临床药理8.ppt

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1、安安徽徽医科大学医科大学药学院学院 胡胡 成成 穆穆 老年人的用药问题老年人的用药问题老年人的用药问题老年人的用药问题v衰老的特征与学说衰老的特征与学说 v老年人机体各系统组织结构与生理、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的学说衰老的学说(一一)遗遗 传传

2、 程程 序序 学学 说说(genetic programtheory)(二二)自由基学说自由基学说(Free radical theory)(三三)免疫学说免疫学说(immunological theory)(四四)交联学说交联学说(cross linkage theory)(五五)端端 粒粒 缩缩 短短 学学 说说(short-telomere theory)老年人机体各系统组织结构与老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化生理、生化功能的变化qq一、心血管系统的变化一、心血管系统的变化qq二、呼吸系统的变化二、呼吸系统的变化qq三、消化系统的变化三、消化系统的变化 qq四、泌尿系统的

3、变化四、泌尿系统的变化 qq五、神经系统的变化五、神经系统的变化qq六、内分泌系统的变化六、内分泌系统的变化qq七、免疫功能的变化七、免疫功能的变化老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 n n老年人药动学老年人药动学特点特点 n n老年人药效学特点老年人药效学特点 老年人药动学特点老年人药动学特点 药物的吸收药物的吸收1胃pH的影响2胃肠活动度的影响3胃肠与肝血流的影响药物的分布药物的分布1.机体组成成分的影响2.血浆蛋白结合率改变的影响药物的代谢药物的代谢 n n药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢受很多因素的影响；n n老年人肝重量的降低、肝细胞数的减少、肝血流量减少、肝提取率

4、(hepaticextractionratio)高，首关效应显著的药物生物利用度增加；n n老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、减慢、消除半衰期延长；n n对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱，老年人对许多药物较少发生耐受性。药物的排泄药物的排泄n n肾脏是多数药物排泄器官；n n老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降；n n在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量：n n如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等。n n否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。老年人药效学特点老年

5、人药效学特点n n心血管系统变化对药效学的影响心血管系统变化对药效学的影响n n神经系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响n n内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响 心血管系统变化对药效学的影响心血管系统变化对药效学的影响n n老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。降低。降低。

6、降低。n n对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。压药、利尿药易引起直立性低血压。压药、利尿药易引起直立性低血压。压药、利尿药易引起直立性低血压。n n老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生老年人肝合成凝血因子的

7、能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。血凝障碍，并有自发性内出血的危险。血凝障碍，并有自发性内出血的危险。血凝障碍，并有自发性内出血的危险。神经系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响n n老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流老年人脑萎缩，脑神经细胞数目

8、减少，脑血流老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。量降低，导致中枢神经系统机能减退。量降低，导致中枢神经系统机能减退。量降低，导致中枢神经系统机能减退。n n中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；n n吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸吗啡的镇痛作用时

9、间显著地长于年轻人，呼吸吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制；更易抑制；更易抑制；更易抑制；n n地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；n n中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；及皮质激素等引

10、起明显的精神抑郁和自杀倾向；n n氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响n n老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应性的差别。性的差别。性的差别。性的差别。n n更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和更年期后适当补充性激素可缓解机

11、体的不适症状和更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。n n老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。反应或昏迷。反应或昏迷。反应或昏迷。n n老

12、年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。以防感染复发。以防感染复发。以防感染复发。老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则 n n选药合理选药合理n n合适的剂型和恰当的剂量合适的剂型和恰当的剂量n n掌握用药最佳时间掌握用药最佳时间n n控制嗜好与饮食控制嗜好与

13、饮食n n提高对用药的依从性提高对用药的依从性 选药合理选药合理老年人在用药前应了解病史，用药史及目前老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。用药物。当老年患者必需用药物时，则应用最少药物当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过最小有效剂量，一般不超过34种药物的伍种药物的伍用，以避免药物相互作用。用，

14、以避免药物相互作用。合适的剂型和恰当的剂量合适的剂型和恰当的剂量v老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；量个体化；v老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；剂、口服液或喷雾剂；v病情紧急者可静注或静滴给药。病情紧急者可静注或静滴给药。v老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。释药物制剂。掌握

