13作用于血液及造血器官的药.pptx

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1、2021/9/13第二十三章第二十三章 作用于血液及造血系统的药物作用于血液及造血系统的药物概述概述:正常的血液系统：正常的血液系统：图：常见血液造血系统疾病：图：常见血液造血系统疾病：血液的正常流动状态：正常血细胞含量：容积：血容量凝血-抗凝纤溶-抗溶贫血白血病2021/9/132021/9/13药物分类药物分类抗凝血药抗凝血药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药抗血小板药抗血小板药促凝血药促凝血药抗贫血药及造血细胞生长因子抗贫血药及造血细胞生长因子血容量扩充药血容量扩充药2021/9/13血液凝固纤溶过程血液凝固纤溶过程第一节第一节 抗抗 凝凝 血血 药药

2、anticoagulantsanticoagulants概念：概念：概念：概念：是一类通过是一类通过干扰干扰机体机体生理性凝血过程生理性凝血过程而阻而阻 止血液凝固的药物。止血液凝固的药物。临床主要用于防止血栓形成和阻止血栓进临床主要用于防止血栓形成和阻止血栓进 一步发展。一步发展。aa激肽释放酶激肽释放酶aaaaaaaa纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 内源性凝血途径内源性凝血途径Blood vessel injuryBlood vessel injury外源性凝血途径外源性凝血途径 Tissue injuryTissue injury纤维蛋白降解产物纤维蛋

3、白降解产物Ca2+Ca2+PL+Ca2+PL凝血酶凝血酶Tissue factor()+纤溶纤溶酶原激活物酶原激活物双香豆素类双香豆素类肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠Ca2+2021/9/13抗凝血药的分类抗凝血药的分类一、一、凝血酶间接抑制药凝血酶间接抑制药：肝素肝素、低分子量肝素、低分子量肝素二、凝血酶抑制药：二、凝血酶抑制药：水蛭素水蛭素三、香豆素类（三、香豆素类（双香豆素双香豆素、华法林、新抗凝）、华法林、新抗凝）2021/9/13（一）主要依赖AT-的凝血酶抑制药一、凝血酶间接抑制药一、凝血酶间接抑制药2021/9/13分子量分子量5-30kDa5-30kDa，强酸性，带有大量负电荷且与其

4、，强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。抗凝作用有关。肝素（肝素（eparineparin）lDD葡糖醛酸和葡糖醛酸和N-N-乙酰乙酰D D葡糖胺残基交替排列形成的直链粘多糖葡糖胺残基交替排列形成的直链粘多糖l分子量为分子量为530 kDa530 kDa，平均，平均12 kDa12 kDal药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取2021/9/131.1.抗凝作用：抗凝作用：抗凝特点：抗凝特点：口服口服无无效，需静脉给药效，需静脉给药体内体外体内体外皆有效。皆有效。显效迅速，显效迅速，t1/2 短。过量出血：用过量出血：用鱼精蛋白鱼精蛋白对抗对抗 抗凝机制：抗凝机制：增

5、强增强抗凝血酶抗凝血酶的活性，加速的活性，加速 凝血因子凝血因子aa、aa、aa、KaKa、aa、aa的灭活。的灭活。（图）。（图）。药理作用药理作用2021/9/13抗凝血机制2021/9/132.2.抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 (1)(1)降降血脂：使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒血脂：使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒 及及VLDLVLDL。(2)(2)保护动脉内皮细胞：增加血管内皮细胞负电荷，阻止保护动脉内皮细胞：增加血管内皮细胞负电荷，阻止 血小板和其他物质与血管内皮的血小板和其他物质与血管内皮的 粘附，从而保护动脉内皮细胞。粘附，从而保护动脉内皮细胞。(3)(3

6、)抗平滑肌细胞增殖抗平滑肌细胞增殖 3.3.抗炎作用：抑制炎细胞和炎症介质。抗炎作用：抑制炎细胞和炎症介质。2021/9/13、口服和直肠给药均无效、口服和直肠给药均无效、肌内注射可发生局部血肿。、肌内注射可发生局部血肿。、t t1/21/2 12 h 12 h，可随剂量增加而延长。单核吞噬系统灭，可随剂量增加而延长。单核吞噬系统灭 活。活。体内过程2021/9/13体内抗凝：体内抗凝：1 1防治血栓栓塞性疾病：防治血栓栓塞性疾病：心肌梗死、脑梗死、心血管手术及心肌梗死、脑梗死、心血管手术及 外周静脉术后血栓的防治。外周静脉术后血栓的防治。2 2DICDIC早期：早期：体外抗凝体外抗凝临床应用

