JCI医院评审标准概述.pptx

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1、J C I 医院评审标医院评审标准准（第三版）（第三版）评审政策评审政策2009-4-181燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华1.接受检查的总体资格要求接受检查的总体资格要求任何医疗机构均可申请任何医疗机构均可申请JCI评审，但需符合下评审，但需符合下列要求：列要求：（1）该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照）该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照（2）该机构承担或愿意承担改善其医疗质量和服务质量的责任）该机构承担或愿意承担改善其医疗质量和服务质量的责任（3）该机构以）该机构以JCI的标准为指导提供服务的标准为指导提供服务2009-4-182燕达国

2、际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华2.评审检查的目的评审检查的目的评审检查评估医疗机构对评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵标准及其含义陈述的遵守情况守情况检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：（1）对员工和患者的访谈和其他口头信息）对员工和患者的访谈和其他口头信息（2）检查员现场观察医疗流程）检查员现场观察医疗流程（3）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件（4）作为评审过程一部分的自我评估结果）作为评审过程一部分的自我评估结果（5）现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题，）

3、现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题，改进医疗和服务质量改进医疗和服务质量（6）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机构提供培训，以支持其质量改进工作构提供培训，以支持其质量改进工作2009-4-183燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华3.评审检查的范围评审检查的范围JCI检查的范围包括申请医院所有与标准有关的职能检查的范围包括申请医院所有与标准有关的职能及其所有医疗环境及其所有医疗环境适用标准由适用标准由JCI根据申请单位的服务范围从本标准里根据申请单位的服务范围从本标准里选取

4、选取现场检查会考虑特定的文化和现场检查会考虑特定的文化和/或法律因素，它们可能或法律因素，它们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和/或规章制或规章制度和程序的决策度和程序的决策2009-4-184燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.评审检查的结果评审检查的结果4.1 评审通过评审通过医疗机构经评审检查须达到下列要求：医疗机构经评审检查须达到下列要求：（1）基本达到每一条）基本达到每一条 JCI 标准（每一条标准的得分至少为标准（每一条标准的得分至少为 5）（2）基本达到每一章标准（每一章标准的汇总得分至少为）基本达到每一章标准（

5、每一章标准的汇总得分至少为 7）（3）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为 8.5）（4）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的得分至少为得分至少为 5）2009-4-185燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.2 评审否定评审否定该评审结论反映医疗机构没有遵守该评审结论反映医疗机构没有遵守 JCI 标准和国际患标准和国际患者安全目标，包括下列任一种情况：者安全目标，包括下列任一种情况：（1）一项或多项标准的得分低于）一项或多项标准的得分低于 5（2）一章标

6、准的汇总得分低于）一章标准的汇总得分低于 7（3）所有标准的汇总得分低于）所有标准的汇总得分低于 8.5（4）一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于）一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于 5（5）要求进行的后续专项检查仍未达到适用标准和）要求进行的后续专项检查仍未达到适用标准和/或国际患者或国际患者安全目标的基本要求安全目标的基本要求（6）因其他原因）因其他原因 JCI 取消对其评审取消对其评审（7）医疗机构自动撤出评审）医疗机构自动撤出评审2009-4-186燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华5.评审授予评审授予为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标准，并且

7、取为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标准，并且取得了标准要求的最低分数得了标准要求的最低分数在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平体水平通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书该报告反映该医疗机构在遵守该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的程度标准方面所达到的程度2009-4-187燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华6.评审授予有效期评审授予有效期一次评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由年，除非由JCI撤回撤回有效期

8、从有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起，或当需要后完成对医疗机构检查后的第一天算起，或当需要后续专项检查时，则从完成改检查算起续专项检查时，则从完成改检查算起在医疗机构在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构不需经过重新评价才年评审周期结束时，医疗机构不需经过重新评价才能重新获得评审授予能重新获得评审授予如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变化，必须通知化，必须通知JCIJCI将确定是否需要重新检查改医疗机构并做出新的评审结论将确定是否需要重新检查改医疗机构并做出新的评审结论如果在评审周期内，如果在评审周期内，J

