医学专题—小儿胃肠外营养.ppt

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1、小儿小儿(xio r)胃肠外营养胃肠外营养第一页，共六十四页。1986年2月，上海周绮思女士(nsh)因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养(yngyng)第二页，共六十四页。1992年4月8日，蔡惟成为世界(shji)上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养(yngyng)第三页，共六十四页。概述概述(i sh)全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括(boku)热量

2、（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。第四页，共六十四页。临床(ln chun)营养重要性 n国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。n营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担(fdn)。n及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。第五页，共六十四页。营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系(gun x)(gun x)住院患儿3040可发生急性蛋白质热能营养不良（PEM）

3、PICU中16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症第六页，共六十四页。急性(jxng)蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解(fnji)状态营养素需求(xqi)增加丢失过多摄入不足基础疾病第七页，共六十四页。代谢代谢(dixi)(dixi)病理病理糖元分解糖异生糖利用降低血糖(xutng)增加蛋白(dnbi)分解糖异生负氮平衡优先动用 FFA TG 糖蛋白脂肪第八页，共六十四页。临床(ln chun)营养不良导致的后果l重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程(bngchng)延长l体重丢失l免疫功能受损l呼吸，消化及心血管功能受损 第九

4、页，共六十四页。临床(ln chun)营养不良导致的后果体重丢失体重丢失 0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应 开始(kish)营养支持 20-25%危险期 应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持第十页，共六十四页。静脉(jngmi)(jngmi)营养适应症n n不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。n n严重的营养不良严重的营养不良严重的营养不良严重的营养不良n n分解代谢旺盛时期

5、的病人分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤：如烧伤、严重创伤(chungshng)(chungshng)或败或败 血症。血症。n n一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术n n上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿第十一页，共六十四页。禁忌症n n心血管功能紊乱(wnlun)(wnlun)或严重代谢紊乱(wnlun)(wnlun)n

6、 n高胆红素血症n n肝肾功能不全的应慎用n n病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 第十二页，共六十四页。静脉(jngmi)输注途径n n1.1.1.1.经周围静脉经周围静脉经周围静脉经周围静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)(PVC)(PVC)(PVC)(PVC)n n2.2.2.2.经中心静脉经中心静脉经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)(CVC)(CVC)n n3.3.3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICCPICCPICC）第十三页，共六十四页。周围(zhuwi)静脉n操作方便操作方便n且全身继发感染

7、的危险性且全身继发感染的危险性小。小。n输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度为为12.5%n完全完全(wnqun)胃肠外营养的胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够难在单位时间内提供足够的液体及热量的液体及热量n维持静脉输液时间短。维持静脉输液时间短。n可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。了穿刺静脉使用的时间。n经外周静脉途径的胃肠外经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于营养只适用于:n1、短期需营养支持、短期需营养支持n2、轻度急性蛋白质能量、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期营养不良患儿的围手术期n3、不能接受中心静脉

8、插管、不能接受中心静脉插管n4、暂时、暂时(znsh)不能确定禁不能确定禁食时间食时间n5、使用中心静脉导管前、使用中心静脉导管前后后n6、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿第十四页，共六十四页。中心(zhngxn)静脉:n操作复杂操作复杂n所需导管价高所需导管价高n易出现机械合并症易出现机械合并症n存在全身存在全身(qun shn)感染和血感染和血栓的危险栓的危险u可输入高浓度葡萄糖(12.5%)；u单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；u中心(zhngxn)静脉开放维持时间长；u液体外渗发生率低；u一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。第十五页，共

9、六十四页。经周围静脉插入(ch r)中心静脉导管(PICC)n用高生物相容性的、很细的(外径(wi jn)0 8)导管由周围静脉插入中心静脉。n优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）n缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）第十六页，共六十四页。静脉(jngmi)输注途径n 短期应用(1周一2周)肠外营养时可 使用经周围静脉导管输注；(A)n 长期应用时推荐(tujin)使用PI C C或中心静 脉导管。(A)第十七页，共六十四页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)营养的实施营养的实施第十八页，共六十四页。胃肠外营养支持胃肠外营养支持(zhch)时机选择时机选择n重症病

10、人重症病人(bngrn)的营养支持应尽早开始的营养支持应尽早开始（B级）级）n（预计（预计57天内不能经口摄食者应及早开始天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）营养支持）第十九页，共六十四页。如何如何(rh)(rh)进行？进行？n n量（液体量（液体(yt)(yt)量、热量）量、热量）n n种类（营养素的分配）种类（营养素的分配）第二十页，共六十四页。静脉(jngmi)营养的需求-液体量 年龄 ml/kg20Kg部分第二个10Kg第一个10Kg胃肠外营养(yngyng)支持期间热卡推荐量(kcal/d)n体温每增高1C,热量(rling)需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增

11、加20-30%;严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南第二十二页，共六十四页。对于不活动对于不活动(hu dng)的重症患者能量消的重症患者能量消耗耗n“允许性低热卡”轻度的能量缺乏(quf)对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症第二十三页，共六十四页。营营 养养 素素 的的 分分 配配第二十四页，共六十四页。水与电解质碳水化合物 脂肪(zhfng)蛋白质维生素 微量元素MacronutrientsMicronutrients营

12、养营养(yngyng)底物底物Nutrients第二十五页，共六十四页。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）作用作用n在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用(lyng)，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质n糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。n酸性液体，其pH为第二十六页，共六十四页。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）n输注速度：输注速度：葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始，逐渐增至10-12mg/kg.minn浓度：浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸(hx)停止，周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%，中