7、2021/9/13出血出血 防治：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分凝防治：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分凝 血活素时间。血活素时间。治疗治疗：轻度过量，停药即可。：轻度过量，停药即可。出血严重，静脉注射出血严重，静脉注射硫酸鱼精蛋白（硫酸鱼精蛋白（1.0-1.5mg1.0-1.5mg：灭活灭活100u100u肝素）肝素）血小板减少症血小板减少症 其他：过敏、孕妇可致早产和死胎其他：过敏、孕妇可致早产和死胎禁忌症与药物相互作用：禁忌症与药物相互作用：不良反应不良反应2021/9/13 低分子量肝素低分子量肝素(low molecular weight heparins LM

8、WHlow molecular weight heparins LMWH)分子量分子量6.5kDa6.5kDa常用制剂：常用制剂：依诺肝素（依诺肝素（enoxaparmenoxaparm），），替地肝素（替地肝素（tedelparintedelparin）弗希肝素（弗希肝素（fraxiparinfraxiparin），），洛吉肝素（洛吉肝素（logiparinlogiparin）洛莫肝素（洛莫肝素（lomoparinlomoparin）等。）等。特点：选择性抑制a，不易出血。T1/2长。2021/9/13（二）主要依赖HC的凝血酶抑制药硫酸皮肤素2021/9/13二、凝血酶抑制药：二、凝血酶抑

9、制药：凝血酶是最强的血小板激活剂抑抑制制凝凝血血酶酶的的活活性性：水蛭素可与凝血酶的催化位点和阴离子外位点结合。2021/9/13三、香豆素类（三、香豆素类（Coumarin)Coumarin)华法林（华法林（warfarinwarfarin，苄丙酮香豆素），苄丙酮香豆素）双香豆素（双香豆素（dicoumaroldicoumarol）醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarolacenocoumarol，新抗凝），新抗凝）口服有效，口服抗凝血药。口服有效，口服抗凝血药。作用特点：作用特点：1.1.口服有效，口服有效，T1/2长（P266表）。2.2.显效慢，作用持久，不易控制。显效慢，作

10、用持久，不易控制。3.3.对需快速抗凝者则应先用对需快速抗凝者则应先用heparinheparin发挥治疗作用后发挥治疗作用后 再用香豆素类药物维持疗效。再用香豆素类药物维持疗效。2021/9/13抗凝血机制抗凝血机制2021/9/13临床应用 与与heparin heparin 相似，主要用于防治血栓相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血栓栓塞，肺栓塞等。栓栓塞，肺栓塞等。2021/9/13不良反应不良反应1.1.过量易致过量易致自发性出血自发性出血 对抗对抗vitKvitK，输新鲜血，输新鲜血。2.2.胃肠道反应、粒细胞增多等。胃

11、肠道反应、粒细胞增多等。3.3.禁忌证同禁忌证同heparinheparin。2021/9/13肝肝 素素 、双香豆素抗凝血药比较、双香豆素抗凝血药比较药药 物物肝肝 素素 双香豆素双香豆素 作用机理作用机理 增敏增敏AT AT 灭活因子灭活因子a、a、a、Ka、a、a拮抗拮抗VitK，干扰，干扰、合成合成作用特点作用特点 静脉注射给药，静脉注射给药，体内外抗有效，体内外抗有效，T1/2短短口服有效，体内口服有效，体内有效，显效慢有效，显效慢T1/2长长临床应用临床应用 体内外抗凝体内外抗凝体内抗凝体内抗凝 过量出血治疗过量出血治疗 鱼精蛋白鱼精蛋白维生素维生素输新鲜血输新鲜血2021/9/1

12、3四、钙离子络合药枸橼酸钠2021/9/13第二节第二节 抗血小板药抗血小板药 血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要物血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要物质之一，在动脉血栓的形成过程中，质之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集血小板聚集是起始或触发步骤是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。血栓。2021/9/132021/9/13血小板血小板 膜磷脂膜磷脂磷脂酶磷脂酶A2A2花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶PGPG过氧化物过

13、氧化物过氧化物过氧化物TXA2TXA2合成酶合成酶TXA2TXA2腺甘酸环化酶（腺甘酸环化酶（腺甘酸环化酶（腺甘酸环化酶（CACA）ATPATPCAMPCAMP磷酸二脂酶磷酸二脂酶磷酸二脂酶磷酸二脂酶PGD2PGD2PGE2PGE2PGF2PGF2阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（-）双密达莫双密达莫双密达莫双密达莫西洛他唑西洛他唑西洛他唑西洛他唑（-）（-）利多格雷）利多格雷）利多格雷）利多格雷血小板集聚血小板集聚血小板集聚血小板集聚抗血小板集聚抗血小板集聚抗血小板集聚抗血小板集聚降解降解降解降解PGIPGI2 2（+）ADPADP血小板活化血小板活化噻氯匹定噻氯匹定（-）膜糖蛋白膜糖蛋白b

