齐鲁医学他汀对糖尿病患者的作用.pptx

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1、PP-LIP-CHN-0100 有效期：2017-5-17 他汀对糖尿病患者的作用他汀对糖尿病患者的作用12021/7/27 星期二目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足22021/7/27 星期二周围动脉（除冠状动脉和脑血管外的其它动脉）的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死主要累及下肢动脉主要病因是动脉粥样硬化周围动脉病变周围动脉病变(Peripheral Arterial DiseasePeripheral Arterial Disease，PADPAD）32021/7/27 星期二CRP=C反应蛋白；;

2、LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP 斑块不稳定斑块不稳定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化 炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损LDL-CLDL-C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性、多因性疾病42021/7/27 星期二动脉

3、粥样硬化：大血管病变的重要发病机制Meadows TA,et al.Circ Res.2007;100:1261-127552021/7/27 星期二全球PAD发病呈上升态势Lancet 2013;382:13294062021/7/27 星期二PAD发生心血管死亡的风险显著增加JAMA.2007;297(11):1197-1206.doi:10.1001/jama.297.11.119772021/7/27 星期二糖尿病足患者5年死亡风险高Diabetes Care 31:21432147,200882021/7/27 星期二2型糖尿病大血管病变进展趋势更迅速管腔更狭窄病变病变更复杂更复杂病

4、变部位病变部位更弥漫更弥漫与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的动脉粥样硬化病变更为严重92021/7/27 星期二糖尿病患者存在多种危险因素，致动脉粥样硬化作用更强The Journal of Clinical Investigation.2004;114:613-615胰岛素功能缺陷高血糖脂质异常高血压高凝状态传统危险因素糖尿病相关危险因素糖基化终产物反应性氧化物游离脂肪酸内皮、平滑肌细胞和巨噬细胞改变更强的促炎症作用更强的致动粥作用102021/7/27 星期二All diabetics over 40 should be on statin,EASD toldDr John Betterid

5、ge英国伦敦联合大学“所有年龄超过所有年龄超过40岁岁的的1型或型或2型糖尿病患型糖尿病患者，者，都应该使用他汀都应该使用他汀以降低卒中和冠脉事以降低卒中和冠脉事件风险件风险”“糖尿病患者的斑块负荷增加，其糖尿病患者的斑块负荷增加，其LDL-C具有特别的致动脉粥样硬化作用具有特别的致动脉粥样硬化作用”http:/www.theheart.org/article/1129713.do112021/7/27 星期二目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足122021/7/27 星期二他汀除降低LDL-C外，通过多种途径稳定斑

6、块Liao JK.Am J Cardiol.2005;96(suppl 1):24F-33F.血小板活化血小板活化 血凝血凝 内皮祖细胞数目内皮祖细胞数目 胶原的作用胶原的作用 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 AT1 受体受体 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 内皮素内皮素 巨噬细胞巨噬细胞 炎症炎症 免疫调节免疫调节 内皮功能内皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性他汀类药物他汀类药物他汀不只是降胆固醇药物，更是抗动脉粥样硬化药物！132021/7/27 星期二GAIN：常规剂量阿托伐他汀(平均32.5mg/日)有效稳定冠脉斑块斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)阿

7、托伐他汀组阿托伐他汀组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。少了斑块破裂的危险。随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。142021/7/27 星期二ESTABLISH：常规剂量阿托伐他汀(20mg/日)有效逆转冠脉斑块P0.0001阿托伐他汀组阿托伐他

8、汀组n=24-13.1与基线比显著逆转与基线比显著逆转P0.0001常规治疗组常规治疗组n=24与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转逆转斑块体积变化百分比斑块体积变化百分比（%）进展进展Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-1068入选48名ACS-PCI术后患者，随机给予阿托伐他汀20mg/日或常规治疗，随访6个月，使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。152021/7/27 星期二ENHANCE：辛伐他汀辛伐他汀80mg未能阻止斑块进展未能阻止斑块进展0.0111-0.020-0.015-0

