齐鲁医学危重病营养支持.pptx

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1、危重病人营养支持危重病人营养支持 中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣严鸣严鸣严鸣2021/7/27 星期二1一、有关危重病营养的新进展一、有关危重病营养的新进展2021/7/27 星期二2应激状态下能量供给应激状态下能量供给适适当当减减少少供供能能，增增加加能能源源物物质质的的输输入入可可带带来来不不同同程程度度副副反反应应（如如肝肝功功损损害害、高高血血糖糖等等），应充分利用机体自身的脂肪能源应充

2、分利用机体自身的脂肪能源注注意意营营养养物物质质全全面面补补充充，主主动动补补充充维维生生素素、微量元素、谷氨酰胺等微量元素、谷氨酰胺等2021/7/27 星期二3生长因子的应用生长因子的应用 各各种种生生长长因因子子在在营营养养支支持持治治疗疗中中日日趋趋增多，尤其危重病人的营养支持治疗增多，尤其危重病人的营养支持治疗提倡肠内营养提倡肠内营养2021/7/27 星期二4关于肠外营养关于肠外营养 输入途径：周围及中心静脉输入途径：周围及中心静脉 PN致肝功异常原因有多种：致肝功异常原因有多种：营营养养物物质质缺缺乏乏、摄摄入入过过量量、存存在在感感染染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等细菌移位和

3、胆酸的肝肠循环中断等2021/7/27 星期二5二、营养支持治疗中的监测二、营养支持治疗中的监测2021/7/27 星期二6对治疗效果的监测对治疗效果的监测 体重体重 三头肌皮肤折褶厚度三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周径上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 肌肝肌肝/身高指数身高指数 氮平衡氮平衡 蛋白质测定等蛋白质测定等2021/7/27 星期二7对并发症的监测对并发症的监测 体温体温 要要注注意意TPNTPN支支持持病病人人的的体体温温，以以便便及及时时了解感染并发症了解感染并发症 2424小时出入量小时出入量 了了解解体体液液的的平平衡衡情情况况，尤尤其其是是每每日日记记录尿

4、量及胃肠液的丢失录尿量及胃肠液的丢失2021/7/27 星期二8s每日液体的输入情况每日液体的输入情况一一般般要要求求是是每每日日液液量量在在2424小小时时内内均均匀匀输输入入，在在用用输输液液泵泵控控制制时时，比比较较容容易易做做到到，短短时时间间内内大大量量进进入入营营养养液液会会造造成成血血液液的的高糖高渗状态高糖高渗状态2021/7/27 星期二9s微生物培养微生物培养 配制液体的空气净化台及周围空气采样配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每月作细菌、霉菌培养，要求每月1 1次次导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周菌培养

5、，每周2 2次次2021/7/27 星期二10 当当有有发发热热，怀怀疑疑与与TPNTPN有有关关时时，应应立立即即取取营营养养瓶瓶残残液液、病病人人血血液液送送细细菌、霉菌培养菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养必要时作厌氧菌培养2021/7/27 星期二11s胆囊胆囊B B超超要求每周要求每周1 1次，必要时每周次，必要时每周2 2次次主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况系统损害及淤胆情况2021/7/27 星期二12s血气分析血气分析了了解解酸酸碱碱紊紊乱乱情情况况一一般般情情况况下下每每周周

6、2 2次次有明显异常时则应作严密监测有明显异常时则应作严密监测2021/7/27 星期二13s血液常规血液常规包包括括红红细细胞胞计计数数、血血小小板板计计数数、白白细胞计数加分类等，每周细胞计数加分类等，每周l l一一2 2次次有感染情况时，急查白细胞有感染情况时，急查白细胞2021/7/27 星期二14s血糖、尿糖血糖、尿糖一一般般情情况况下下，血血糖糖每每周周2323次次，尿尿糖每日糖每日2 2次次当当病病人人处处于于不不稳稳定定状状态态或或有有应应激激等等情情况况时时，应应增增加加血血糖糖及及尿尿糖糖的的测测定定次数次数2021/7/27 星期二15s血清渗透压血清渗透压正常值：正常值

