而规则规则，频率频率150-300150-300 次次/分分室扑室性心动过速室性心动过速：室性心动过速：药物药物治疗无效或伴有治疗无效或伴有严重严重血液血液动力学障碍及频发动力学障碍及频发阿斯综合症阿斯综合症应紧急行应紧急行同步同步直流电电击复律。直流电电击复律。房颤心房颤动心房颤动 （1 1）血液动

9、力学不稳定血液动力学不稳定的的急性急性房颤患者，如果房颤患者，如果没有禁忌症没有禁忌症应即应即刻给予刻给予同步同步直流电复律；直流电复律；（2 2）房颤合并）房颤合并预激综合症预激综合症时，如时，如心室率过快心室率过快（200200次次/min/min）时）时应考虑同步直流电复律，当应考虑同步直流电复律，当心室率达心室率达250250次次/min/min，应立即给予同应立即给予同步直流电复律；步直流电复律；（3 3）药物药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律维持窦性心律适应症适应症者，体外直流电复律常作为一线治疗。者，体外直流电复律常作为一线治疗。

10、房扑心房扑动心房扑动 电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%100%，且所需，且所需能量较小，能量较小，50J50J以下能量电击，以下能量电击，95%95%的患者可转复为窦性心律，故的患者可转复为窦性心律，故有人提出电复律是终止心房扑动的有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法首选方法，特别是，特别是快速心室率快速心室率引起的引起的低血压、心衰或心绞痛低血压、心衰或心绞痛者可立即同步电复律。者可立即同步电复律。室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 对血液动力学对血液动力学不稳定不稳定的阵发性室上性心动过速患者，的阵发性室

11、上性心动过速患者，无论是窄无论是窄QRSQRS还是宽还是宽QRSQRS型，均应型，均应立即行直流电转复立即行直流电转复治疗治疗电复律禁忌症1 1、洋地黄中毒者洋地黄中毒者 因洋地黄使心肌应激性增高易诱发室颤，故此时因洋地黄使心肌应激性增高易诱发室颤，故此时 电刺激可引起不可逆的心跳停止电刺激可引起不可逆的心跳停止2 2、室上性心律失常室上性心律失常 伴高度或完全性房室传导阻滞伴高度或完全性房室传导阻滞3 3、房颤、房扑房颤、房扑 伴伴缓慢缓慢心室率和病态窦房结综合症心室率和病态窦房结综合症4 4、尖端扭转型尖端扭转型室速或室速或多形性多形性室速室速 伴有伴有低血钾低血钾者，者，Q QT T间期

12、延长间期延长者需慎用电复律者需慎用电复律电除颤要点步骤 判断病人意识变化判断病人意识变化电除颤要点步骤心电图提示为室颤心电图提示为室颤电除颤要点步骤 快速备齐用物，推除颤仪至床边快速备齐用物，推除颤仪至床边 电除颤要点步骤 病人平卧，取下金属物品、充分暴露除颤部位病人平卧，取下金属物品、充分暴露除颤部位电除颤要点步骤 电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位 （导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）（导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）电除颤要点步骤 打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率电除颤要点步骤电极板放置位置准确，

13、电极板与病人皮肤密切接触电极板放置位置准确，电极板与病人皮肤密切接触电除颤要点步骤充充 电（手柄黄色按钮和面板电（手柄黄色按钮和面板2）电除颤要点步骤放放 电（同时按动电（同时按动2个红色按钮）个红色按钮）电除颤相关指南建议先进行电击和先给予心肺复苏的比较先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动次电击程序治疗心室颤动双相波和单相波的波形双相波和单相波的波形抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED（或除颤仪）除颤，在等待除颤器（或除颤仪）除颤，在等待除颤器就绪时进行心肺复苏就绪时进行心肺复苏，从心室颤动

14、到给予电击的时间不应超过，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟。分钟。使用使用200 J 或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。一次双相波形电击除颤的最佳能量？不确定。一次双相波形电击除颤的最佳能量？不确定。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。电除颤相关指南建议心房纤颤心房纤颤心房扑动和其他室上性心律心房扑动和其他室上性

15、心律成人稳定型单型性室性心动过速成人稳定型单型性室性心动过速100 J50 J 至至 100 J双相波是双相波是 120 至至 200 J单相波是单相波是 200J同步电复律治疗首剂量同步电复律治疗首剂量电除颤要点步骤4 4、取出电极板取出电极板,表面涂以导电糊或生理盐水纱布表面涂以导电糊或生理盐水纱布6 6、安放电极板：安放电极板：左右法、前后法左右法、前后法3 3、确定除颤器处于非同步状态、确定除颤器处于非同步状态1 1、迅速将病人平卧于木板床或床上垫一木板、迅速将病人平卧于木板床或床上垫一木板5 5、能量选择能量选择 2 2、插电源、插电源、启动心电监护仪启动心电监护仪7 7、充满电充满