9、CI得到医疗机构实质性违反当前评审标准得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，的信息，JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构和（或）做出将确定是否需要重新检查该医疗机构和（或）做出新的评审结论新的评审结论2009-4-188燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华7.信息准确性和真实性信息准确性和真实性医疗机构必须在评审过程中的所有时间都提供准确真实的信息医疗机构必须在评审过程中的所有时间都提供准确真实的信息若伪造评审信息，无论有意或疏忽，评审授予都将立即终止若伪造评审信息，无论有意或疏忽，评审授予都将立即终止新申请者伪造评审信息，至少新申请者伪造评审信息，至少1年内不得重新评

10、审年内不得重新评审伪造是指申请医院或已评医院全部或部分编造给伪造是指申请医院或已评医院全部或部分编造给JCI的信息的信息编造包括以重新起草、重新编排的方式改变文件内容或删除内容编造包括以重新起草、重新编排的方式改变文件内容或删除内容2009-4-189燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华8.如何申请评审如何申请评审8.1 申请书申请书愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程程申请书提供医疗机构的基本信息，包括所有制、一般情况、提供申请书提供医疗机构的基本信息，包括所有制、一般情况、提供的服务类型和服务量

11、。的服务类型和服务量。检查申请书应包括检查申请书应包括：（1）描述申请评审的医疗机构）描述申请评审的医疗机构（2）要求医疗机构向）要求医疗机构向JCI提供所有正式记录和有关执照发行机提供所有正式记录和有关执照发行机构、监管机构或其他政府机构的报告构、监管机构或其他政府机构的报告（3）授权）授权JCI获得其他改医疗机构不掌握的有关该医疗机构的获得其他改医疗机构不掌握的有关该医疗机构的记录和报告记录和报告（4）当完成申请并被）当完成申请并被JCI接受后，确立改医疗机构与接受后，确立改医疗机构与JCI之间之间的关系条款的关系条款2009-4-1810燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵

12、端华8.2 申请途径申请途径2009-4-1811燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华9.安排检查并计划检查日程安排检查并计划检查日程JCI和医疗机构选择检查日期（收到申请书和医疗机构选择检查日期（收到申请书90天内）并共同准备天内）并共同准备检查日期（满足医疗机构需要和高效检查的要求）检查日期（满足医疗机构需要和高效检查的要求）JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间的主要联系人将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间的主要联系人该专员将协调制定检查计划并随时回答医疗机构的提问，诸如政该专员将协调制定检查计划并随时回答医疗机构的提问，诸如政策、程序或评审问题等策、程序

13、或评审问题等评审服务专员与医疗机构根据医院规模、类型和复杂性一起准备评审服务专员与医疗机构根据医院规模、类型和复杂性一起准备检查日程，日程要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、检查日程，日程要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查员的文件等要访谈的人员以及要提供给检查员的文件等完全合格的国际检查员开展检查工作，完全合格的国际检查员开展检查工作，JCI将努力安排说本地语将努力安排说本地语言的检查员，如无合适语言的检查员，双方共同确定合格翻译言的检查员，如无合适语言的检查员，双方共同确定合格翻译有些情况可能会出现使医疗机构或有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须

14、推迟甚至取消检查必须推迟甚至取消检查2009-4-1812燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.JCI评审费规定评审费规定评审检查费基于下列因素而定，包括：评审检查费基于下列因素而定，包括：（1）申请评审的医疗机构所提供服务的量和类型）申请评审的医疗机构所提供服务的量和类型（2）申请评审的医疗机构有几个地点或医疗现场需要检查）申请评审的医疗机构有几个地点或医疗现场需要检查（3）需要几名检查员和几天时间以评估对）需要几名检查员和几天时间以评估对JCI标准的遵守情况标准的遵守情况（4）检查员写报告的时间也包括在总的检查时间中）检查员写报告的时间也包括在总的检查时间中（5）验证

15、检查不收费）验证检查不收费2009-4-1813燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.1 首次和三年一个周期的医院评审费首次和三年一个周期的医院评审费三人小组三人小组3天检查即可完成综合性评价，费用天检查即可完成综合性评价，费用视医院大小而定，包括：视医院大小而定，包括：（1）检查流程指南）检查流程指南（2）常规检查日程）常规检查日程（3）所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等）所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等（4）国际经验丰富的团队包括：医生）国际经验丰富的团队包括：医生护士护士管理人员管理人员（5）所有初步和最终报告）所有初步和最终报告（6）

