医学专题—胸腔积液-气胸-脓肿-.ppt

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1、一、气胸一、气胸二、胸腔二、胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液三、肺脓肿三、肺脓肿四、脓胸四、脓胸五、血胸五、血胸第一页，共七十九页。胸膜腔负压：胸膜腔负压：【静水压【静水压胶体胶体(jio t)(jio t)渗透压】渗透压】。正常的压力范围。正常的压力范围为：为：吸气末：吸气末：-10cm-5cm-10cm-5cm 呼气末：呼气末：-5cm-3cm-5cm-3cm第二页，共七十九页。第三页，共七十九页。胸水循环胸水循环1.1.产生产生产生产生：壁层胸膜：壁层胸膜(xingm)和脏层胸膜和脏层胸膜(xingm)的的体循环血管。体循环血管。2.2.吸吸吸吸收收收收：壁壁层层胸胸

2、膜膜的的淋淋巴巴管管微微孔孔进进入入淋淋巴巴导导管管吸吸收收。主主要要吸吸收收部部位位：横横横横隔隔隔隔和和和和胸胸胸胸腔腔腔腔下下下下部部部部纵膈胸膜（水往低处流）纵膈胸膜（水往低处流）纵膈胸膜（水往低处流）纵膈胸膜（水往低处流）。第四页，共七十九页。第五页，共七十九页。胸腔积液与吸收(xshu)的旧机制mechanism 壁层胸膜壁层胸膜(xingm)(体循环毛细血管体循环毛细血管)胸膜胸膜(xingm)腔腔 脏层胸膜脏层胸膜(肺循环毛细血管肺循环毛细血管)静水压静水压30胶体渗透压胶体渗透压34 腔内负压腔内负压 -5胶体渗透压胶体渗透压 +5 24 34胸液循环与有关压力胸液循环与有关

3、压力(cmH2O)关系示意图关系示意图结果结果35-29=629-29=0第六页，共七十九页。一、气胸一、气胸(q xin)分类分类(fn li)(fn li)：（一）自发性、外伤性、医源性（一）自发性、外伤性、医源性（二）原发性、继发性（二）原发性、继发性（三）临床分型：（三）临床分型：1.1.闭合性气胸闭合性气胸 ；2.2.开放性气胸开放性气胸 ；3.3.张力性气胸张力性气胸（一）临床（一）临床(ln chun)资料资料 气胸：气体进入气胸：气体进入胸膜腔（负压）胸膜腔（负压），造成积气状态。，造成积气状态。压缩肺影响吸气压缩肺影响吸气+静脉回心血静脉回心血流受阻流受阻。20%20%为临床

4、处理值。为临床处理值。气胸穿刺：气胸穿刺：锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间或腋前线第或腋前线第4-54-5肋间。肋间。液体引流：液体引流：腋中线和腋后线腋中线和腋后线6-86-8肋间隙肋间隙；（；（2+6=82+6=8）。主要表现为胸部）。主要表现为胸部刀割样刀割样/针针刺样刺样疼痛，呼吸困难，循环障碍等。疼痛，呼吸困难，循环障碍等。1.1.自发性自发性2.2.继发性继发性好发人群多见多见瘦高、男性青壮年瘦高、男性青壮年老年慢性患者老年慢性患者病因可可能能与与非非特特异异性性瘢瘢痕痕或或弹弹性性纤纤维维先先天天性性发育不良发育不良有关有关肺肺TBTB、COPDCOPD、肺肺癌癌、肺肺脓脓肿、

5、尘肺肿、尘肺第七页，共七十九页。1.诱因（诱因（肺泡内压力迅速增加）肺泡内压力迅速增加）2.病因病因1从从高高压压环环境境突突然然进进入入低低压压环环境境；如航空、潜水作业。；如航空、潜水作业。肺肺肺肺泡泡泡泡-胸胸胸胸腔腔腔腔之之之之间间间间形形形形成成成成破破破破口口口口：肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气2【用用力力过过猛猛，剧剧咳咳、屏屏气气、大笑大笑胸壁胸壁胸壁胸壁-胸腔胸腔胸腔胸腔的交通的交通的交通的交通：外伤外伤外伤外伤3持续人工正压呼吸加压过高持续人工正压呼吸加压过高胸腔内微生物产气胸腔内微生物产气胸腔内微生物产气胸腔内微生物产气第八页，共七十九页。第九页，共七十九页。1