16、电(有指示灯亮、警鸣音提示有指示灯亮、警鸣音提示)电除颤要点步骤8、再次确认病人有再次确认病人有VFVF9 9、放电放电：双拇指同时按前面的电击按钮：双拇指同时按前面的电击按钮1010、自动走纸记录心电图波形、自动走纸记录心电图波形1313、记录、记录1111、放电后置于、放电后置于监护位监护位1 1，并立即，并立即CPR2CPR2分钟分钟1212、擦净病人胸前、电极板上导电糊、擦净病人胸前、电极板上导电糊择期电复律1 1、向患者及家属、向患者及家属说明说明治疗目的，消除思想顾虑，取得合作；治疗目的，消除思想顾虑，取得合作；2 2、术前做好生化常规检查，特别注意纠正、术前做好生化常规检查，特别

17、注意纠正低血钾低血镁等低血钾低血镁等电解电解质紊乱；质紊乱；3 3、准备好、准备好急救药品器材急救药品器材，如氧气呼吸机吸引器等；，如氧气呼吸机吸引器等；4 4、检查除颤仪、检查除颤仪同步同步装置性能，确保放电信号落在装置性能，确保放电信号落在R R波降支上；波降支上；5 5、病人应、病人应空腹空腹6 6小时小时以上，复律前以上，复律前1 1小时口服苯巴比妥小时口服苯巴比妥100mg100mg；6 6、建立静脉通路建立静脉通路后将病人安置在后将病人安置在硬板床硬板床上，便于必要时行上，便于必要时行CPRCPR。电除颤注意事项1.2.3.4.避免灼伤：避免灼伤：避开心电图电极避开心电图电极避开埋

18、藏式起搏器避开埋藏式起搏器电极板与皮肤密切接电极板与皮肤密切接触（触（9-13kg9-13kg压力）压力）体瘦病人选用生理体瘦病人选用生理盐水纱布盐水纱布电极板之间距离电极板之间距离10-10-15cm15cm，且皮肤干燥。，且皮肤干燥。急救药械急救药械:完好充电备用完好充电备用 病人准备：病人准备：去除病人身上的金去除病人身上的金属首饰；属首饰；平卧木板平卧木板床或身体下垫木板床或身体下垫木板功能正常，功能正常，除颤安全除颤安全除颤前认真检查仪器；除颤前认真检查仪器；除颤时不要接触病人、除颤时不要接触病人、病床或连接到病人身上病床或连接到病人身上的任何设备。的任何设备。心前锤击复律拳头举高拳

19、头举高20cm20cm，锤击患者胸骨中锤击患者胸骨中下下1/1/2 2处，共处，共1-21-2次，然后检查复次，然后检查复律效果。律效果。床旁心脏起搏术 原理：采用电子技术，用低原理：采用电子技术，用低能量电脉冲暂时或永久地刺能量电脉冲暂时或永久地刺激心脏，模拟心脏冲动发生激心脏，模拟心脏冲动发生和传导电生理功能，使心肌和传导电生理功能，使心肌按设定的频率搏动。按设定的频率搏动。床边临时起搏技术l食道起搏法食道起搏法 :经鼻腔送入食道电极到达心房或心室相当的部经鼻腔送入食道电极到达心房或心室相当的部位，通过超速起搏法来中止心动过速。抢救时不宜采用。位，通过超速起搏法来中止心动过速。抢救时不宜采

20、用。l经胸壁心内穿刺起搏法：经胸壁心内穿刺起搏法：用穿刺针进入心脏内送入临时用穿刺针进入心脏内送入临时起搏电极。适用于及其紧急的情况下，成功后应立即改为其他方起搏电极。适用于及其紧急的情况下，成功后应立即改为其他方法。法。l体外心脏临时起搏法（经胸壁心脏起搏）体外心脏临时起搏法（经胸壁心脏起搏）：优优点操作简单迅速起效，缺点病人不能耐受。点操作简单迅速起效，缺点病人不能耐受。l心外膜临时起搏法：心外膜临时起搏法：在心脏手术中将电极线直接逢到心房在心脏手术中将电极线直接逢到心房和或心室外膜上，外接临时起搏器进行心外膜心脏起搏。和或心室外膜上，外接临时起搏器进行心外膜心脏起搏。l经静脉起搏经静脉起

