阿米巴肝脓肿.ppt

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1、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess重庆医科大学第二临床学院感染病科重庆医科大学第二临床学院感染病科重庆医科大学第二临床学院感染病科重庆医科大学第二临床学院感染病科 石小枫石小枫石小枫石小枫 教教教教 授授授授 概 述 Overview 阿阿米米巴巴病病(amebiasis)主主要要是是由由溶溶组组织织内内阿阿米米巴巴(entamoeba histolytica)及及其其他他阿阿米米巴巴感感染染所所致致的的疾疾病病，以以前前者者为为主主。根根据据病病变变 部部 位位 及及 临临 床床 表表 现现 分分 为为 肠肠 阿阿 米米 巴巴 病病(intestinal amebiasi

2、s)和和肠肠外外阿阿米米巴巴病病(extra-intestinal amebiasis)，常常见见为为肠肠阿阿米米巴巴病病，可可成成为为原原发发病病灶灶，通通过过血血流流可可引引起起肝肝、肺肺、脑脑等等脏脏器器发发生生脓脓肿肿，还还可可通通过过直直肠肠病病变变直直接接蔓蔓延延造造成成阴阴道道、宫宫颈颈、肛肛周皮肤等部位的病变。周皮肤等部位的病变。阿阿米米巴巴肝肝脓脓肿肿是是阿阿米米巴巴肠肠道道感感染染常常见见的的重重要要并并发发症症，病病原原体体是是溶溶组组织织内内阿阿米米巴巴原原虫虫，半半数数病病人人有有阿阿米米巴巴肠肠道道感感染染病病史史，也也可可以以未未曾曾有有过过，而而单单独独出出现现

3、脓脓肿肿者者.病原学 Etiology寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴（EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica）哈氏内阿米巴（哈氏内阿米巴（E.E.hartmannihartmanni）波列基内阿米巴（波列基内阿米巴（E.E.poleckipolecki）结肠内阿米巴（结肠内阿米巴（E.coliE.coli）齿龈内阿米巴（齿龈内阿米巴（E.E.gingivalisgingivalis）仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性病原学病原学 EtiologyEtiology

4、囊后滋养体囊后滋养体 包囊包囊 粪便排出粪便排出 （小滋养体）（小滋养体）大滋养体大滋养体 囊前滋养体（活动渐弱）囊前滋养体（活动渐弱）（小滋养体）（小滋养体）可粪便排出可粪便排出 1小滋养体 特点：1.肠腔内，不侵袭组织 2.伪足不明显，运动缓慢 3.内质不含红细胞 4.可形成包夹或大滋养体 2大滋养体大滋养体:是致病形态是致病形态 特点：特点：1.1.有侵袭性有侵袭性，可存在于组织和肠腔中，可存在于组织和肠腔中 2.2.伪足明显，运动快伪足明显，运动快 3.3.可吞噬红细胞可吞噬红细胞 4.4.抵抗力弱，不易感染他人抵抗力弱，不易感染他人 5.5.不形成包囊不形成包囊大滋养体大滋养体 直径

5、为直径为2060 mm，偶偶可达可达6090 mm，内外质分内外质分界明显，活动力增强，形成界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能伪足，有吞噬功能 3包囊包囊 4 4核包囊是感染形态核包囊是感染形态 特点：特点：抵抗力强抵抗力强。阿米巴包囊阿米巴包囊单单核核包包囊囊双双核核包包囊囊成成熟熟包包囊囊（4 4核核）具有感染性具有感染性流行病学 Epidemiology1.1.传染源：传染源：主要为主要为无症状带包囊者无症状带包囊者2.2.其次为慢性病人其次为慢性病人 急性期病人不排包囊急性期病人不排包囊,意义不大意义不大2.2.传播途径传播途径：粪：粪-口途径口途径苍蝇、蟑螂可传播本病苍蝇、蟑螂

6、可传播本病3.3.人群易感性：人群易感性：普遍易感，感染后无免疫力普遍易感，感染后无免疫力 以田间劳动者以田间劳动者 卫生习较差的青少年患病较多。卫生习较差的青少年患病较多。男多于女。男多于女。4.4.流行特征流行特征 夏秋季节多见夏秋季节多见 多呈散发，偶有水源性流行多呈散发，偶有水源性流行 发病率农村高于城市发病率农村高于城市发病机制 Pathogenesis肠壁组织肠壁组织内滋养体内滋养体门脉系统门脉系统肝肝 脏脏侵袭侵袭经血流经血流直接侵犯直接侵犯经淋巴系统经淋巴系统 30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现米巴病的临床表现发病机制发病机

