利尿药药学.ppt

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1、利尿药与脱水药利尿药与脱水药P211DiureticsandOsmoticDiuretics医学部药理学系医学部药理学系盛瑞盛瑞利尿药（利尿药（diuretics)n是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。增多的药物。n临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。用于高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。尿液的生成尿液的生成n肾小球肾小球滤过滤过n肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌肾小球滤过肾小球滤过n血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他血液流经肾小球，除蛋白质和血细

2、胞外，其他成份均可滤过而形成原尿成份均可滤过而形成原尿n凡能增加肾小球滤过率的药物均可利尿，如强凡能增加肾小球滤过率的药物均可利尿，如强心甙、氨茶碱、多巴胺等，但由于肾脏存在心甙、氨茶碱、多巴胺等，但由于肾脏存在球球管平衡管平衡，利尿作用很弱，利尿作用很弱什么是球管平衡？什么是球管平衡？n近曲小管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过近曲小管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过率的变动发生变化，即近曲小管定比重吸收，率的变动发生变化，即近曲小管定比重吸收，近曲小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的近曲小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%-70%左右。左右。肾小肾小管的重管的重吸收和分泌吸收和分泌n肾小管

3、肾小管重吸收重吸收是影响终尿量的是影响终尿量的主要因素主要因素n常用利尿药直接作用于肾小管，常用利尿药直接作用于肾小管，通过减少水、电解质的重吸收通过减少水、电解质的重吸收而发挥利尿作用而发挥利尿作用原尿180L尿液12L99%99%重吸收重吸收近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端集合管集合管管腔液管腔液基侧膜NaKNaH2O+CO2=H2CO3=H+HCO3-H近曲小管：近曲小管：85%NaHCO3,60%NaCl，60%水重吸收水重吸收碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺肾上管上皮细胞肾上管上皮细胞近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端集合

4、管集合管髓袢降支细段髓袢降支细段n只吸收水。此段髓质高渗，水被渗透压驱动而只吸收水。此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。重吸收。n近曲小管和近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜存在髓袢降支细段上皮细胞顶质膜存在水通道蛋白或称水孔蛋白（水通道蛋白或称水孔蛋白（AQP）PeterAgren2003年诺贝尔化学奖授予年诺贝尔化学奖授予美国科学家美国科学家PeterAgre和和罗德里克罗德里克麦金农，以表麦金农，以表彰他们在细胞膜通道方面彰他们在细胞膜通道方面做出的贡献。做出的贡献。nAgre得奖是由于发现了细得奖是由于发现了细胞膜水通道。胞膜水通道。n水通道的发现开辟了一个水通道的发现开辟了一个新

5、的研究领域。新的研究领域。近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端集合管集合管管腔侧管腔侧低渗低渗NaNaNa浓度差浓度差K2Cl+-Mg2 Ca2K髓袢利尿药髓袢利尿药髓质间液髓质间液高渗高渗肾上管上皮细胞肾上管上皮细胞髓袢升支粗段髓质部和皮质部：髓袢升支粗段髓质部和皮质部：25%Na重吸收，重吸收，H2O不通透不通透Cl肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能 当原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，对水不通透，小管液逐渐变为低渗 肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能NaCl被再吸收到髓质间质后，形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗

6、髓质间存在着渗透压差。经抗利尿激素的影响，大量水被再吸收。近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端集合管集合管管腔液管腔液NaKNa浓度差浓度差Na2ClCa2NaCa2噻嗪类噻嗪类远曲小管：远曲小管：12%Na重吸收重吸收,H2O不通不通透透甲状旁腺激素甲状旁腺激素近曲小管近曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端集合管集合管管腔液管腔液NaKH2OADH醛固酮醛固酮+螺内酯螺内酯-阿米洛利阿米洛利集合管：集合管：25%Na重吸收，水重吸收重吸收，水重吸收NaK利尿药作用环节及分类利尿药作用环节及分类n高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)n作用于髓袢