14、/ab/a受体受体阿西单抗（阿西单抗（-）2021/9/13抗血小板药的主要作用机制抗血小板药的主要作用机制抑制血小板花生四烯酸代谢抑制血小板花生四烯酸代谢增加血小板内增加血小板内CAMPCAMP浓度浓度阻断血小板膜糖蛋白受体阻断血小板膜糖蛋白受体减少血栓素减少血栓素A2A2（TAX2TAX2）的生成）的生成2021/9/13药物药物作用机制作用机制临床应用临床应用阿司匹林阿司匹林抑制前列腺素合成酶，使抑制前列腺素合成酶，使TAXTAX2 2合成合成减少减少血栓栓塞性疾病、急性心肌梗血栓栓塞性疾病、急性心肌梗死、心绞痛、脑缺血死、心绞痛、脑缺血依前列醇依前列醇PGIPGI2 2兴奋血小板兴奋血

15、小板ACAC，使胞内，使胞内cAMPcAMP抑制血小板聚集抑制血小板聚集急性心肌梗死、外周血管闭塞急性心肌梗死、外周血管闭塞性疾病性疾病双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁）（潘生丁）抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再摄取，抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再摄取，抑制血小板环加氧酶，增强内源性抑制血小板环加氧酶，增强内源性PGIPGI2 2活性。活性。血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病噻氯匹定噻氯匹定抑制抑制ADPADP、花生四烯酸、胶原、凝、花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子诱导血小板血酶和血小板活化因子诱导血小板的聚集和释放的聚集和释放血栓栓塞性疾病，外周血管闭血栓栓塞性疾病，外周血管闭塞性疾病塞性疾病阿昔单抗阿昔单

16、抗竞争性、特异性阻断纤维蛋白原与竞争性、特异性阻断纤维蛋白原与GPb/aGPb/a结合，抗血小板聚集结合，抗血小板聚集血管成形术血管成形术 抗血小板药比较抗血小板药比较2021/9/13第三节第三节 纤维蛋白溶解药与纤纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药：图：纤维蛋白溶解药：图：2021/9/13纤溶酶原a链激酶-纤溶酶原Ka复合物t-pA尿激酶与纤维蛋白纤溶酶结合的纤溶酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸-2021/9/13链激酶链激酶和尿激酶尿激酶 临床应用临床应用主要用于治疗血栓栓塞性疾病。主要用于治疗

17、血栓栓塞性疾病。不良反应不良反应.易引起出血。如严重出血可注射氨甲易引起出血。如严重出血可注射氨甲苯酸对抗，更严重者可补充纤维蛋白原苯酸对抗，更严重者可补充纤维蛋白原或全血。或全血。.链激酶：具有抗原性链激酶：具有抗原性2021/9/13二、纤维蛋白溶解抑制药氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸2021/9/13第四节促凝血药第四节促凝血药维生素维生素K K （Vitamin KVitamin K）来源：来源：K1K1 k2 k2 k3 k3 k4 k4来源于食物，脂溶性人工合成，水溶性2021/9/13 药理作用及机制药理作用及机制：参与肝脏合成凝血因子：参与肝脏合成凝血因子、抗凝血蛋白、抗凝血

18、蛋白C C和抗凝血蛋和抗凝血蛋 白白S S。图：图：体内过程体内过程 临床应用临床应用.早产儿及新生儿出血等患者早产儿及新生儿出血等患者.继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症 3.3.香豆素类和水杨酸类药物所致的出血香豆素类和水杨酸类药物所致的出血2021/9/134.4.长期口服广谱抗菌药继发长期口服广谱抗菌药继发vitamin Kvitamin K缺乏症。缺乏症。不良反应不良反应 2021/9/13第五节第五节 抗贫血药抗贫血药贫血的概念贫血的概念贫血是指外周血中单位容积内贫血是指外周血中单位容积内HbHb浓度、浓度、和计数低于相同年龄、性别和地区的