16、评审证书）评审证书2009-4-1814燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.2 专项检查费专项检查费专项检查是指当专项检查是指当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查过的医疗机构时所做的检查专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准和专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准和/或国际患者或国际患者安全目标相关的部分安全目标相关的部分专项检查一般由一名检查员进行专项检查一般由一名检查员进行1

17、天的检查，具体视需检查的标天的检查，具体视需检查的标准数量或工作量而定准数量或工作量而定2009-4-1815燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.3 延期费延期费如医疗机构还未达到标准要求，如医疗机构还未达到标准要求，JCI可在权限范围内同意医疗机可在权限范围内同意医疗机构提出的延迟检查要求，但需支付一定的成本费构提出的延迟检查要求，但需支付一定的成本费可接受的延期原因：可接受的延期原因：（1）自然灾害或其他不可预见的事件发生，完全或实质性打乱）自然灾害或其他不可预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作地运行了工作地运行（2）医疗机构面临大罢工，已停止接收患者，正在转移患

18、者到）医疗机构面临大罢工，已停止接收患者，正在转移患者到其他医疗机构其他医疗机构（3）在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进）在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一栋楼另一栋楼2009-4-1816燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.4 取消费取消费检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿因为自然因素、战争、恐怖主义、政府管制、灾害、罢工、骚乱因为自然因素、战争、恐怖主义、政府管制、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不

19、合理，均应尽可能快地通知要求取消理，均应尽可能快地通知要求取消医疗机构提出取消：医疗机构提出取消：医疗机构在检查前医疗机构在检查前30天内取消检查，应天内取消检查，应支付一半的检查费以承担支付一半的检查费以承担JCI评审将发生地成本评审将发生地成本JCI提出取消：提出取消：无论什么原因，都不会向医疗机构收费无论什么原因，都不会向医疗机构收费2009-4-1817燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.5 差旅费及检查费的支付差旅费及检查费的支付除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机票、火车及汽车）和住

20、宿，每日定额的餐费和零花钱（机票、火车及汽车）和住宿，每日定额的餐费和零花钱该定额不会超过当前美国国务院规定的国际旅行费标准该定额不会超过当前美国国务院规定的国际旅行费标准所有费用以美元支付，并且是税后的所有费用以美元支付，并且是税后的JCI被要求支付的当地或所在国的其他税费，都在报价费用之外被要求支付的当地或所在国的其他税费，都在报价费用之外由医疗机构支付由医疗机构支付首付款首付款50%先付以保证检查日期并安排检查团队先付以保证检查日期并安排检查团队医疗机构会在现场检查医疗机构会在现场检查10天之内收到检查费差额账单和检查团队天之内收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支的差旅费开支专项检查

21、的费用分开计算，账单在专项检查专项检查的费用分开计算，账单在专项检查10天之内送达天之内送达2009-4-1818燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华11.保密保密JCI的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的信息的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的信息惟一对外公布的信息是医疗机构的评审状况：通过或不通过惟一对外公布的信息是医疗机构的评审状况：通过或不通过JCI将提供：被评审医疗机构每章标准的得分和总得分将提供：被评审医疗机构每章标准的得分和总得分如果医疗机构希望利用评审满足政府的某些要求（如申领执照）如果医疗机构希望利用评审满足政府的某些要求（如申领执照）JCI会经

22、该医疗机构授权向有关政府机构公布有关信息，包括评会经该医疗机构授权向有关政府机构公布有关信息，包括评审报告审报告被评审机构可以向任何人公布更多详细信息，包括评审报告，但被评审机构可以向任何人公布更多详细信息，包括评审报告，但若医疗机构公布的评审信息不准确，若医疗机构公布的评审信息不准确，JCI有权予以澄清有权予以澄清2009-4-1819燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.评审结论产生过程评审结论产生过程 12.1 评审结论评审结论最终的评审结论基于医疗机构对最终的评审结论基于医疗机构对JCI标准的遵守情况做出标准的遵守情况做出医疗机构不会收到最终评审结论的数字评分医疗