7、作用于髓袢升升支粗段支粗段:呋噻米、布美他尼、依他尼呋噻米、布美他尼、依他尼酸酸n中效利尿药中效利尿药（噻嗪类利尿药）（噻嗪类利尿药）n作用于远曲小管近端作用于远曲小管近端:氢氯噻嗪氢氯噻嗪n低效利尿药低效利尿药n作用于远曲小管和集合管：螺内酯、氨苯喋啶、阿作用于远曲小管和集合管：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利米洛利(保钾利尿药保钾利尿药)n作用于近曲小管：作用于近曲小管：乙酰唑胺乙酰唑胺(碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂)药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制Na K Cl-HCO3-呋噻米依他尼酸布美他尼+023髓袢升支粗段髓质部皮质部抑制Na-K-2Cl-共同转运系统噻嗪类氯肽酮+8远曲小管近

8、端抑制Na-Cl-共同转运系统螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利+-+02集合管竞争醛固酮受体阻滞Na+通道乙酰唑胺+0+4近曲小管抑制碳酸酐酶常用利尿药对电解质排泄及排钠常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较力的比较钾离子的排泄钾离子的排泄除除保保钾利尿药外，均促进钾离子排泄钾利尿药外，均促进钾离子排泄n远曲小管远曲小管NaK交换增加交换增加n到达远曲小管尿液中到达远曲小管尿液中Na增多增多n血容量降低血容量降低肾压力感受器肾压力感受器激活RAAS系统促进Na-K交换袢利尿药袢利尿药n作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段n作用特点：迅速、强大作用特点：迅速、强大n常用药物常用药物n呋噻米（呋噻米（furo

9、semide，呋喃苯胺酸，速尿）呋喃苯胺酸，速尿）n依他尼酸（依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸）利尿酸）n布美他尼（布美他尼（bumetanide)药理作用药理作用n利尿作用：利尿作用：促进水、电解质的排出促进水、电解质的排出n机制：作用于髓袢升支粗段，与机制：作用于髓袢升支粗段，与Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-共同转共同转运体载体蛋白的运体载体蛋白的Cl-结合部位，降低肾的稀释和浓缩功能结合部位，降低肾的稀释和浓缩功能n排出大量等渗尿液，排出大量等渗尿液，Na+、Cl-、K+、Mg2+、Ca2+排泄增加排泄增加n作用强度：布美他尼效价最高，比呋噻米高作用强度：布美他尼效价最

10、高，比呋噻米高4050倍倍n促进肾脏促进肾脏PGs合成，降低肾血管阻力，增加肾血流量，合成，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血液分布，改变肾皮质内血液分布，抗炎药吲哚美辛干扰抗炎药吲哚美辛干扰临床应用临床应用n心衰、急性肺水肿、脑水肿心衰、急性肺水肿、脑水肿n降低降低HF患者左室充盈压，减少肺淤血患者左室充盈压，减少肺淤血n严重水肿严重水肿：心肝肾各类水肿：心肝肾各类水肿n不宜首选，用于其他利尿药无效者不宜首选，用于其他利尿药无效者n急慢性肾衰急慢性肾衰n高钙血症高钙血症n伴肾功能不全高血压或高血压危象伴肾功能不全高血压或高血压危象n加速某些毒物的排泄：原形经肾排出者加速某些毒物的排

11、泄：原形经肾排出者不良反应不良反应n水电解质紊乱水电解质紊乱n低血容量、低血钾、低血钠、低血氯、低血镁低血容量、低血钾、低血钠、低血氯、低血镁n低血钾最常见，表现为恶心、呕吐、腹胀、心律失低血钾最常见，表现为恶心、呕吐、腹胀、心律失常等，防治：补充钾盐、合并保钾利尿药常等，防治：补充钾盐、合并保钾利尿药n耳毒性：耳毒性：具有具有剂量依赖性剂量依赖性n氨基苷类增加耳毒作用氨基苷类增加耳毒作用n高尿酸血症：高尿酸血症：诱发痛风诱发痛风n其他：其他：消化道症状消化道症状噻嗪类（噻嗪类（thiazides，中效利尿药），中效利尿药）n氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻，双氢克尿噻，hydrochloroth

12、iazide)n吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide，钠催离钠催离，寿比山寿比山 )药理作用药理作用n利尿作用：温和持久利尿作用：温和持久n抑制远曲小管近端的抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共同转运体，抑制共同转运体，抑制NaCl再吸收再吸收n轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶n促进远曲小管重吸收促进远曲小管重吸收Ca2+n抗尿崩症作用抗尿崩症作用n因排钠使血浆渗透压降低而减少口渴感因排钠使血浆渗透压降低而减少口渴感n用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症n降压作用：重要的抗高血压药物降压作用：重要的抗高血压药物噻嗪类降压机制噻嗪类降压机制n早期通过利