7、：(儿童儿童)2.0285mmol)2.0285mmolL L (成人成人)285295mmol)285295mmolL L当怀疑有高渗情况时应作测定当怀疑有高渗情况时应作测定2021/7/27 星期二16s血清电解质血清电解质包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常情况下，每周测定通常情况下，每周测定2 2次次电解质有明显紊乱时，则应勤测，电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日必要时每日2 2次次2021/7/27 星期二17s血清微量元素及维生素血清微量元素及维生素不一定列为常规监测，只是在怀疑不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症时作测定有缺乏症时作测定2021

8、/7/27 星期二18s肝功能测肝功能测定定包括总胆红素、直接胆红素、包括总胆红素、直接胆红素、GPTGPT、GOTGOT、AKPAKP等项等项要求每周要求每周l l一一2 2次次2021/7/27 星期二19s血脂测定血脂测定主要包括总胆固醇、主要包括总胆固醇、甘油三酯、低甘油三酯、低密度脂蛋白密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等胆固醇等可每周或每可每周或每2 2周测周测1 1次次2021/7/27 星期二20s其他其他血清氨基酸分析血清氨基酸分析必需脂肪酸必需脂肪酸血氨血氨尿电解质等尿电解质等2021/7/27 星期二21三、全肠外营养支持三、全肠外营养支持202

9、1/7/27 星期二22肠外营养的适应症肠外营养的适应症 凡是营养不良或有营养不良可能，并且凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症应症2021/7/27 星期二23临床上常见的肠外营养指征有：临床上常见的肠外营养指征有：术后至少有术后至少有术后至少有术后至少有4-54-5天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症 消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰

10、腺炎 多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤 败血症败血症败血症败血症 大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤 炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病2021/7/27 星期二24肠外营养成份与制剂：肠外营养成份与制剂：氮的来源：氮的来源：肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是L-L-氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液 人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有2020种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成 1212种由人体合成，为人体非必需氨基酸种由人体合成，为人体非必需氨基

11、酸种由人体合成，为人体非必需氨基酸种由人体合成，为人体非必需氨基酸 8 8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供种为人体必需氨基酸，必需由外界提供种为人体必需氨基酸，必需由外界提供种为人体必需氨基酸，必需由外界提供 氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8 8种必需氨基酸种必需氨基酸种必需氨基酸种必需氨基酸40%40%2021/7/27 星期二25 氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成 肝功能衰竭者，酪氨酸和半月肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸光氨酸合成减少合成减少2021/7/2

12、7 星期二26 原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定根据患者的需要而定 通常：通常：男：每天男：每天12-16克的氮提供克的氮提供 女：每天女：每天 8-12克的氮提供克的氮提供2021/7/27 星期二27碳水化合物碳水化合物 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点：能量来源，但现已证明有许多的缺点：2021/7/27 星期二28 高血糖高血糖 肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 产生大量的产生大量的C02 消耗大量的

13、消耗大量的02 尤其是败血症患者尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 通常提供通常提供200-250克的葡萄糖，产生克的葡萄糖，产生1000KEAL2021/7/27 星期二29 脂肪乳剂脂肪乳剂 目前临床上有多种的脂肪乳剂目前临床上有多种的脂肪乳剂 如：力能、力保脂宁等如：力能、力保脂宁等2021/7/27 星期二30在在肠肠外外营营养养中中提提供供脂脂肪肪和和糖糖双双重重非非蛋白能量具有多个优点：蛋白能量具有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有

14、效，具有更佳单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少量相对较少2021/7/27 星期二31 能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症 另外另外CO2产生减少，减轻组织负荷产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少 防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏2021/7/27 星期二32维生素维生素 是维持正常组织功能所必需的物质，它是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视在肠外营养中常常被忽视

15、其对物质物质的代谢调节却有极其重要其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用的作用 制剂有水乐维他（制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他）、维他利匹特（利匹特（VitalipidN）2021/7/27 星期二33微量元素微量元素 微量元素占人体总重量的微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要 有关有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分是每天必须营养成分2021/7/27 星期二34 四、全营养混合液的配制四、全营养混合液的配制202