23、机构不会收到最终评审结论的数字评分如成功达到如成功达到JCI要求，则在要求，则在JCI正式评审检查结果报告正式评审检查结果报告中授中授予予“评审通过评审通过”的评审结论的评审结论该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目标安全目标或表明它在再次检查或表明它在再次检查60天内或首次检查六个月内以书面进展报告天内或首次检查六个月内以书面进展报告反映其成功达到了改进要求反映其成功达到了改进要求2009-4-1820燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.2 评审授予有效期评审授予有效期一次评审授予有效期一

24、次评审授予有效期3年，除非由年，除非由JCI撤回撤回有效期从有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起；或需要后续完成对医疗机构检查后的第一天算起；或需要后续专项检查时，从完成该检查算起；评审状态专项检查时，从完成该检查算起；评审状态3年后不会自动更新年后不会自动更新如果医疗机构寻求继续评审，必须接受全面的评审检查，解决所如果医疗机构寻求继续评审，必须接受全面的评审检查，解决所有后续情况，再次证明其完全达到有后续情况，再次证明其完全达到JCI标准和国际患者安全目标标准和国际患者安全目标2009-4-1821燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.3 评审更新流程评审更新

25、流程JCI在在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给JCIJCI尽可能将检查日期安排在尽可能将检查日期安排在3年评审周期接近期满的时间年评审周期接近期满的时间医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后两月内继续有效医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后两月内继续有效如评审周期内医疗机构组织机构、产权或服务内容发生变化，应如评审周期内医疗机构组织机构、产权或服务内容发生变化，应通知通知JCI；JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构并作出新的将确定是否需要

26、重新检查该医疗机构并作出新的评审结论评审结论如在评审周期内，如在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，将确定是否需要重新检查该医疗机构和信息，将确定是否需要重新检查该医疗机构和/或做出新的评审结或做出新的评审结论论2009-4-1822燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.4 正式评审检查结果报告正式评审检查结果报告的修改的修改医疗机构可以在收到医疗机构可以在收到正式评审检查结果报告正式评审检查结果报告后后30天内，以书天内，以书面或电子邮件形式提出对相关检查结果内容的修改请求面或电子邮件形式提出对相关检查结果内容

27、的修改请求该修改请求必须附相应的数据和信息支持该修改请求必须附相应的数据和信息支持JCI评审委员会将考虑该修改请求并作出最终决定评审委员会将考虑该修改请求并作出最终决定2009-4-1823燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.5 就检查结果进行改进并报告就检查结果进行改进并报告JCI要求医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进的要求要求医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进的要求可通过书面进展报告、专项检查或两者同时进行来显示这些改进可通过书面进展报告、专项检查或两者同时进行来显示这些改进后续活动的时间要求和活动类型由后续活动的时间要求和活动类型由JCI评审委员会建立的规

28、则来评审委员会建立的规则来确定，该规则对全面评审检查的结果也同样适用确定，该规则对全面评审检查的结果也同样适用医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才能通过评审才能通过评审2009-4-1824燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华13.对对JCI评审否定或撤销决定的复议请评审否定或撤销决定的复议请求求如果如果JCI根据全面检查、专项检查、其他检查或威胁生命的情况根据全面检查、专项检查、其他检查或威胁生命的情况做出否定或撤销评审的决定，医疗机构在收到做出否定或撤销评审的决定，医疗机构在收到正式评审检查结正

29、式评审检查结果报告果报告或撤销评审的通知后的或撤销评审的通知后的20天内，可以书面或电子邮件向天内，可以书面或电子邮件向JCI提交复议请求提交复议请求复议请求提交后，医疗机构需在复议请求提交后，医疗机构需在60天内以书面或电子邮件向天内以书面或电子邮件向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求若若JCI审议这些提交的材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机审议这些提交的材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到构可以直接到JCI评审委员会陈述自己的复议主张，但费用自理评审委员会陈述自己的复议主张，但费用自理2009-4-1825燕达国际医疗投资管