19、和计数低于相同年龄、性别和地区的正常标准。正常标准。贫血的类型贫血的类型小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：缺缺VitVit1212/叶酸叶酸正常细胞性贫血：正常细胞性贫血：再生障碍性贫血再生障碍性贫血铁剂铁剂VitVit1212和叶酸和叶酸2021/9/13铁剂铁剂 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）由珠蛋白（）由珠蛋白（globin)globin)和亚和亚铁血红素（铁血红素（heme)heme)组成珠蛋白是由两个组成珠蛋白是由两个亚基和两个亚基和两个亚基构成的四聚体，每亚基构成的四聚体，每个亚基含一分子亚铁血红素。个亚基含一分子亚铁血

20、红素。铁制剂：铁制剂：口服剂：口服剂：硫酸亚铁硫酸亚铁(ferrous sulfate)(ferrous sulfate)、枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)(ferric ammonium citrate)、富马酸亚铁、富马酸亚铁(ferrous fumarate)(ferrous fumarate)注射剂：注射剂：右旋糖酐铁右旋糖酐铁(iron dextran)(iron dextran)和和山梨醇铁山梨醇铁(iron sorbitex)(iron sorbitex)2021/9/13 铁是机体合成血红素的必不可少的原料，其来源铁是机体合成血红素的必不可

21、少的原料，其来源:（）红细胞衰亡释放后（）红细胞衰亡释放后FeFe艹艹;（）饮食中含有丰富的铁供摄取。（）饮食中含有丰富的铁供摄取。妨碍铁吸收的因素：妨碍铁吸收的因素：胃酸缺乏或使用抗酸药；胃酸缺乏或使用抗酸药；多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物；多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物；四环素（络合作用）。四环素（络合作用）。促进铁吸收的因素：促进铁吸收的因素：胃酸；胃酸；维生素维生素C C；果糖、半胱氨酸。果糖、半胱氨酸。2021/9/13体内过程体内过程铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。进入血浆的铁经氧化后以转铁蛋白为载体，转进入血浆的铁经氧化后以转铁蛋白为载体，转运

22、至骨髓和幼红细胞膜上，用于合成血红蛋白。运至骨髓和幼红细胞膜上，用于合成血红蛋白。铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排除体外。铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排除体外。2021/9/13临床应用临床应用治疗缺铁性贫血，疗效极佳。治疗缺铁性贫血，疗效极佳。连续用药周连续用药周b b接近正常，但体内接近正常，但体内贮铁量的恢复需较长时间。贮铁量的恢复需较长时间。2021/9/13不良反应不良反应胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘急性中毒：小儿口服急性中毒：小儿口服1g1g以上，严重胃肠以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难症状、休克、呼吸困难救治：导泻、洗胃、去铁胺（络合剂）救

23、治：导泻、洗胃、去铁胺（络合剂）对症处理对症处理2021/9/13叶酸和维生素叶酸和维生素B12B122021/9/13叶酸和维生素叶酸和维生素B12作用机制作用机制巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血叶酸叶酸5-甲基四甲基四氢叶酸氢叶酸还原还原 甲基化甲基化四氢叶酸四氢叶酸辅酶辅酶F F传递一碳基团传递一碳基团dUMP dTMPB12CH3B12DNADNA合成合成一碳基团一碳基团叶酸叶酸缺乏缺乏DNADNA合成障碍合成障碍对对RNA和和Pr影响少影响少：B12缺缺乏乏2021/9/13B12缺乏缺乏合成异常脂肪酸合成异常脂肪酸恶性贫血恶性贫血神经系统症状神经系统症状神经髓鞘磷神经髓鞘磷脂合成障

24、碍脂合成障碍2021/9/13叶酸的临床应用叶酸的临床应用用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。对对B B1212缺乏导致的缺乏导致的“恶性贫血恶性贫血”不能改善神不能改善神经损害作用。经损害作用。2021/9/13维生素维生素B12的临床应用的临床应用主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血。主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血。2021/9/13第六节 造血生长因子红细胞生成素 EPO作用：刺激红系干细胞生成 促红细胞成熟 促网织细胞释放 造血功能低下、肾性贫血 其他贫血：不良反应：BP 、血栓。2021/9/13粒细胞集落刺激因子 G-CSF（非格司停）作用：增加中性粒细胞的产生 增加中性粒细胞的功能 白细胞减少：骨髓移植、化疗、骨髓发育不良及 损 伤。不良反应：骨痛2021/9/13粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 GM-CSF （生白能、沙格司亭）作用：刺激骨髓细胞生成：中性粒细 胞、单核细胞、红细胞。骨髓移植、化疗、骨髓发育 不良及损伤。不良反应：骨痛、发热、腹泻、呼吸困 难、皮疹。静脉滴注：低血压、呼吸急 促、潮红、呕吐。2021/9/13第七节 血容量扩充药右旋糖苷