16、1/7/27 星期二35 全营养混合液的优点：全营养混合液的优点：简简化化了了肠肠外外营营养养步步骤骤，减减少少输输注注管道，减轻监护工作量管道，减轻监护工作量 应应用用3 3升升输输液液袋袋，输输液液时时无无需需空空气气进进入入容容器器中中，减减少少了了营营养养液液污污染染，避免气栓的发生避免气栓的发生 各种营养物质同时均匀地输入体各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好内，其体内利用更好2021/7/27 星期二36 各种营养物质混合后相互稀释，浓各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症注相关的并发症 胰岛素用量减少，避

17、免了脂肪乳剂胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会经外周静脉行肠外营养治疗的机会2021/7/27 星期二37TNATNA液的配制方法：液的配制方法：配制应按下列程序：配制应按下列程序：将将电电解解质质、微微量量元元素素、胰胰岛岛素素加加入入葡葡萄糖或氨基酸液中萄糖或氨基酸液中 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中2021/7/27 星期二38 脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中乳剂中 将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂

18、分别经乳剂分别经TNATNA容器容器(3(3升输液袋升输液袋)的三个的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂混入脂肪乳剂 配制应不间断地一次完成，并不断加以配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀摇动使混合均匀2021/7/27 星期二39 TNATNA液的配制标准一般为：液的配制标准一般为：氨氨基基酸酸、葡葡萄萄糖糖、脂脂肪肪乳乳剂剂的的容容量量比比为为211 211 或或 210.5 210.5 总容量大于总容量大于1.51.5升升 混混合合液液中中葡葡萄萄糖糖的的最最终终浓浓度度为为101020202021/7/27 星期二40经中心

19、静脉肠外营养常用配方：经中心静脉肠外营养常用配方：1.1.基本配方基本配方基本配方基本配方:满足成人满足成人满足成人满足成人(70(70公斤公斤公斤公斤)生理需要生理需要生理需要生理需要 液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.47%vamin 10

20、00 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 25025%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 1 1支支支支 合计合计合计合计 2500 2500 2500 9.4 250 100 2500 2500 2500 9.4 250 1002021/7/27 星期二412.2.配方配方配方配方A:A:适合一般分解代谢的患者适合一般分解代谢的患者适合一般分解代谢的患者适合一般分解代谢的患者,如如如如:

21、胃肠道术胃肠道术胃肠道术胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.58.5%Novamin

22、 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 25025%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophoos 1Glycophoos 1支支支支 合计合计合计合计 2500 2350 2000 13.5 250 2500 2350 2000 13.5 250 1002021/7/27 星期二423.3.配方配方配方配方B B：适合对液体摄入量有限的患者，如：适合对液体摄入量有限的

23、患者，如：适合对液体摄入量有限的患者，如：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.47

24、%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 12550%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophos 1Glycophos 1支支支支 合计合计合计合计 1750 1750 1500 9.4 125 1750 1750 1500 9.4 125 1002021/7/27 星期二434.4.配方配方配方配方C C：适合高分解代谢的患者，如：多发性：适合高分解代谢的患者，如：

25、多发性：适合高分解代谢的患者，如：多发性：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 750 1500 1500 15020%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%Novamin1000 460 18

26、11.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 25050%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophos 1Glycophos 1支支支支 合计合计合计合计 2250 2960 2500 18 250 150 2250 2960 2500 18 250 150 注：注：注：注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据维生素和微量元素可根据患者的实

27、际情况酌情加减；电解质可根据维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。患者的实际情况酌情加减。患者的实际情况酌情加减。患者的实际情况酌情加减。2021/7/27 星期二44SUMMARYWe have discussed the topic about monitoring and support of nutrition.First I have introduced you the advance and lately issues about nutrient therapy,then fo

28、cused on monitoring indexes during nutritional treatment,such as therapeutic effect and complication caused.Meanwhile I have shown you how to apply total parenteral nutrition and prescript total nutrient admixture and what you should care for.Finally I briefly narrate the importance and instruction of total enteral nutrition.2021/7/27 星期二45