30、理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华14.审议和复议程序概要审议和复议程序概要通知医疗机构某些领域违反通知医疗机构某些领域违反JCI标准或有某些威胁生命的情况标准或有某些威胁生命的情况医疗机构做出回应：医疗机构做出回应：（1）接受检查结果和决定）接受检查结果和决定（2）向）向JCI提交其遵守标准的证据，并说明检查时没有相关信息的原因提交其遵守标准的证据，并说明检查时没有相关信息的原因（3）向）向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据提交有关威胁生命情况的结果证据JCI相关部门审议回应，向评委会提出评审通过或评审否定建议相关部门审议回应，向评委会提出评审通过或评审否定建议JCI评审委员会采取行动：

31、评审委员会采取行动：（1）评审通过该医疗机构）评审通过该医疗机构（2）评审通过该医疗机构）评审通过该医疗机构（3）延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由评审人员审）延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由评审人员审核核（4）决定对医疗机构进行再次检查或专项检查，并由）决定对医疗机构进行再次检查或专项检查，并由JCI评审人员评价检评审人员评价检查结果的符合程度查结果的符合程度如果医疗机构在评审检查完成后撤出评审，如果医疗机构在评审检查完成后撤出评审，JCI评委会仍将根据全面评审评委会仍将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定，并将决定告知医疗机构检查结果和后续检查做出决定，

32、并将决定告知医疗机构2009-4-1826燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.JCI专项检查规定专项检查规定JCI专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息JCI可在以下情况下开展专项检查：可在以下情况下开展专项检查：（1）全面检查之后的回访）全面检查之后的回访（2）了解到可能存在严重不遵守标准或严重的医疗安全问题）了解到可能存在严重不遵守标准或严重的医疗安全问题（3）有其他合理的理由检查已通过评审）有

33、其他合理的理由检查已通过评审/获得证书的医疗机构获得证书的医疗机构专项检查一般为一名检查员，为期一天；具体视待检标准数量和检查专项检查一般为一名检查员，为期一天；具体视待检标准数量和检查范围而定范围而定专项检查须另行缴费，具体费用由医疗机构与专项检查须另行缴费，具体费用由医疗机构与JCI评审办公室商定评审办公室商定2009-4-1827燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.1 专项检查的原因和类型专项检查的原因和类型回访检查：需要检查员现场观察、访谈员工或患者、检查硬件设施以回访检查：需要检查员现场观察、访谈员工或患者、检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守确

34、定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准和标准和/或国际患者安或国际患者安全目标全目标究因检查：收到有关信息表明已通过评审究因检查：收到有关信息表明已通过评审/获得证书的医疗机构发生获得证书的医疗机构发生某个或一系列事件导致以下严重情况：某个或一系列事件导致以下严重情况：（1）可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险）可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险（2）医疗机构可能已经违反）医疗机构可能已经违反JCI信息准确与真实的规定信息准确与真实的规定专项检查可在评审周期的任意时间进行，检查后暂不做初步报告专项检查可在评审周期的任意时间进行，检查后暂不做初步报告医疗机构拒绝做专项检查，医疗机构拒绝做

35、专项检查，JCI将否定或撤回评审及已颁证书将否定或撤回评审及已颁证书专项检查如发现伪造证据或采取假报措施达标，将否定或撤回评审结专项检查如发现伪造证据或采取假报措施达标，将否定或撤回评审结论，或撤销已颁发的证书论，或撤销已颁发的证书专项检查如发现任何对公众或患者健康与安全构成严重威胁情况，将专项检查如发现任何对公众或患者健康与安全构成严重威胁情况，将立即实施立即实施健康与安全威胁预案健康与安全威胁预案2009-4-1828燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.2 专项检查程序专项检查程序由由JCI总部员工审核首次检查或三年复查获得的信息，并依据评审规总部员工审核首次检查或

36、三年复查获得的信息，并依据评审规则决定是否需要做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守则决定是否需要做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守JCI标准标准由由JCIA执行总监和医务总监（执行总监和医务总监（CMO）审核在医疗机构内发生事故）审核在医疗机构内发生事故的信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标的信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标准准在全面检查之后进行的专项检查：由在全面检查之后进行的专项检查：由JCI在初步评审报告中做出决定，在初步评审报告中做出决定，并在并在JCI评委会做出最终决定之前完成（首次检查后的应在评委会做出最终决定之前完成（首次检查后的应在