21、搏 起搏器的构造 由电源、电子元件（脉冲器）由电源、电子元件（脉冲器）和导管电极连接部分构成。和导管电极连接部分构成。起搏器的构造临时起搏治疗适应症1.可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。临时起搏治疗适应症2.反复发作的阿反复发作的阿-斯综合征者在斯综合征者在植入永久性起搏器之前以及起植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。过渡性治疗。临时起搏治疗适应症3.药物治疗无效或不宜用药物及电药物治疗无效或不宜用药物及

22、电复律治疗的快速心律失常复律治疗的快速心律失常4.保护性起搏，潜在性窦性心动过缓保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。导管手术、电转复等手术及操作者。经静脉心内起搏 起搏器发生的特定形式起搏器发生的特定形式的脉冲电流通过由周围静脉的脉冲电流通过由周围静脉或中心静脉插入的起搏电极或中心静脉插入的起搏电极传至右房、右室或两者的心传至右房、右室或两者的心内膜，使心内膜除极，引起内膜，使心内膜除极，引起心脏收缩泵血。心脏收缩泵血。起搏器的构造术前准备血常规、常规生化检测出凝血时间、血常规、常规生化检测出凝血时间、心脏彩

23、超心脏彩超据据选择穿刺部位的不同穿刺部位的不同进行不同部位行不同部位的皮肤准的皮肤准备。常常规检验临时起搏器及起搏器及临时起搏起搏电极极导管，管，临时起搏起搏电极极导管一般以管一般以6F为宜，并注宜，并注意意检查临时起博器的起博器的电池。池。备皮皮抢救救药品、品、输液用液用起搏器静脉通路 静脉静脉 优点优点 缺点缺点锁骨下静锁骨下静脉脉穿刺速度快，电极易至右穿刺速度快，电极易至右心室，电极稳定性好心室，电极稳定性好有一定难度，可误入锁骨有一定难度，可误入锁骨下动脉，可并发气胸下动脉，可并发气胸颈内静脉颈内静脉右侧颈内静脉插入易至右右侧颈内静脉插入易至右心室，导管稳定性好，患心室，导管稳定性好，

24、患者可活动者可活动有一定难度，可误入颈内有一定难度，可误入颈内动脉，可并发气胸，头部动脉，可并发气胸，头部活动可使电极脱位活动可使电极脱位颈外静脉颈外静脉静脉易暴露穿刺速度较快，静脉易暴露穿刺速度较快，并发症少并发症少静脉径路多变，须在静脉径路多变，须在X线线透视下进行透视下进行股静脉股静脉静脉穿刺准确迅速，透视静脉穿刺准确迅速，透视下导管易入右心室，导管下导管易入右心室，导管稳定性好稳定性好患者活动受限，曲腿可使患者活动受限，曲腿可使电极脱位，易并发血栓电极脱位，易并发血栓贵要静脉贵要静脉穿刺容易，并发症少穿刺容易，并发症少静脉易痉挛，导管稳定性静脉易痉挛，导管稳定性差需在差需在X线透视下操

25、作线透视下操作穿刺方法 16G16G或或18G18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝。和导引钢丝。经股静脉心内起搏电极导管定位与固定 电电极极导导管管安安置置到到位位后后，应应将将导导管管和和鞘鞘管管缝缝合合固固定定在在穿穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏双腔起搏双腔起搏起搏电参数调节1 1、起搏

26、频率起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-12040-120次次/分分，通常取，通常取6060次次/分为基本频率。分为基本频率。2 2、起搏阈值起搏阈值 引起引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求要求电流电流3-5mA3-5mA，电压，电压3-6V3-6V。3 3、感知灵敏度感知灵敏度 起搏器起搏器感知感知R R波的能力。心室感知灵敏度波的能力。心室感知灵敏度值一般值一般为为13mV13mV。并发症1下肢深静脉血栓 若采用股静脉穿刺，病人需要卧床以防止临时起搏电极脱位。卧床后血液流动的速度相对缓慢，尤其是

27、老年病人血液粘稠度高，易出现下肢深静脉血栓。2血胸、气胸、气栓及神经损伤3感染 临进起搏治疗属于有创性操作，电极又直接置入心脏，有些病人需要较长时间地保留临时起搏电极，比较容易引起感染。一般临时起搏电极放置时间不宜超过一周，若发生感染应立即拔除，如果病人不能脱离临时起搏器，应从其他静脉途径重新置入。4电极脱位 因为临时起搏电极置放在右室心尖部或右房中部，若病人翻身或坐起易导致电极脱位。5心肌穿孔 由于在放置时张力过大，可造成心肌穿孔。6电极折断或电极与起搏器连接处松脱 有时由于临时起搏器的来回挪动、牵拉或由于在安装时没有拧紧，可出现导线被折断、电极松脱而导致不能进行正常起搏治疗。7心律失常 由于起搏器的感知功能和起搏功能的异常而致室速、室颤及心室停搏。