9、.010-0.00500.0050.0100.0150.020颈动脉内膜中层厚度的变化颈动脉内膜中层厚度的变化(mm)辛伐他汀辛伐他汀80mgP=0.29与基线比显著进展与基线比显著进展P0.01与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.020.0058辛伐他汀辛伐他汀80mg+依折麦布依折麦布10mgJohn J.P.Kastelein et al.N Engl J Med 2008;358:1431-43.杂合子家族性高胆固醇血症患者杂合子家族性高胆固醇血症患者(n=720)随机接受辛伐他汀随机接受辛伐他汀80mg安慰剂安慰剂 vs.辛伐他汀辛伐他汀80mg依折麦布依折麦布10mg主要终点：

10、颈动脉内膜中膜厚度（主要终点：颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）的变化，随访时间）的变化，随访时间2年年162021/7/27 星期二METEOR：瑞舒伐他汀40mg未能逆转斑块，仅是延缓进展12个颈动脉节点的个颈动脉节点的CIMT变化变化（mm）P=0.001JAMA.2007;297:1344-1353P=0.32斑块未逆转瑞舒伐他汀40mg安慰剂CIMT变化（变化（mm）瑞舒伐他汀中国批准最大剂量为20mg172021/7/27 星期二美国心脏杂志专刊认为：他汀分子结构的差异导致药理作用和多效性不同Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F182021/7/27 星期二

11、独特的分子结构是阿托伐他汀预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础化学结构中的芳香环，使循环中生成羟基化活性代谢产物，是他汀中独有的。更强效降低胆固醇，更强抗炎抗氧化Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F.OOFOHOHCa+F阿托伐他汀阿托伐他汀OCH3H3CNNHC 吡咯环吡咯环二羟基庚酸二羟基庚酸芳香基团芳香基团192021/7/27 星期二超过50%的亚洲糖尿病患者合并蛋白尿白蛋白尿情况（%）糖尿病患者尤其是亚洲人群蛋白尿高发1横断面研究，入选8个亚洲国家8561例2型糖尿病患者21.Parving HH,et al.Kidney Int.2006 Jun;6

12、9(11):2057-63.2.Pan CY,et al.Diabetes Technol Ther.2008 Oct;10(5):397-403.白蛋白尿情况（%）202021/7/27 星期二CARDS研究肾病亚组：立普妥降低主要ASCVD风险不受蛋白尿水平影响，且肾脏安全性良好Colhoun HM,et al.Am J Kidney Dis.2009 Nov,54(5):810-9.在基线伴有蛋白尿的人群中，立普妥治疗使 eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2CARDS研究肾病亚组入选2838名2型糖尿病合并高胆固醇血症患者，基线时21.5%存在蛋白尿，比较立普妥 10mg

13、/d与安慰剂对蛋白尿人群主要ASCVD事件风险和eGFR的影响主要终点事件*-41%（P=0.04）主要终点事件*-36%（P=0.007）有蛋白尿n=551无蛋白尿n=2287212021/7/27 星期二立普妥肾脏安全性良好用于肾功能不全患者无需调整剂量1.立普妥产品说明书.2016年02月24日版.2.力清之产品说明书.2014年09月13日版.3.舒降之产品说明书.2010年07月05日版.4.可定产品说明书.2014年01月02日版.各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥1肾功能不全患者无需调整剂量匹伐他汀2肾病患者或有既往史的患者，需慎重给药辛伐他汀3轻、中度肾功能不全

14、患者不需调整剂量严重肾功能不全患者（肌酐清除率30mL/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀4轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量重度肾功能损害的患者禁用本品所有剂量222021/7/27 星期二目录1糖尿病患者的动脉粥样硬化病变23他汀是降低心血管疾病风险的首选降脂药物我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足232021/7/27 星期二中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高中国中国2006德国德国2003加拿大加拿大2004各国糖尿病患者他汀治疗比例意大利意大利2005美国美国2006丹麦丹麦20061.The Open Cardiovascular Medic

