医学专题—心脏标志物在急诊中的联合应用.ppt

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1、心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)标志物在急诊中的联合应标志物在急诊中的联合应标志物在急诊中的联合应标志物在急诊中的联合应用用用用北京军区总医院急诊科北京军区总医院急诊科 周荣斌周荣斌第一页，共三十九页。危险(wixin)因素Family History,Age,Gender,Smoking,Physical Inactivity,Hypertension,Obesity,Insulin Resistance,Diabetes,Thrombophilia,High Cholesterol,High Homocysteine,动脉(dngmi)粥样硬化 Cholester

2、ol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1cFructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,Vitamin B12,Folate,hsCRP冠心病急性(jxng)冠脉综合征Troponin I,hsCRP,Fibrinogen D-dimer,AT III,Protein C,Protein S,APC-resistanceAMIMyoglobin,Troponin I,CK,CK-MB,CHFBNP,ANP 脂质状态氧化应激血栓炎症心肌损伤 心血管疾病的发展心血管疾病的发展心力衰竭第二页，共三十九页。三个主要

3、的心肌三个主要的心肌三个主要的心肌三个主要的心肌(xnj)(xnj)(xnj)损伤标志物损伤标志物损伤标志物损伤标志物MyoglobinMyoglobin（肌红蛋白）（肌红蛋白）1313小时小时(xiosh)(xiosh)升高升高4848小时达到高峰小时达到高峰20362036小时回到正常水平小时回到正常水平AMIAMI早期诊断早期诊断(zhndun)(zhndun)最重要的指最重要的指标标AMIAMI复发检测最灵敏的指标复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值主要利用早期的阴性排除值在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性敏度和特异性现在现在AMIAM

4、I诊断的诊断的“金标准金标准”CK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶）38小时升高小时升高824小时达到高峰小时达到高峰3天回到正常水平天回到正常水平Troponin I（肌钙蛋白（肌钙蛋白-I）48小时升高小时升高 816小时达到高峰小时达到高峰 510天回到正常水平天回到正常水平临床医生最信赖的介入治疗的心肌临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物酶标志物AMIAMI诊断非诊断非STST段抬高心肌梗死最段抬高心肌梗死最具价值的标志物具价值的标志物第三页，共三十九页。ACSACS中主要中主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)的心脏标志物释放时间图释的心脏标志物释放时间图释D

5、ata on FileData on FileData on FileData on File髓过氧化物髓过氧化物(u yn(u yn hu w)hu w)酶酶CC反应反应(fnyng)(fnyng)蛋白蛋白BB型钠尿肽型钠尿肽肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白II肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶第四页，共三十九页。理想理想理想理想(lxing)(lxing)(lxing)标志物的特性标志物的特性标志物的特性标志物的特性理想标志物理想标志物在心肌中浓度高在心肌中浓度高即使在病理条件下，在其他的组织中也不会即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生产生分子量低，能在分子量低，能在AMI早期释放早期释放

6、能持续升高几天能持续升高几天当前没有当前没有(mi yu)哪个标志物能满足所有的条件哪个标志物能满足所有的条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物第五页，共三十九页。心肌损伤标志物联合心肌损伤标志物联合心肌损伤标志物联合心肌损伤标志物联合(linh)(linh)(linh)检测的发展历程检测的发展历程检测的发展历程检测的发展历程传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医

7、学科学发展的需要已经不能适应医学科学发展的需要已经不能适应医学科学发展的需要已经不能适应医学科学发展的需要单独快速测定心肌受损的三种蛋白单独快速测定心肌受损的三种蛋白单独快速测定心肌受损的三种蛋白单独快速测定心肌受损的三种蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)标志物标志物标志物标志物 之一如之一如之一如之一如MyoglobinMyoglobinMyoglobinMyoglobin、CK-MB CK-MB CK-MB CK-MB、Troponin T Troponin T Troponin T Troponin T、Troponin I Troponin I Troponin I

8、Troponin I 等等等等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证很好的保证很好的保证很好的保证同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向