7、制 PathogenesisPathogenesis 结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体 侵袭力侵袭力 紧贴紧贴 肠壁淋巴系统肠壁淋巴系统 肝脏肝脏 多数被杀灭多数被杀灭 少数繁殖，释放溶组织酶少数繁殖，释放溶组织酶 肝内小肝内小V V栓塞、循环下降栓塞、循环下降 肝内小肝内小V V血管及周围炎血管及周围炎 肝大，压痛，发热，白肝大，压痛，发热，白C C上升上升 局部液化性坏死局部液化性坏死 肝小叶坏死肝小叶坏死 形成小脓肿形成小脓肿 融合成大脓肿融合成大脓肿脓肿病理：脓肿病理：中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈组织，呈巧克力

8、酱样巧克力酱样含有溶解和坏死的肝细胞、红、含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科白细胞、脂肪、夏科-莱登结莱登结晶及残余组织。晶及残余组织。约约1/3病例可在脓液中找到滋病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。养体，但从未发现包囊。脓脓 液液 临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热或驰张热长期不规则低热或驰张热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎右侧反应性胸膜炎临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热长期不规则低热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反

9、应性胸膜炎右侧反应性胸膜炎可持续数月。以间歇热或弛可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可张热居多。慢性病例发热可不明显。不明显。临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热长期不规则低热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎右侧反应性胸膜炎出汗（夜间明显）和消瘦出汗（夜间明显）和消瘦临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热长期不规则低热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎右侧反应性胸膜炎肝区痛是本病的重要症状，常肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性

10、钝痛，深呼吸及体常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛。位变动时加剧。可有放射痛。疼痛与位置有关。疼痛与位置有关。临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热长期不规则低热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎右侧反应性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。肝肿大，有压痛及叩痛。临床表现 Clinical situation起病缓慢起病缓慢长期不规则低热长期不规则低热全身消耗全身消耗肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜

11、炎右侧反应性胸膜炎相当多见相当多见一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。临床表现临床表现Clinical situationClinical situation右叶肝脓肿：体征明显、症状轻，为体征性肝 脓肿左叶肝脓肿：体征不明显，症状重，为症状性 肝脓肿。阿阿米米巴巴肝肝脓脓肿肿位位 置：置：右叶占绝大多数（右叶占绝大多数（70%90%），），顶部多顶部多见，见，左右叶同时受累者左右叶同时受累者2%2%10%10%大大 小：小：大小不一，粟粒大大小不一，粟粒

12、大10 10 cmcm数数 目：目：单个占单个占40%70%，单个的巨大的肝脓单个的巨大的肝脓肿是阿米巴肝脓肿的部位特征肿是阿米巴肝脓肿的部位特征性别年龄差异：性别年龄差异：男：女男：女89：1 2040岁成年男性多见，儿童偶发岁成年男性多见，儿童偶发混合感染混合感染：13%13%23%23%合并细菌感染，以大肠杆菌、合并细菌感染，以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最常见链球菌和葡萄球菌最常见转转 归：归：慢性的阿米巴肝脓肿，容易误诊为慢性的阿米巴肝脓肿，容易误诊为“肝癌肝癌”（例（例）并发症并发症ComplicationComplication伴发症包括脓肿向周围穿破和继发感染伴发症包括脓肿向周围

13、穿破和继发感染（一）继发细菌感染：（一）继发细菌感染：慢性慢性 穿破穿破 容易继发感染容易继发感染 抽脓抽脓继发细菌感染表现：继发细菌感染表现：并发症并发症 主要并发症为主要并发症为脓肿向周围脏器穿脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染破及继发细菌感染脑脓肿脑脓肿肺脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入肺或支气管穿入胸腔穿入胸腔穿入下腔静脉穿入下腔静脉穿入胃内穿入胃内穿入结肠穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入直肠周围穿入心包穿入心包穿入胸腔穿入胸腔穿至膈下穿至膈下穿破胸壁穿破胸壁穿至肾周穿至肾周阿米巴瘤阿米巴瘤并发症并发症 ComplicationComplica

14、tion 穿破：穿破：右叶右叶向上向上 胸腔胸腔 肺脓肿肺脓肿 肺支气管胸膜炎肺支气管胸膜炎 向下向下 结肠结肠 大便排出大便排出 肾肾 阿米巴病阿米巴病 腹腔腹腔 腹膜炎腹膜炎 向左向左 胃胃 呕出，排出呕出，排出左左叶叶：胸胸 心心包包 急急性性心心包包填填塞塞（休休克克、奇奇脉脉 ，体循环郁血，肝大）体循环郁血，肝大）腹腔腹腔 胸膜炎胸膜炎诊诊 断断 DiagnosisDiagnosisl l（一）流行病学资料：（一）流行病学资料：（一）流行病学资料：（一）流行病学资料：l l（二）临床诊断（病史、症状、体征）（二）临床诊断（病史、症状、体征）（二）临床诊断（病史、症状、体征）（二）临床