15、用药最佳时间掌握用药最佳时间v对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；v健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。药、盐类泻药等宜在饭前服用。v掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。良反应的重要措施。v胰岛素治疗糖尿病，上午胰岛素治疗糖尿病，上午1010点钟用药，降血糖作点钟用药，降血糖作用强。用强。v对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将2 2d d的的给药总量隔日上午给药总

16、量隔日上午8 8点一并给予，既可填补皮质激点一并给予，既可填补皮质激素低谷期，又减少对素低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制。肾上腺皮质功能的抑制。控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食用用药药期期间间控控制制烟烟、酒酒、茶茶嗜嗜好好及及日日常常饮饮食食，烟烟、酒酒可可诱诱导导肝肝微微粒粒体体药药酶酶系系统统，使使某某些些药物血药浓度降低。药物血药浓度降低。铁铁剂剂、氟氟奋奋乃乃静静、氟氟哌哌利利多多不不宜宜与与茶茶饮饮料料同服，因形成沉淀不易吸收。同服，因形成沉淀不易吸收。食食物物营营养养可可纠纠正正老老年年人人低低蛋蛋白白血血症症、B族族维生素缺乏。维生素缺乏。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。服

17、用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食n n糖糖尿尿病病患患者者若若不不控控制制饮饮食食，则则降降血血糖糖药药物是决不可能取得满意疗效的；物是决不可能取得满意疗效的；n n强强心心苷苷、降降血血压压药药要要取取得得的的较较佳佳疗疗效效，需限制食物中的盐分；需限制食物中的盐分；n n使使用用利利尿尿药药治治疗疗时时，应应限限制制含含钾钾盐盐丰丰富富的食物。的食物。提高对用药的依从性提高对用药的依从性n n依从依从性性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。老年人依从性差的原因老年人依从性差的原因q老年患者依从性差的原因有注意力老年患者依从性差的原因有注意力不

18、集中，记忆力下降，固执己见和不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂；产生偏见、用药多且复杂；q特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药；者，更应警惕防止误服和过量服药；v提高依从性的方法：简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。v应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。提高对用药的依从性提高对用药的依从性老年患者常用治疗药物老年患者常用治疗药物 qq抗抗 菌菌 药药 qq中枢神经系统药物中枢神经系统药物qq心血管系统药物心血管系统药物 qq内分泌

19、系统药物内分泌系统药物抗抗 菌菌 药药 n n老年患者的抗感染治疗原则：老年患者的抗感染治疗原则：老年患者的抗感染治疗原则：老年患者的抗感染治疗原则：老老年年患患者者常常有有肝肝功功障障碍碍，主主要要经经肝肝灭灭活活的的抗抗生生素素如如氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、新新霉霉素素、四四环环素素等等，应应慎慎用或禁用。用或禁用。老老年年患患者者有有肾肾功功能能减减退退，药药物物肾肾清清除除减减慢慢，氨氨基基苷苷类类、四四环环素素类类、氨氨苄苄西西林林、羧羧苄苄西西林林，应应根根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。老老年年患患者者患患感感染染性性疾疾

20、病病，宜宜选选用用青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类杀杀菌菌药药。抗抗菌菌药药物物一一旦旦选选定定，在在疗疗效效未未确确定定之之前前，疗疗程程不不应应少少于于5d，不不超超过过14d。中枢神经系统药物中枢神经系统药物一、一、一、一、镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药n老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 二、抗精神失常药二、抗精神失常药vv吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；敏感，不适用；vv氟哌利

21、多抗精神病作用强，尤适用于老年氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。人，注意锥体外系不良反应。vv治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。量应从小开始。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 二、抗精神失常药二、抗精神失常药v老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。v帕金森病(Parkinsonsdisease，PD)首选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴(carbidopa)合用；v也可使用金刚烷胺；v溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用效果较好。心血管系统药物心血管系统药物老年高血压高血压首选-受体阻断药阿替洛

22、尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。内分泌系统药物内分泌系统药物v老年人患风湿性关节炎，服用糖皮质激素，易发生股骨和胫骨骨折，应合并应用钙剂和维生素D。v老年人糖尿病发病率较高，可口服降血糖药，格列齐特(gliclazide)降糖作用强，还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，故适用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。v雌激素(estrogens)用于老年人的更年期综合征、绝经期后的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移等，不良反应也较多，使用时需注意。The end