13、心静脉可达30%。n供能：供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的50-60 n监测：监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl并应避免低血糖发生 第二十七页，共六十四页。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）注意事项注意事项n每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖。n葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化(ynghu)时产生大量二氧化(ynghu)碳，增加肺的负担。n葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢 慢停，以免突然停发生低血糖。第二十八页，共六十四页。必需(bx)脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血

14、糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为(zuwi)单一能量来源的缺陷低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和：增加(zngji)代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉第二十九页，共六十四页。脂肪乳脂肪乳作用作用n提供非蛋白热量和均衡的热量来源提供非蛋白热量和均衡的热量来源(liyun)，单位体积，单位体积含热卡量高含热卡量高n提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢n 为病人提供能量为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力增强清除二氧化

15、碳的能力n 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收n脂肪乳剂的脂肪乳剂的pH为为8左右。左右。第三十页，共六十四页。脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂n脂肪推荐摄入量：脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40 用量从0.5-1.0 g/kg.d开始,每12天增加0.5g/kg,总量不超过3.03.5g/kg.d。n输注速度：输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟，儿童(r tng)可承受的最大速率为0.1ml/min 输注时间至少6小时，最好全日均匀给予 n供能：供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一般提供人体所需总热量30-40%第三十

16、一页，共六十四页。脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂注意事项注意事项n并发症：高胆红素血症，nPLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症n严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染(gnrn)（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染(gnrn)相对禁忌。第三十二页，共六十四页。蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）作用作用n供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命 主要作用n氨基酸分子可吸附在油水(yu shui)界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降n供给机体能量 第三十三页，共六十四页。蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）n氨基酸推荐氨基酸推荐

17、(tujin)摄入量：摄入量：首次：，每日可增加0.51g/kg.d，MAX:低体重儿低体重儿 34g/kg.d 足月儿及婴儿 23g/kg.d 年长儿及成人 1.5g/kg.dn浓度要求：浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应 2%，中心静脉15kg)派达益儿:4ml/kg/d (50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。第四十五页，共六十四页。举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床(w chun)1岁患儿（10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方第四十六页，共六十四页。步骤(bzhu)一：首先计算总液体首先计算总液体量量1岁患儿，液体(yt)量100-1

18、20mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL第四十七页，共六十四页。步骤(bzhu)二：先计算氨基酸第一天：量：0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g）100/6mL*5=83.3mL(85mL)热量(rling)：5*4.1kcal=20.5kcal第四十八页，共六十四页。步骤(bzhu)三：再计算脂肪乳第一天：量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL 速度(sd)6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal第四十九页，共六十四页。步骤(bzhu

19、)四：计算电解质Na+：3-4mmol/kg.d3%NaCl 1.2mL/kg可提供(tgng)1mmol/LNa+0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+0.9%N S：4*10*4=160mL第五十页，共六十四页。步骤(bzhu)四：计算电解质K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供(tgng)0.75mmol/L K+提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL第五十一页，共六十四页。步骤(bzhu)四：计算电解质Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL

20、第五十二页，共六十四页。步骤(bzhu)五：计算葡萄糖10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周围静脉(jngmi)糖浓度12.5%(85+25+160+26+10)/5=61.2 热量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal第五十三页，共六十四页。医嘱(yzh)静脉(jngmi)高营养1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h）2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h）三通管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同时 10%KCL 26ml （20.4h）泵入 50%GS

21、 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸钙 10ml 50ml/h第五十四页，共六十四页。总结(zngji)一下总液量：1000mL（100mL/kg）总热量(rling)：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量 (g)与非蛋白热卡(kcal)之比）5/6.25:（400+50）=1:560能量分配：糖 400/470.5=85%脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4第五十五页，共六十四页。还没完(mi wn)！第五十六页，共六十四页。全静脉(jngmi)营养液19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml1

22、0%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml第五十七页，共六十四页。全静脉(jngmi)营养液n优点优点：易管理，减少污染，防止(fngzh)脂肪乳微粒的聚集 有利于各种营养素的利用 节省费用n缺点：缺点：混合后不能临时改变配方。第五十八页，共六十四页。全静脉(jngmi)营养液配制方法配制方法：n高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液n微量元素、力太加入氨基酸液体中n磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中n用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中n将加入成分(chng fn)的葡萄糖液体和氨基酸分别经过

23、滤输注管加入3L营养袋中，在加入过程中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象n再将脂肪乳剂缓缓加入3L营养袋中 第五十九页，共六十四页。临床营养临床营养(yngyng)支持的新认识支持的新认识n临床营养已向EN方式转化。n提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。n利用营养物质达到(d do)治疗作用而不仅仅是营养作用。n应用生长因子增加营养物质的作用。n预防性营养支持，即择期手术前开始营养。n静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。第六十页，共六十四页。参考文献l2010年中国儿科肠内肠外营养支持应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组l中

24、国新生儿营养支持临床应用指南中华儿科杂志2006年4月第44卷第9期中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组l危重患儿胃肠外营养指征与方法中国小儿急救医学2006年4月第13卷第2期 深圳市儿童医院 刘晓红l电解质对全静脉营养液稳定性的影响中国药物与临床2008 年4 月第8 卷第4 期 黄晨马爱珠郎丽萍n段辉,吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素(yn s)分析.医药导报,2008,23(9):691.第六十一页，共六十四页。第六十二页，共六十四页。儿科(r k)业务学习新思路n内容(nirng)：第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结小儿胃肠外营养。住院患儿3040可发生急性蛋白质热能营养不良（PEM）。重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱。2%，中心(zhngxn)静脉3%。热量：5*4.1kcal=20.5kcal。总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg）。5/6.25:（400+50）=1:560。内容：第六十四页，共六十四页。