37、6个月内个月内完成，三年复查后的应在完成，三年复查后的应在2个月内完成）个月内完成）对已通过评审认证的医疗机构的专项检查：因某事件报告或获得其他对已通过评审认证的医疗机构的专项检查：因某事件报告或获得其他信息，信息，JCI总部认为有必要进行专项检查验证医疗机构是否遵守总部认为有必要进行专项检查验证医疗机构是否遵守JCI标准时，将通知该医疗机构领导层在未来标准时，将通知该医疗机构领导层在未来45天内予以检查天内予以检查JCI医务总监或行政总监审核专项检查报告并向总裁和评委会建议医务总监或行政总监审核专项检查报告并向总裁和评委会建议医疗机构在专项检查后医疗机构在专项检查后60天内可收到评审认证结论

38、的通知天内可收到评审认证结论的通知2009-4-1829燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.JCI追踪检查法规定追踪检查法规定16.1 追踪检查法追踪检查法追踪检查法是追踪检查法是JCI现场检查的基础，内容如下：现场检查的基础，内容如下：（1）结合使用评审检查申请书中提供的信息）结合使用评审检查申请书中提供的信息（2）追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验）追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验（3）允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的）允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现表现2009-4-1830燕达国际医疗投资管理

39、公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2 对单个患者的追踪检查对单个患者的追踪检查-1旨在追踪某个患者在医院的治疗体验，是现场检查的一种评价方法旨在追踪某个患者在医院的治疗体验，是现场检查的一种评价方法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种检查方法，并作为遵是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种检查方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架守国际标准方面的评估框架在进行单个追踪时，检查员将会：在进行单个追踪时，检查员将会：（1）利用当前的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、）利用当前的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务的过程治疗或服务的过程 （2）评估各学科、

40、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，）评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能 （3）评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各个环）评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各个环节间的结合与协调节间的结合与协调 （4）找出各相关环节中的潜在问题）找出各相关环节中的潜在问题2009-4-1831燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2 对单个患者的追踪检查对单个患者的追踪检查-2利用申请书中的信息，利用申请书中的信息，JCI检查员会从现有患者名单中选择患者去

41、检查员会从现有患者名单中选择患者去“追踪追踪”他们对整个医疗机构的体验他们对整个医疗机构的体验被选中的典型患者通常都是那些接受过多学科或复杂服务的患者，因被选中的典型患者通常都是那些接受过多学科或复杂服务的患者，因此他们对医疗机构的不同部分有更多的接触，有利于评估医疗的连此他们对医疗机构的不同部分有更多的接触，有利于评估医疗的连续性续性检查员会尽可能地努力避免选择相同时间和医院中相同部门的追踪目检查员会尽可能地努力避免选择相同时间和医院中相同部门的追踪目标标2009-4-1832燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.1 单个追踪目标患者的选择标准单个追踪目标患者的选择

42、标准追踪目标患者的选择基于但不限于以下标准：追踪目标患者的选择基于但不限于以下标准：（1）处于该医疗机构诊治的前五大类患者）处于该医疗机构诊治的前五大类患者（2）与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者）与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者（3）跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转为家庭病床等）跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转为家庭病床等）（4）从其他医院转来的转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接）从其他医院转来的转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫生患者，接受家庭医疗的患者）受门诊服务的精神卫生患者，接受家庭医疗的患者）（5）当天或第二天即将出院

43、的患者）当天或第二天即将出院的患者（6）跨治疗项目的患者，如：从医院到长期医疗，在多科进行治疗）跨治疗项目的患者，如：从医院到长期医疗，在多科进行治疗2009-4-1833燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.2 单个患者追踪检查的目的和方法单个患者追踪检查的目的和方法检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的以及他们之间的“交接交接”这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考查这些部分如何配合

44、共同提供安全和高质量的医疗服务考查这些部分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受治疗和其他服务然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受治疗和其他服务的任何地方的任何地方检查顺序可以随意变更检查顺序可以随意变更追踪检查法检查的患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现追踪检查法检查的患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现场检查的时限场检查的时限2009-4-183