9、和具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势趋势趋势趋势第六页，共三十九页。AMI发生后：发生后：uu2 2小时以内小时以内小时以内小时以内(y ni)(y ni)MyoMyouu2-42-4小时小时小时小时Myo+CKMBMyo+CKMBuu4-84-8小时小时小时小时CKMB+cTnI CKMB+cTnI uu 8 8小时以后小时以后小时以后小时以后 cTnI cTnI如果采用单项检测的话如果采用单项检测的话患者患者(hunzh)是否患有是否患有AMI？AMI发生的时间和程度？发生的时间和程度？检测哪几个指标？检测哪几个

10、指标？按照怎样的顺序检测？按照怎样的顺序检测？怎么判断怎么判断?第七页，共三十九页。早期早期早期早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)AMIAMIAMIAMI诊断的收益诊断的收益诊断的收益诊断的收益Source:Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department;Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”,Nation

11、al Heart,Lung and Blood Institute National Institute of Health,September 1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810第八页，共三十九页。如果只有一个指标如果只有一个指标(zhbio)(zhbio)(zhbio)(zhbio)，是否可以据此作出判断？，是否可以据此作出判断？ACC/AHA(ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会美国心脏学会和美国心脏学会

12、美国心脏学会和美国心脏学会美国心脏学会和美国心脏学会)guidelines:)guidelines:1)1)除非患者出现症状除非患者出现症状除非患者出现症状除非患者出现症状(zhngzhung)(zhngzhung)超过超过超过超过6 6小时，单个心肌酶指标是无用小时，单个心肌酶指标是无用小时，单个心肌酶指标是无用小时，单个心肌酶指标是无用的。的。的。的。“single cardiac enzymes are not useful,except perhaps in“single cardiac enzymes are not useful,except perhaps in patients

13、 with over 6 h of symptoms”patients with over 6 h of symptoms”2)2)如果患者出现症状小于如果患者出现症状小于如果患者出现症状小于如果患者出现症状小于6 6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。人出院。人出院。人出院。“patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out“patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with o

14、ne set of cardiac enzymes”with one set of cardiac enzymes”NACB NACB(美国临床生化科学院美国临床生化科学院)Guidelines 2007 所有被怀疑所有被怀疑所有被怀疑所有被怀疑ACSACS的患者都应当检测的患者都应当检测的患者都应当检测的患者都应当检测cTncTn。“all patients with“all patients with suspected ACS should have cTn test performed on them”suspected ACS should have cTn test perform

15、ed on them”第九页，共三十九页。第十页，共三十九页。单项检测可能延误最佳的治疗时间，然单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失而，机不可失(j b k sh)，时间就是生命！，时间就是生命！第十一页，共三十九页。TriageTriage诊断诊断(zhndun)(zhndun)系统的快速心梗诊断系统的快速心梗诊断(zhndun)(zhndun)流程流程第十二页，共三十九页。心功能标志物心功能标志物BNPBNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变血流动力学及容量超负荷的改变BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预

16、后可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测的判定以及监测(jin c)治疗效果治疗效果BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性和肺源性第十三页，共三十九页。H2NCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP P

17、K KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076Pro BNP Pro BNP BNPBNPNTNT-pro BNPpro BNPPro BNP(aa 1 aa 108)Pro BNP(aa 1 aa 108)BNP(aa 77 aa 108)BNP(aa 77 aa 108)NT-pro BNP(aa 1 aa 76)NT-pro BNP(

18、aa 1 aa 76)BNP v s NT-pro BNPBNP v s NT-pro BNP 第十四页，共三十九页。BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前(dngqin)的病情的病情,可以快速进行可以快速进行治疗效果的监测治疗效果的监测;20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含抗凝的含BNP全血或血浆样本在室温或全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（小时，而且快速检测（TAT60分钟）分钟）BNP时，其稳定性足以保证检时，其稳定性足以保证检测结果的准

19、确性。测结果的准确性。Mair,et al.The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure,Clin Chem Lab Med.2001;39(7):571-588Azzazy,et al.Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions.Abstract presented a

20、t AACC meeting 2005.BNP vs NT-proBNP 之之不同不同(b tn)的半衰期的半衰期第十五页，共三十九页。McCullough,et al.B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure:An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003;Vol 41,No.3.NT-proBNP 的清除只能通的清除只能通