13、尿、血容量减少降压早期通过利尿、血容量减少降压n长期通过扩张外周血管降压长期通过扩张外周血管降压n经经Na-Ca2交换，使细胞内交换，使细胞内Ca2减少减少NaNa、水排泄水排泄血容量血容量血压血压临床应用临床应用n水肿水肿n轻中度心源性水肿、肾水肿轻中度心源性水肿、肾水肿n不用于肝水肿不用于肝水肿n高血压高血压n其他：其他：n肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症n高尿钙伴肾结石高尿钙伴肾结石不良反应不良反应n电解质紊乱电解质紊乱n低血钾、低血镁、低血钠低血钾、低血镁、低血钠n高尿酸血症、高钙血症：痛风者慎用高尿酸血症、高钙血症：痛风者慎用n高血糖高血糖n高

14、脂血症高脂血症n过敏反应：过敏反应：与磺胺类有交叉与磺胺类有交叉低效利尿药低效利尿药n保保钾利尿药钾利尿药(potassium-sparingdiuretics)n作用于集合管和远曲小管作用于集合管和远曲小管n拮抗醛固酮受体：螺内酯拮抗醛固酮受体：螺内酯n抑制管腔膜上抑制管腔膜上Na通道：氨苯喋啶、阿米洛利通道：氨苯喋啶、阿米洛利n碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药(carbonicanhydraseinhibitors)n作用于近曲小管：作用于近曲小管：乙酰唑胺乙酰唑胺保保钾利尿药钾利尿药(potassium-sparingdiuretics)作用于集合管和远曲小管作用于集合管和远曲小管n拮抗醛固

15、酮受体：螺内酯拮抗醛固酮受体：螺内酯n抑制管腔膜上抑制管腔膜上Na通道：氨苯喋啶、阿米洛利通道：氨苯喋啶、阿米洛利螺内酯（螺内酯（spironolactone,安体舒通安体舒通)甾体母核甾体母核利尿作用弱，起效慢而持久利尿作用弱，起效慢而持久螺内酯（螺内酯（spironolactone)n临床应用临床应用n治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化和治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合症肾病综合症n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n高血压高血压n低钾血症低钾血症n不良反应不良反应n高血钾高血钾n性激素样副作用性激素样副作用氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利阿米洛利(

16、amiloride)阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利n药理作用药理作用n作用于远曲小管及集合管，直接抑制管腔膜上的作用于远曲小管及集合管，直接抑制管腔膜上的Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收的重吸收n利尿作用不受醛固酮水平影响利尿作用不受醛固酮水平影响n临床应用临床应用n常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿n不良反应不良反应n长期服用均可引起高血钾症长期服用均可引起高血钾症乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)n抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，使抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，使H+分泌分泌减少，减少，H+-Na

17、+交换减少，交换减少，Na+和和HCO3-排出增排出增多，产生多，产生弱效利尿作用弱效利尿作用n抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，用于酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，用于治疗治疗青光眼和脑水肿青光眼和脑水肿渗透性利尿药（渗透性利尿药（osmoticdiuretics）n又称脱水药（又称脱水药（dehydrantagents)，本身无明显，本身无明显药理作用，静脉注射后使血浆渗透压升高，使药理作用，静脉注射后使血浆渗透压升高，使组织脱水组织脱水n脱水药特点脱水药特点n在体内不代谢在体内不代谢n易经肾小球滤过易经肾小球滤过n不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收常用药物常用药物n甘露醇（甘露醇（mannitol）20%n山梨醇（山梨醇（sorbitol）25%n高渗葡萄糖（高渗葡萄糖（glucose）50%临床主要用于脑水肿和青光眼临床主要用于脑水肿和青光眼思考题思考题n试述利尿药的分类，代表药物以及作用机制？试述利尿药的分类，代表药物以及作用机制？n试述袢利尿药和噻嗪类利尿药的临床应用和不试述袢利尿药和噻嗪类利尿药的临床应用和不良反应？良反应？