民安全事故原因分析及主要教训分析.pptx
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1、民航安全事故原因分析及主要教训分析原因分析 (1)机组原因较高。106起事故征候,机组责任占了24起,且一半以上是发生在进近着陆阶段。(2)机械故障高是影响安全运行的主要因素。因机械故障导致的事故征候发生23起。(3)“鸟击”问题较多。一共发生鸟击事故征候39起,较上年增加10起。鸟撞击飞机玻璃后实拍 (4)地面撞飞机事件多。发生15起,主要是机场运输车辆违规行驶造成。3.主要教训 (1)企业安全生产主体责任没有全面落实。机组违规操作、机务不按作业单维护、地面车辆违章行驶等行为反映了航空、机场等企业安全生产主体责任落实不到位。(2)净空工作不到位。因鸟击造成飞行征候占总数的36%,并直接造成3
2、9架飞机受到不同程度的损伤,威胁了飞行安全。另外,2005年因广告气球升空逃逸影响飞机飞行37起。(3)加快飞行员培养。2000年以来,每年需要新增1200-1600名飞行员,而目前我国每年最多能够培训600名。4.典型事件川航6026号飞机冲撞廊桥事故征候 (1)基本情况 2005年4月25日,川航A320/6026号飞机执行昆明至重庆航班任务,飞行中飞机监控系统显示“黄系统低压”信息,机组按监控系统程序处置,未向空管部门和公司签派报告此故障情况。在重庆机场落地后滑到停机位,机长执行停车程序,提起停留刹车,这时右座副驾驶发现没有刹车压力,飞机缓慢向前移动,机组随即接通液压黄系统电动泵,并将脚
3、刹车踩到底,但不起作用,飞机继续向前滑行最终撞上廊桥,飞机受损。(2)事件直接原因 飞机刹车储压瓶接头松动造成黄系统液压油泄漏,黄系统和刹车储压瓶压力低。机组操作错误,在黄系统和刹车储压瓶压力低的情况下使用停留刹车,造成刹车实效;机组应急处置失误,在发现飞机滑动、刹车失效的情况下,未及时解除停留刹车恢复正常刹车。(3)事件教训 航空公司安全运行监管不力。航空公司未能严格执行安全运行监督管理规章制度,对飞行机组发现飞机故障后不及时上报的情况监管不力。飞行机组技术培训有待进一步加强,航空公司飞行部对机组在特定情况下的处置培训不力。(三三)对策建议对策建议 1.强化企业安全生产主体责任 全面落实企业安全生产第一责任人的责任,严格安全责任考核,最大限度减少“三违”行为。2.加大执法力度 及时查处因严重违法违章造成事故征候以上的不安全事件,依法加大对违章事件多发、频发单位行政处罚力度。3.搞好专项整治 严格机场控制区管理,减少非法进入控制区和车辆刮蹭飞机等不安全事件的发生;加强对机场围界的巡查和防护,减少飞行物体干扰;规范飞行员流动秩序,稳定飞行员队伍。
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