6、 1、开放性气胸典型表现开放性气胸典型表现：纵隔纵隔(zngg)(zngg)扑动扑动：吸气时移向纵隔吸气时移向纵隔健侧，呼气时移向伤侧（分析？）健侧，呼气时移向伤侧（分析？）。2 2、张力性气胸典型表现张力性气胸典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿颈静脉怒张，皮下气肿。第十页，共七十九页。1 1、X X线线为主要的辅助诊断：纵隔旁出现为主要的辅助诊断：纵隔旁出现透光带透光带示有纵隔气肿。示有纵隔气肿。2 2、【气气胸胸线线】:（外外凸凸弧弧形形的的细细线线条条形形阴阴影影）以以外外透透亮亮度度增增高高，无无肺肺纹纹可可见见。有有时时气气胸胸显显示示不不清清晰晰，作作呼呼气气位位胸胸片片。【内内为为压

7、压缩的肺组织】。缩的肺组织】。3 3、大大量量气气胸胸时时，肺肺脏脏向向肺肺门门回回缩缩，外外缘缘呈呈弧弧形形或或分分叶叶状状，注注意意与与中中心型肺癌心型肺癌(fi i)(fi i)鉴别鉴别。4 4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。（二）影像（二）影像(y(yn n xin xin )表现表现5 5、胸膜、胸膜(xingm)(xingm)积气积气导致的左肋膈角扩大被称为【导致的左肋膈角扩大被称为【深沟征】深沟征】深沟征】深沟征】。第十一页，共七十九页。12第十二页，共七十九页。液气胸：液气胸：胸膜腔内液体与气体胸膜腔内液体与气体(qt)同时存在。同时存在

8、。13第十三页，共七十九页。14n气胸线气胸线-压缩压缩(y su)(y su)的肺边缘的肺边缘 第十四页，共七十九页。n压缩压缩(y su)肺边缘肺边缘 15第十五页，共七十九页。深沟征深沟征第十六页，共七十九页。n液气胸液气胸(q xin)17第十七页，共七十九页。纵膈旁气肿纵膈旁气肿（白色箭头所示）。由于（白色箭头所示）。由于(yuy)空气聚集在空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。第十八页，共七十九页。广泛广泛(gungfn)皮下气皮下气肿肿第十九页，

9、共七十九页。男男性性(nnxng)(nnxng)，2525岁岁,胸胸痛痛1 1天。左侧自发性气胸天。左侧自发性气胸第二十页，共七十九页。男男性性，4444岁岁,胸胸闷闷胸胸痛痛低低热热(dr)(dr)6 6周。右侧液气胸周。右侧液气胸液气胸液气胸(q xin)(q xin)第二十一页，共七十九页。（三）治疗（三）治疗(zhlio)目的目的(goal)(goal)：促进患侧肺复张促进患侧肺复张、消除病因、减少、消除病因、减少(jinsho)(jinsho)复发。复发。方法方法1.1.保守保守治疗治疗2.2.排气疗法排气疗法3.3.化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术4.4.手术手术具体具体办法办法1

10、.1.（20%20%），7-7-10-10d d内可吸收。内可吸收。气胸发生后气胸发生后24-24-48h48h内有可能症状内有可能症状加重。加重。2 2、严格卧床休息、严格卧床休息，酌情予镇静、，酌情予镇静、镇痛、吸氧镇痛、吸氧（40%20%20%，可每日或隔日，可每日或隔日抽气一次，抽气一次，1000ml50cm50cm,以免瓶以免瓶内的水反流入胸腔。拔管：内的水反流入胸腔。拔管：未见冒出气泡未见冒出气泡1-21-2天后，患天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。部复张，可拔管。胸腔内注入硬化剂，胸腔内注入硬化

11、剂，产生无菌性炎症，产生无菌性炎症，使使脏层和壁层胸膜粘连脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。从而消灭胸膜腔隙。预防复发预防复发，适应症：持续性或复适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸、发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术不全，不能耐受手术药物药物：四环素粉针剂、四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、灭菌精制滑石粉、50%50%葡萄糖葡萄糖等。等。适用于：内科适用于：内科治疗无效的气治疗无效的气胸胸长期气胸，长期气胸，血气胸，双侧血气胸，双侧气胸，复发性气胸，复发性气胸，张力性气胸，张力性气胸引流失败气胸引流失败者，胸膜增厚者，胸膜增厚致肺膨胀不全致肺膨胀不全或

