第三章 保险的基本原则.ppt

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1、第三章第三章 保险的基本原则保险的基本原则本章重点:1了解几大保险基本原则的含义2灵活运用几大原则分析常见的保险实践问题3损失补偿原则中的计算问题12/20/20221保险活动的四大原则保险活动的四大原则含义：特指保险合同法框架下特指保险合同法框架下建立和处理保险法律关系、解决保险争议所遵循的基本准则产寿险共同遵循的原则：最大诚信原则、保险利益原则、近因原则产险特有的原则：损失补偿原则12/20/20222第一节最大诚信原则一、含义（一）诚信诚实：不隐瞒、不欺骗守信：善意、全面地履约（二）最大诚信（utmostgoodfaith）保险领域需要最大限度的诚实、守信（三）最大诚信原则（P70）保险

2、双方当事人必须诚实守信，否则受害方可以主张合同无效、解除合同和索赔损失原因：A.信息不对称；B.经营技术要求高；C.射倖性；D.外部性12/20/20223二、最大诚信原则的具体要求（一）告知：合同当事人相互之间的一种事实陈述（P70）投保方告知内容：重大事实（materialfact）足以影响对方是否缔约之决定，或者是否附加缔约条件之选择的所有信息源于英国法形式：无限告知（有多少讲多少）或询问回答告知（投保单上列明的项目）保险方告知内容：解释合同条款与免责事项形式：书面对投保方约束更多！12/20/20224（二）保证：投保方向保险人所作的是或不是（存在或不存在）、作为或不作为的允诺按形式分

3、：明示保证与默示保证（二者效力等同）按内容分：确认保证与承诺保证（后者效力更强）是与不是确认保证；为与不为承诺保证告知与保证的区别：告知与保证的区别：A.性质：“保证”是合同的内容，“告知”不是B.目的：“告知”用以估计风险，“保证”用以控制风险C.后果：违反保证的后果更严格12/20/20225（三）弃权与禁止反言（禁止抗辩）抗辩期：保险人可以投保方未尽如实告知义务为由而主张解除合同的权利期限，一般为两年弃权：特指保险人放弃可主张的解约权利禁止反言：保险人一旦弃权就不能反悔而重新主张相关问题：1.保险代理人弃权是否有效？2.区分诉讼时效与除斥期间3.此项规定的原因12/20/20226三、最

4、大诚信原则的违反与后果（一）违反告知表现：漏报，误告，隐瞒，欺诈后果：对于保险方，可主张合同无效、解除合同或免除责任（是否退费一般需区分故意与过失）；对于投保方，免责条款无效（二）违反保证保险人可免除责任和解除合同，退费与否主要看是否已开始承担风险责任（三）违反禁止反言相关行为无效12/20/20227例例3-13-1：顾某投保重大疾病附加住院医疗保险，投保时已有明显的心脏疾病症状并曾经就医治疗，但未向保险公司告知病情。半年后顾某入院被确诊为“迁延性心肌炎”（心肌炎属承保范围），出院后向保险公司索赔住院附加险遭到拒绝，并被拒绝退费。问保险公司做法是否正确？分析分析：保险公司做法是正确的。因为根

5、据医学常识，“迁延性心肌炎”一定会事先出现症状，被保险人明显是故意隐瞒重大事实故意隐瞒重大事实，违反了如实告知义务。所以，根据保险法的规定，保险人可以不承担赔偿责任并不退还保费。12/20/20228例例3-23-2：某银行投保团体火灾保险附加盗窃险，保单特约注明24小时警卫值班，保险公司予以承保并据此作为减费条件。后银行失窃，保险公司查明当天有半小时警卫脱岗，但并非导致失窃的直接原因。问保险公司是否承担赔偿责任？分析分析：银行违反了所作的明示性承诺保证明示性承诺保证。依据行业惯例，不论该违反是否给保险公司造成直接危害，也不论是否与保险事故的发生有因果关系，由于违反保证的后果是严格的（公司减免