15、ine Journal,2009,3,152-159 2.Cardiovascular Diabetology 2009,8:263.Diabetes Care 31:5762,2008 4.Chronic Diseases in Canada Vol 30,No 3,June 2010 5.Cardiovascular Diabetology 2009,8:25 6.潘长玉，PACE 2009242021/7/27 星期二Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3ADA：根据风险，决定他汀治疗的启动时间和强度（高/中等）（美国糖尿病协会诊疗指南）1AA

16、CE：降胆固醇达标应积极应用他汀治疗（美国内分泌协会指南）2EASD：推荐高危和极高危糖尿病患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）41.Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S1S112.2.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2015 Apr 1;21(0):1-87.3.Can J Diabetes.2013;37(Suppl 1)S1-S212.4.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.5.中华医学会糖尿病学分会.中华中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.各国权威指南一致推荐糖尿病患者应积

17、极启动他汀治疗降低ASCVD风险以降低ASCVD风险为最终目标，而非局限于胆固醇达标所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（部分节选）5：有明确的心血管疾病没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有1项ASCVD危险因素（早发性ASCVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）252021/7/27 星期二2014年英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病的一线降脂治疗药物2014年英国NICE血脂指南对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g4356阿托伐他汀在以下

18、人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年心血管风险10%及年龄85岁的患者)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病 (年龄40岁以上，或糖尿病病程超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病 (用QRISK2评估10年心血管风险10%的患者)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR60 mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg262021/7/27 星期二Ziwen LiangThe SGL

19、T-2 inhibitor dapagliflozin has a therapeutic effect on atherosclerosis in diabetic ApoE-/-mice Our study272021/7/27 星期二2RESEARCH METHODSouthwest HospitalAll animals received human care and all study protocols were approved by the Institutional Animal Care and Use Committee of the Third Military Med

20、ical University before performance.DM+dapa (n=12)DM+con (n=8)NDM+dapa (n=12)NDM+con (n=8)12weekstreatment group C57BL/6J (n=6)metabolic parametersNLRP3 IL-1 IL-18atherosclerotic lesionmacrophages and smooth muscle cellsinflammatory cytokine 2.MeasurementsAfter 12-week treatment,all mice were subject

21、 8-h fasting and then anesthetized and The bood was collected for metabolic data and inflammsome.The aortas were dissected Surgically under microscope and the fat was removed.The aortic root was OCT-embedded and then made into frozen sections.ELISA,Immunofluorescent staining,Western blot were used t

22、o detect the changes of matabism and atherosclerosis.Finally,the data were statistical analysised.282021/7/27 星期二3RESULTSSouthwest HospitalChanges of metabolic parameters after dapagliflozin treatmentTable 1.Body weight,fasting blood glucose,and blood lipid profile in all mice groups.DM+dapa DM+con

23、NDM+dapa NDM+con C57BW(g)28.712.5827.053.97 30.442.06 32.682.12 31.832.66FBG(mmol/L)13.692.58#23.942.73 9.172.28*12.791.42 12.052.24 TC(mmol/L)34.347.97 41.2611.7529.565.28 19.297.84 2.480.41&TG(mmol/L)0.870.22#2.141.15 0.850.21 0.780.19 0.610.23HDL-c(mmol/L)3.671.053.501.73 2.890.70 2.120.74 1.930.

24、19LDL-c(mmol/L)26.426.75 25.718.85 21.564.06 18.433.06 0.450.14&FFA(mmol/L)1.020.22#1.310.34 0.920.23 0.830.24 0.770.10Values are expressed as mean SD，per group.#,p 0.05,#,p 0.01 vs.DM+con;*,p 0.05,*,p 0.01 vs.NDM+con;&,p 0.05,&,p 0.01 vs.NDM+con.292021/7/27 星期二3RESULTSSouthwest HospitalFigure 2.Dap