45、4燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.3 单个患者追踪检查的具体内容单个患者追踪检查的具体内容-1（1）与负责某患者的护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者）与负责某患者的护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录；若责任人不在，检查员会与其他工作人员交谈；上级参与的记录；若责任人不在，检查员会与其他工作人员交谈；上级参与这部分追踪检查工作将会受到限制；随着追踪检查的进展，其他员这部分追踪检查工作将会受到限制；随着追踪检查的进展，其他员工可能也会涉及，如：当发现患者有营养问题时，会询问营养师等工可能也会涉及，如：当发现患者有营养问题时，会询问营养师等（2）直接

46、观察患者治疗）直接观察患者治疗（3）观察用药过程）观察用药过程（4）观察感染预防和控制问题）观察感染预防和控制问题（5）观察治疗计划的制定过程）观察治疗计划的制定过程（6）讨论各单元内的数据利用）讨论各单元内的数据利用利用质量改进指标，通过数据及利用质量改进指标，通过数据及数据分享学到了什么，并作了哪些改进数据分享学到了什么，并作了哪些改进（7）观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用）观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用（8）观察医疗设备的维护并审核负责医疗设备维护人员的资格）观察医疗设备的维护并审核负责医疗设备维护人员的资格2009-4-1835燕达国际医疗投资管理

47、公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.3 单个患者追踪检查的具体内容单个患者追踪检查的具体内容-2（9）与患者或家属面谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，将核）与患者或家属面谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，将核实追踪检查过程中发现的问题实追踪检查过程中发现的问题（10）考察急诊室时，会了解急诊管理并探讨患者流程问题）考察急诊室时，会了解急诊管理并探讨患者流程问题（11）如患者接受过输血，会考察血库）如患者接受过输血，会考察血库（12）抽取二三份现用或存档的记录进行审核以核实已发现的问题；）抽取二三份现用或存档的记录进行审核以核实已发现的问题；询问有关单元、项目或部门中的员工，协助审核

48、更多的记录询问有关单元、项目或部门中的员工，协助审核更多的记录（13）可能以下列情况为标准选择更多的记录进行检查：类似或相）可能以下列情况为标准选择更多的记录进行检查：类似或相同的诊断或化验；即将出院的患者；诊断相同但医生同的诊断或化验；即将出院的患者；诊断相同但医生/执业者不同；执业者不同；化验相同但科室不同；年龄或性别相同化验相同但科室不同；年龄或性别相同（14）住院天数）住院天数（15）与员工面谈）与员工面谈（16）必要时审核会议纪要和程序）必要时审核会议纪要和程序2009-4-1836燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.4 单个患者追踪检查与其他检查活动的联

49、系单个患者追踪检查与其他检查活动的联系对单个患者追踪活动发现的问题可能会导致在系统追踪或其他检查活对单个患者追踪活动发现的问题可能会导致在系统追踪或其他检查活动中作进一步探索，如对多个设施的现场考察和对治理层及领导层动中作进一步探索，如对多个设施的现场考察和对治理层及领导层的访谈的访谈追踪考察发现为其他追踪检查提供了工作重点，并且会影响对其他追追踪考察发现为其他追踪检查提供了工作重点，并且会影响对其他追踪检查的选择踪检查的选择还可能发现与医疗服务的安全和质量相关的有关协调和信息沟通方面还可能发现与医疗服务的安全和质量相关的有关协调和信息沟通方面的问题的问题2009-4-1837燕达国际医疗投资

50、管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.3 以个案为基础的系统追踪检查以个案为基础的系统追踪检查以个案为基础的系统追踪关注医疗机构中某个具体的系统或环节以个案为基础的系统追踪关注医疗机构中某个具体的系统或环节该检查关注具体患者的体验或具体患者相关的活动该检查关注具体患者的体验或具体患者相关的活动与单个患者追踪检查的比较：与单个患者追踪检查的比较：单个患者追踪检查中，检查员追踪某患者的整个治疗过程，评价治疗单个患者追踪检查中，检查员追踪某患者的整个治疗过程，评价治疗的所有方方面面而不是仅某一个系统的所有方方面面而不是仅某一个系统以个案为基础的系统追踪检查中，检查员将：以个案为基础的系统追踪检