6、了保费，但面临的风险却不对等），所以公司可以不承担赔偿责任。并且，因为合同已经生效，公司已开始承担风险责任，故可不退还保险费。12/20/20229例例3-33-3：王某向寿险营销员为自己妻子李某投保健康保险，主动告诉对方李某患有严重贫血，欲在投保单上注明。但是营销员认为贫血属于常见身体不适，无需告知，并填制了投保单、收取了保费，保险合同成立并生效。2年半过后，李某被确诊为白血病，属于合同承保责任。王某据此向公司索赔，可公司调查确认李某在投保时患有贫血并在医院留有就诊记录，于是以投保单为证据，以对方没有尽到告知义务为由拒赔。问公司的拒赔行为是否合法？分析分析：争议的焦点在于投保方是否尽到告知义

7、务。可以看出，本案当中是保险营销员诱导投保人未如实告知被保险人的身体状况，相当于保险代理人代保险人作出了弃权行为。依据民法通则，代理人的履约代理行为后果归属于委托人，所以保险人不得在弃权之后反言，其拒赔行为不合法。12/20/202210第二节保险利益原则一、含义：必须把保险利益的存在与否作为保险合同成立的基础，并视作确定经济补偿和给付金额的价值基础二、保险利益（insurableinterest）的含义（一）概念：又叫可保利益，是投保人或被保险人对保险标的所具有的法律认可的经济利益（二）构成条件合法的利益：法律认可与保护确定的利益：既有的、现存的或客观可期的经济利益：可以货币衡量的12/20

8、/202211三、保险利益的表现形式用于回答：对于何物或何人可以投保？（一）财产保险（P75）现有利益：所有权人，使用权人，抵押权及质权人，合法占有人等预期利益：预期收入、利润，未来租金，未收获农作物等责任利益：源于民事赔偿责任合同利益：源于民事违约责任12/20/202212（二）人身保险.本人：自己对自己拥有无限利益.直系血亲与配偶关系：特指父母、子女、夫妻等，包括收、继养关系.具有抚养、赡养、扶养关系的家庭其他成员和近亲属：祖父母、外祖父母、孙子女、弟兄姊妹等，包括收、继养关系.其他关系人利害关系论：债务、雇佣关系等同意或承认论：任意关系，只要被保险人同意12/20/202213四、保险

9、利益的适用时效即合同存续期间何时需要考察保险利益的问题（一）财产保险：一般要求合同期间始终具有，但海上货物运输保险除外（二）人身保险：一般只要求投保时具有否则，保险合同无效或终止否则，保险合同无效或终止12/20/202214五、保险利益原则的意义（一）防止赌博发生（二）防止道德风险（三）便于确定损害补偿金额例例3-4：银行为某业主提供10年期房屋按揭贷款100万元，并作为抵押权人投保了房屋火灾保险。5年后，银行已收回贷款50万，但房屋突发大火全损，此时房价已涨为120万元。问保险公司应向银行赔付多少保险金？分析：分析：因为银行已收回一半贷款，所以其享有的保险利益只有50万元，故保险公司最多只

10、向其支付50万元保险金12/20/202215第三节近因原则一、含义只有当导致风险事故发生的近因近因属于保险责任，保险人才负责赔付，对不属于保险责任的损失部分不予赔付近因：引起保险标的受损的最直接、最有效、最关键的因素二、近因原则的运用（一）判定近因顺推法：由因及果，从前往后逆推法：由果及因，从后向前（二）判定责任：核对保单责任注意：不是时间、空注意：不是时间、空间上的最近！间上的最近！12/20/202216三、近因原则的具体运用（P78）（一）单一原因致损：一因一果或一因多果该单一原因为近因（二）多重原因致损：多因一果或多因多果1.多因同时发生原则上均为近因2.多因连续发生最初原因为近因3