15、诊断（病史、症状、体征）l l（三）实验检查（三）实验检查（三）实验检查（三）实验检查l l 1 1 1 1、血血血血象象象象:早早早早期期期期增增增增加加加加，后后后后期期期期所所所所轻轻轻轻度度度度减减减减少少少少。可有贫血可有贫血可有贫血可有贫血l l 2 2 2 2、粪粪粪粪便便便便找找找找病病病病原原原原体体体体:包包包包囊囊囊囊为为为为主主主主，少少少少数数数数可可可可查查查查到滋养体到滋养体到滋养体到滋养体l l 3 3 3 3、免疫学检查、免疫学检查、免疫学检查、免疫学检查 AA：特异性特异性特异性特异性IgGIgG：B B：特异性特异性特异性特异性IgMIgM：特异性较高，阳

16、性率特异性较高，阳性率特异性较高，阳性率特异性较高，阳性率 90%90%90%90%l l 4 4、超超声声波波或或CTCT检检查查:有有助助于于判判断断脓脓肿肿大大小小及位置，但无法定性。及位置，但无法定性。5 5、X X线检查线检查6 6、肝肝穿穿刺刺抽抽脓脓:既既是是确确诊诊的的重重要要手手段段，也也是重要的治疗措施是重要的治疗措施 7 7、分子生物学检查、分子生物学检查8 8、诊断性治疗、诊断性治疗:有助于明确诊断有助于明确诊断 典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。立诊断。有时可在脓液中找到

17、阿米巴滋养体。肝穿刺引流肝穿刺引流鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosisDifferential diagnosis1.细菌性肝脓肿2.原发性肝癌3.急性血吸虫病 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 病病 史史 约半数有肠阿米巴病史约半数有肠阿米巴病史 多数有近期腹部化脓性感染或败血症史多数有近期腹部化脓性感染或败血症史症状体征症状体征 多数起病缓慢，肝肿大及局多数起病缓慢，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较明显，单发右叶限性压痛较明显，单发右叶 脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为脏肿大不明显，无局

18、限性压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见黄疸少见脓液特征脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性菌培养偶见阳性 阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别1.1.胃肠道隔离胃肠道隔离2.2.急性期应卧床休息。急性期应卧床休息。3.3.

19、进食易消化的食物。进食易消化的食物。4.4.补充热量及维生素补充热量及维生素。治疗 Treatmentl（一）（一）一般治疗一般治疗（二）（二）抗阿米巴治疗抗阿米巴治疗1.甲硝唑甲硝唑 首选首选 0.60.8,3次次/日，日，10天。必要时可延长疗程至天。必要时可延长疗程至34周。周。治疗 Treatment作用：作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率100%。用药安全，副作用少用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：用药前后忌酒：抑制乙醛

20、氧化酶活力抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用孕妇忌用2.氯喹氯喹 本药在肝内浓度较血浆中高数百本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。3.依米丁：依米丁：疗效虽较好，但有心脏毒性，疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。不作为首选药物。作用作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。病例。副作用：副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，一般使用于危重病人。一般

21、使用于危重病人。为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。二氯尼特（安特酰胺，二氯散）二氯尼特（安特酰胺，二氯散）是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊 者的疗效者的疗效80%90%。1.1.肝穿刺引流肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。每每3-53-5天天1 1次，至脓液转稀、脓腔缩小、次

22、，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注注入抗菌素。入抗菌素。（三）肝脓肿引流三）肝脓肿引流2.2.手术引流手术引流 适应症：适应症：经抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失经抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；败者；左叶肝脓肿，穿刺引流有损伤邻近脏器左叶肝脓肿，穿刺引流有损伤邻近脏器危险或脓肿位置过深，穿刺危险较大者；危险或脓肿位置过深，穿刺危险较大者；继发继发细菌感染，药物治疗不能控制者；细菌感染，药物治疗不能控制者；穿破入腹腔穿破入腹腔或邻近脏器，引流不畅者；或邻近脏器，引流不畅者；多发性脓肿，致穿多发性脓肿，致穿刺引流困难或失败者。刺引流困难或失败者。外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。疗。（三）肝脓肿引流（三）肝脓肿引流预防预防PreventionPrevention1 消灭传播学：治疗排包夹者。2 切断传播途径：搞好公共卫生，注 意个人卫生。3 提高人群免疫力：加强锻炼及营养。