21、过肾过肾脏进脏进行行 即使是即使是轻轻微的微的肾肾功能功能损伤损伤都会都会导导致致外周血当中外周血当中(dngzhng)非心源性的非心源性的 NT-proBNP水平的增高，水平的增高，从而从而导导致致NT-proBNP在在HF诊诊断中的断中的错误错误BNP 的清除是通的清除是通过钠过钠尿尿肽肽受体受体(NPRs)的和的和肾脏肾脏当中的中性当中的中性肽链肽链内切内切酶酶(neutral endopeptidase，NEP)进进行行BNP在在诊诊断呼吸困断呼吸困难难疾病方面受疾病方面受肾肾功能的影响功能的影响较较小，适当小，适当(shdng)地地调调整整诊诊断断阈值阈值，可以，可以对对合并合并肾肾

22、功能功能疾病的心衰患者做出准确的疾病的心衰患者做出准确的诊诊断断 NT-proBNP BNPBNP vs NT-proBNP 之之 清除机制清除机制(jzh)研究研究第十六页，共三十九页。急性呼吸困难的鉴别急性呼吸困难的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（心源性或肺源性呼吸困难）（心源性或肺源性呼吸困难）第十七页，共三十九页。伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)CHFCHFCHFCHF和和和和COPDCOPDCOPDCOPD病人病人病人病人BNPBNPBNPBNP水平水平水平水平N=56N=94第

23、十八页，共三十九页。BNP BNP 急诊使用急诊使用急诊使用急诊使用(shyng)(shyng)法法法法则则则则Silver,et al.Congestive Heart Failure.Oct 2004;Vol.10;Issue 5;Suppl.3.第十九页，共三十九页。BNP用于急诊室呼吸困难用于急诊室呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)诊断诊断BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达预测值达9

24、0%当当BNP水平在水平在100500pg/mL之间时，下列情况需之间时，下列情况需予考虑予考虑(kol)：左室功能不全情况稳定导致：左室功能不全情况稳定导致BNP水平水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等等第二十页，共三十九页。肥胖时心衰的最佳肥胖时心衰的最佳(zu ji)(zu ji)排除界值排除界值（pg/ml）BMI2525BMI35BMI3517011054身体质量身体质量身体质量身体质量(zhling)(zhling)指数指数指数指数第二十

25、一页，共三十九页。肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病(jbng)(jbng)(jbng)的的的的BNPBNP值值值值肺部疾病 BNP水平慢阻肺 5471pg/ml哮喘 2740pg/ml急性支气管炎 44112pg/ml肺炎(fiyn)5576pg/ml肺结核 9354pg/ml肺癌 120120pg/ml肺栓塞 207272pg/ml第二十二页，共三十九页。D-D-二聚体二聚体D-D-二聚体二聚体(D-Dimer)(D-Dimer)系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应应(fnyng)后产生后产生主要用于主要用于排除排除诊断深静脉血栓诊断深静脉血栓(

26、DVT)(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PE)(PE)第二十三页，共三十九页。多种标记物床旁联合多种标记物床旁联合(linh)(linh)检测应检测应用用没有没有(mi yu)理想的理想的标标记记物物从胸痛从胸痛发发生生(fshng)到病人就到病人就诊诊的的时间时间各异各异专专家家赞赞成成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多使用快速、多标记标记物物联联合合检测检测来解决来解决这这一一问题问题症状无特异性或重叠症状无特异性或重叠ECGs 诊诊断价断价值值有限有限常常规实验规实验室的室的标记标记物物检检测测不能及不能及时时得到得到结结果果第二十四页，共三十九页。为什么使用为什么使用(shyng)(

27、shyng)多参数床旁联合检测测试多参数床旁联合检测测试板板1.可实时获取测试结果可实时获取测试结果有利于快速提供治疗有利于快速提供治疗快速安置快速安置(nzh)分流病人，分流病人，减轻急诊室的拥堵减轻急诊室的拥堵联合应用可以使每一种标记联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化物的诊断价值发挥最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:Myoglobin C:CK-MB D:cTroponin after Unstabl

28、e Angina第二十五页，共三十九页。多标记物联合应用多标记物联合应用(yngyng)：五项联合检测：五项联合检测CKMBMyoglobinTroponin IBNPD-dimer 5 个适应征:协助心肌梗死（损伤）诊断(zhndun)协助心力衰竭 诊断评估心力衰竭的 严重程度ACS患者危险分层 对可疑肺栓塞进行评估此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断第二十六页，共三十九页。呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)/胸痛患者入院检查及判读流程胸痛患