11、.多因间隔发生新发原因介入进来新发原因为近因不管几因几果，属于保险责任的不管几因几果，属于保险责任的“因因”则赔，否则不赔则赔，否则不赔12/20/202217例例3-53-5：某人为自己的住房投保了普通家财险。一天晚上，附近监狱犯人暴动、越狱，警察追至该房屋附近时朝天鸣枪示警，击断屋顶高压线，电线碰火引燃房屋并全毁。问保险公司是否赔偿？分析：分析：此案属于多重原因连续发生。房屋烧毁的原因包括电线碰火、警察鸣枪和犯人暴动，而近因显然是后者。由于犯人暴动属于普通家财险的除外责任，因此保险公司不予赔偿。12/20/202218例例3-63-6：一位投保了意外伤害保险的持证猎人到森林打猎，不幸从树上

12、跌落受伤。他爬到公路边求助时因夜间天冷感染肺炎，后不治身亡。问保险人是否承担意外伤害给付责任？分析分析：本案中导致被保险人死亡的原因有两个，意外跌伤属保险责任，而疾病（肺炎）不属于，关键是近因判断。法院判定前者是近因，所以保险公司承担了赔偿责任。12/20/202219例例37：气死人赔不赔？：气死人赔不赔？某人因消化道疾病住院，后病愈出院当天突然与临床病员及家属发生激烈争吵，导致突发性心肌梗塞，不治身亡。其家属向保险公司索赔意外伤害保险，能否成功？分析：分析：被保险人死因有二，一是激烈争吵，二是心肌梗塞。按常理，争吵并不必然导致心脏急病，法院判定死者的身体因素即后者是近因，不属意外伤害，公司

13、可不予赔付。12/20/202220第四节损失补偿原则一、基本含义（一）概念（P79）有损失，有补偿损失多少，补偿多少（不能额外获利）基本标准：尽量使标的恢复到受损前的状态（二）目的防止赌博和道德风险发生，体现公平原则（三）补偿的实现形式付现，修理，更换或重置12/20/202221（四）实施补偿原则的具体要求1.补偿要以实际损失为限对于狭义产险：实际损失（保险价值残值）+施救费用12/20/202222保险价值的含义保险价值的含义定义：本意保险标的的实际价值；现实中是指保险标的出险时的价值，又称“实际现金价值”（参见P73）如何确定：1.从时间上看（P56）：发生保险事故需理赔时方才确定不定

14、值保险订立保险合同时即确定，以后不变定值保险定值保险约定保险价值与保险金额相等，并暗含标的全损额也同前两者基本相等2.从方式上看（1）等于市价或市价减折旧；（2）等于重置价值减折旧；（3）法定或约定何谓重置价值？何谓重置价值？12/20/202223损失的相关概念损失的相关概念全损与部分损失理论上：残值为零方为全损实务中：无法修复或功能全失即为全损（往往有残值），否则为部分损失推定全损含义：并非实际全损但按照全损处理两个条件：虽未全损但全损已经无法避免或修复费用超过保险金或保险价值12/20/202224补偿要以保险金额保险金额为限概念：简称“保额”，是合同约定的保险人承担赔偿或给付责任的最高

15、限额如何确定原则：要尽量等于投保时或出险时的实际价值方式：财产保险（1）按帐面原值或原值加成；（2）按投保时的市价或市价减折旧；（3）按投保时重置价值减折旧；（4）双方约定人身保险双方约定足额、不足额与超额保险：保险金额同保险价值相比较（P68）注意：保险金额超过保险价值的部分注意：保险金额超过保险价值的部分无效无效12/20/202225例如，财产共有人分别以其财产份额为限享有保险利益、获取赔偿参见例3思考：补偿是否要以保险价值为限？补偿要以保险利益保险利益为限12/20/202226二、损失补偿的方式（计算）（一）比例赔偿方式（P80）：按照保险金与保险价值的比例来确定赔偿额1.计算比例赔

16、偿额关键步骤 2.确定实际赔偿额实际赔偿额实际赔偿额min比例赔偿额比例赔偿额，实际损失额，保，实际损失额，保险金额，保险利益险金额，保险利益当为全额保险利益（即暂不考虑保险利益大小）时：（）超额保险下（保险金保险价值）赔偿金额实际损失（）足额或不足额保险下（保险金保险价值）赔偿金额比例赔偿额（全损时恰等于保险金）12/20/202227比例赔偿额的变形比例赔偿额的变形但因保障程度实际不能大于，故不定值保险多用（）式但因保障程度实际不能大于，故不定值保险多用（）式12/20/202228例3-8：P80例3-9：某房东为其房屋投保基本财产保险，保额100万元。后因火灾，房屋维修费20万元，（1