25、agliflozin attenuated atherosclerotic lesion formation in ApoE-/-mice302021/7/27 星期二患者基本信息患者姓名刘xx患者性别男患者年龄7373岁岁患者职业退休会计婚姻状况已婚就诊日期2015-12-142015-12-14案例标题 骨折后持续牵引致糖尿病患者皮肤破溃病例分享骨折后持续牵引致糖尿病患者皮肤破溃病例分享312021/7/27 星期二创面情况创面情况2015.12.14 入院时，清洁后取创面组织进行细菌培养+药敏322021/7/27 星期二检验、检查检验、检查2015.12.15 血常规：白细胞 7.18

26、 109/L、中性粒 4.09 109/L、中性粒百分比 57.1%。肝肾功能尚可2015.12.15 C反应蛋白：64.83 mg/L。2015.12.15 TcpOTcpO2 2：立位52.7mmHg、卧位40.2mmHg，肢体缺血。2015.12.15 ABI 左 0.7，右 0.67，双下肢中度缺血。2015-12-16 双下肢CTA：双侧髂总动脉、髂内外动脉、左侧股总动脉硬化斑块、软斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧股浅、深动脉，腘动脉未见异常；左侧胫前、胫后动脉、腓动脉远段显影不佳；右侧胫腓干硬化斑块形成，管腔中度狭窄。332021/7/27 星期二CTA结果342021/7/27 星期

27、二2015.12.17 清创、换药后清创、换药后352021/7/27 星期二诊断诊断1、类固醇性糖尿病（1）糖尿病足（wagner 3级）（2）糖尿病周围神经病变（3）糖尿病周围血管病变 2、右股骨远段骨折术后 3、双下肢动脉粥样硬化性闭塞症4、类风湿性关节炎 5、重度骨质疏松6、双肺慢性支气管炎 肺气肿 7、低蛋白血症362021/7/27 星期二我们选择的治疗方案我们选择的治疗方案1、保肢、血管介入治疗2、创面局部负压吸引3、自体富血小板凝胶+传统换药4、长期口服阿托伐他汀钙片+阿司匹林372021/7/27 星期二治疗类别药品名称剂量用法降糖无无无降脂阿托伐他汀钙片20mg1/晚抗血小

28、板聚集拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日抗凝治疗脂微球前列地尔2支iv1/日抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g1/12小时患者入院后用药情况382021/7/27 星期二下肢病变处理下肢病变处理一、下肢血管病变处理392021/7/27 星期二介入手术及术中所见介入手术及术中所见2015年12月23日在局麻下行右下肢动脉造影及球囊扩张术胫前近段至中段弥漫性重度狭窄及远段重度狭窄处球囊扩张术。402021/7/27 星期二2015.12.26术后第三天穿刺点和创面二、加强创面处理：负压吸引、清创、换药二、加强创面处理：负压吸引、清创、换药三、全身抗感染、抗血小板聚集、降脂等治疗三、全身抗感染、抗血

29、小板聚集、降脂等治疗412021/7/27 星期二2015.12.27-2016.01.04持续负压吸引后422021/7/27 星期二2016.1.22 第二次负压吸引术后第二次负压吸引术后432021/7/27 星期二2016.3.25行自体富血小板凝胶治疗后行自体富血小板凝胶治疗后切除坏死肌腱442021/7/27 星期二 患者最后创面生长情况患者最后创面生长情况（2016-9-14）降脂阿托伐他汀钙片20mg1/晚抗血小板聚集拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日现在服药情况452021/7/27 星期二总 结大血管病变严重威胁糖尿病患者，其核心病理机制就是动脉粥样硬化，需要积极他汀治疗。立普妥与其他他汀相比，能稳定逆转斑块，在各类糖尿病人群中获益证据丰富且一致。糖尿病患者多合并蛋白尿，更应注重肾脏安全，立普妥 肾脏安全性良好。糖尿病患者应积极启动他汀治疗，阿托伐他汀是糖尿病患者降低心血管事件风险的一线降脂治疗药物。462021/7/27 星期二谢谢 谢谢西南医院糖尿病足团队 医师组：梁自文、陈刘、何敏、雷小添、介入组：吴绮楠、肖航、唐刚 手术组：潘航、梁自文 创面组：欧秋果、兰兰、王静472021/7/27 星期二