29、者入院检查及判读流程胸痛患者入院检查及判读流程胸痛患者入院检查及判读流程胸痛患者入院检查及判读流程胸痛患者入院检查及判读流程第二十七页，共三十九页。多项联合应用病例实践多项联合应用病例实践多项联合应用病例实践多项联合应用病例实践(shjin)(shjin)(shjin)讨论讨论讨论讨论主诉主诉 胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月现病史现病史 74 74岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时只能爬十级台阶。只能爬十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧

30、烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状(zhngzhung)。在过。在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状(zhngzhung)消失于就诊前一天消失于就诊前一天。过去史过去史 1）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)2）心肌梗塞心肌梗塞19981998年年5 5月月 3）吸烟史：吸烟史：1.5 1.5 包每天包每天 x 45 x 45 年年 1 1年半前戒除年半前戒除

31、4）无嗜酒或静脉药物滥用史无嗜酒或静脉药物滥用史 第二十八页，共三十九页。体体 格格 检检 查查第二十九页，共三十九页。实验室常规实验室常规(chnggu)(chnggu)心电图：左束支传导阻滞心电图：左束支传导阻滞(z(z zh zh)，下壁下壁T T波倒置波倒置 胸部胸部(xin b(xin b)X X线：无进行性变化线：无进行性变化高密度脂蛋白高密度脂蛋白 43,43,低密度脂蛋白低密度脂蛋白 149 149,胆固醇胆固醇 230 230,甘油三脂甘油三脂 190 190,其他生化指标正常其他生化指标正常实验室初步检查实验室初步检查第三十页，共三十九页。根据以往病史初步诊断与治疗根据以往

32、病史初步诊断与治疗根据以往病史初步诊断与治疗根据以往病史初步诊断与治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)计划计划计划计划第三十一页，共三十九页。原查体基础原查体基础原查体基础原查体基础(jch)(jch)(jch)上增加上增加上增加上增加SOBSOB检测检测检测检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlng/mlSOBtestD-dimer:100ng/mlng/ml第三十二页，共三十九页。原查体基础上增加原查体基础上增加原查体基础上增加原查体基础上增加(zngji)(zngji)(zngji)SOBSOB检测检

33、测检测检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlng/mlSOBtestD-dimer:100ng/mlng/ml第三十三页，共三十九页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)BNP检测为检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了心室压与，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。功能不全。CKMB，MYO，CTNI三值均在阴性区间内，提示三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。了低心肌损伤可能性。D-Dimer检测为检测为100ng/ml，低于临界值，提示了，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性

34、。低肺栓塞可能性。患者的病史阴性体征和症状容易漏诊患者的病史阴性体征和症状容易漏诊(lu zhn)心衰。心衰。最终患者以心力衰竭代谢失调入院，最终患者以心力衰竭代谢失调入院，12%射血分数射血分数。第三十四页，共三十九页。BNP BNP 急诊使用急诊使用急诊使用急诊使用(shyng)(shyng)法则法则法则法则Silver,et al.Congestive Heart Failure.Oct 2004;Vol.10;Issue 5;Suppl.3.小结小结小结小结(xioji)(xioji)(xioji)第三十五页，共三十九页。小结小结(xioji)(xioji)BNP水平随年龄而增高，受性

35、别、其它合并疾病和水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响药物的影响(yngxing)，应综合分析，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达预测值达90%当当BNP水平在水平在100500pg/mL之间时，下列情况需之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等第三十六页，共三十九页。呼吸困难呼吸

36、困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难/胸痛胸痛胸痛胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)患者入院检查及判读流程患者入院检查及判读流程患者入院检查及判读流程患者入院检查及判读流程患者入院检查及判读流程患者入院检查及判读流程第三十七页，共三十九页。2022/12/1738 谢谢 谢谢 ！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结心脏标志物在急诊中的联合应用。Troponin I（肌钙蛋白-I）。即使(jsh)在病理条件下，在其他的组织中也不会产生。当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物。ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会)guidelines:。心功能标志物BNP。Suppl.3.。急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等。系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生。多标记物联合应用：五项联合检测。谢 谢第三十九页，共三十九页。