17、）若房屋出险时市价80万，保险公司应赔多少？（2）若房屋出险时市价120万，公司赔多少？（3）续上例，若保额仅为20万，应赔多少？（4）续上例，若火灾造成全损，则100万的投保金额应赔多少？回顾例3-412/20/202229（二）第一危险赔偿方式含义：在不超过保险金额的前提下足额赔偿损失多少赔多少主要适用于家财险例3-10：例3-9第（2）问解：在比例赔偿方式下赔款额是50/3万元，而在第一危险赔偿方式下赔款额应是20万元（因为损失额20万不高于保险金100万元）12/20/202230（三）施救费用的补偿保险法第五十七条第五十七条：保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付

18、的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。12/20/202231三、损失补偿原则的例外或修正含义：赔偿额与实际损失不相称（一）人身保险：因为人身无价，故无实际损失一说（二）重置价值保险是指按照标的出险时的重置价值（而不折旧）来确定保险价值和保险金额的保险，故赔款额可能大于实际损失12/20/202232（三）定值保险此时：保险金额（约定的）保险价值（约定的）标的全损额故：赔偿额保险金额损失程度损失程度，赔偿额，保险金额例311：某人投保意外伤害保险10万元，车祸中失去一条腿，残疾程度为50，问残疾给付金是多少？解：

19、残疾给付金10505万元例312：某保险公司定值承保了一批特殊设备，保险金额100万，后因意外事故这些设备全损，若出险时的市场价值分别为80和120万元，则赔偿额各为多少？解：赔偿金额均为100100100万元12/20/202233（四）免赔额保险（P81）1.相对免赔：标的损失超过规定的限度时才赔付2.绝对免赔：只赔规定的损失限度以外的部分（1）实际赔偿额理论赔偿额固定免赔额（2）实际赔偿额理论赔偿额（免赔率）该免赔率可根据保额的一定比例，或当事人的责任比例（如车险）来确定（参见206）12/20/202234四、损失补偿的派生原则（一）代位原则是指保险人按约向被保险人赔偿了保险金后，依法

20、取得向第三者（责任人）的追偿权或受损标的的所有权的原则代位求偿权利代位（）含义：保险人取得追偿权（）条件（P82）：自学（）适用范围：人身保险不适用委付物上代位（）含义：取得标的的所有权，包括一切义务（）条件（P83）：核心是推定全损（）效力：约束双方12/20/202235（二）重复保险的分摊原则概念（P84）注意：重复保险整体上看必定是超额保险分摊方式（）比例责任制以各自承保金额的总和为分摊基础（）独立责任制（限额责任制）以各自的赔款限额之和为分摊基础（）顺序责任制按承保先后顺序来分摊保险法规定：主要采取比例责任制12/20/202236 例例3 31313：某标的先后向A、B、C三公司投

21、保企财险，保额各为10万，20万，20万。后因火灾损失9万元，出险时标的市价15万元，求各家公司的赔偿分摊额。解：若不进行分摊，三家公司分别应赔6万、9万、9万；比例责任分摊下：A公司赔偿910（102020）1.8万B与C公司均赔偿920（102020）3.6万独立责任分摊下：A公司赔偿96（699）2.25万B与C公司均赔偿99（699）3.375万顺序责任分摊下：A公司赔偿6万，B公司赔偿3万，C公司不需赔偿12/20/202237思考题：思考题：最大诚信原则所要求的具体义务有哪些？违反的后果是什么？保险利益的限定条件有哪些？损失补偿原则的具体要求有哪些？比较保险利益与保险价值，保险价值与保险金，定值保险与不定值保险，相对免赔与绝对免赔，代位求偿与委付 12/20/202238