12、影像学有多或影像学有多发性肺大疱者。发性肺大疱者。第二十二页，共七十九页。第二十三页，共七十九页。第二十四页，共七十九页。二、胸腔(xingqing)积液 （一）临床（一）临床(ln chun)资料资料 胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液：胸胸膜膜腔腔中中的的液液体体的的吸吸吸吸收收收收和和和和渗渗渗渗出出出出平平平平衡衡衡衡失失失失调调调调，导导致致大大量量液液体体淤淤积积在在胸胸膜膜腔腔内内（正正常常5-15ml5-15ml）。常常见见疾疾病病胸胸膜膜炎炎症症、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、肾肾肾肾病病病病综综综综合合合合征征征征、低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症肺肺梗梗死死、膈膈下下炎

13、炎症症、急急性性胰胰腺腺炎炎、主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、食食管管破破裂裂、胸胸导导管管破破裂裂等等。以以结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎最最常常见见。肿肿瘤瘤性积液各种类型都有。性积液各种类型都有。2 2、临床表现及、临床表现及X X线征象：积液与线征象：积液与X X表现不一定一致。表现不一定一致。300ml500ml500ml，出出现现呼呼吸吸困困难难（主主要要症症状状）。【积积液液上上缘缘呈呈外外高高内内低低弧弧形形影影（呈呈“抛物线抛物线”）。）。包裹性积液包裹性积液：呈：呈“D”“D”字型。不随体位改变而变动。字型。不随体位改变而变动。漏出液、渗出液漏出液、渗出液病因比

14、较病因比较：1.1.漏漏出出液液：血血管管内内静静静静水水水水压压压压增增增增高高高高(znggo)(znggo)(znggo)(znggo)（心心心心）+胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压降降降降低低低低（肝肝肝肝肾肾肾肾）。（压力）（压力）（压力）（压力）2.2.渗出液：血管渗出液：血管通透性增加通透性增加通透性增加通透性增加+壁胸膜淋巴引流障碍壁胸膜淋巴引流障碍壁胸膜淋巴引流障碍壁胸膜淋巴引流障碍+外伤。（病变外伤。（病变外伤。（病变外伤。（病变+外伤）外伤）外伤）外伤）第二十五页，共七十九页。第二十六页，共七十九页。胸腔积液主要胸腔积液主要(zhyo)病因和积液性质病因和积液性质

15、漏出液漏出液渗出液渗出液1.脓胸脓胸(nn xin)（渗）（渗）2.血胸（渗）血胸（渗）3.乳糜乳糜(rm)胸胸（渗）（渗）1.感染性感染性胸膜炎（如胸膜炎（如TBTB）肺肺TBTB、肺感染、肺感染肺肺TBTB2.肿瘤、肿瘤、循环系循环系统疾病统疾病上腔上腔V V受受阻、充血阻、充血性心衰、性心衰、缩窄心包炎缩窄心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞瘤、肺梗塞恶性肿瘤、恶性肿瘤、C C瘤破裂、瘤破裂、肺梗塞肺梗塞胸导管受阻胸导管受阻3.低蛋白低蛋白肾病、肝硬化肾病、肝硬化肾病、肝硬化肾病、肝硬化4.其他其他腹摸透析、腹摸透析、粘液水肿、粘液水肿、药物过敏、药物过敏、放射反应放射反

16、应风湿、风湿、SLESLE、胸部手术、胸部手术、气胸气胸外伤、食管外伤、食管瘘、气胸、瘘、气胸、胸穿后感染胸穿后感染外伤、气外伤、气胸（粘连胸（粘连带撕裂）带撕裂）外伤致胸外伤致胸导管破裂导管破裂、丝虫病、丝虫病注：漏出液：注：漏出液：心肝肾心肝肾第二十七页，共七十九页。良性胸水良性胸水恶性胸水恶性胸水1.1.胸水胸水LDHLDH2002005005002.2.胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH2333.3.腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）454545?45?4.4.胸水癌胚抗原胸水癌胚抗原（CEACEA）202020良性良性(lin xn)、恶性胸水鉴别点、恶性胸水鉴别点按病

17、因按病因(bngyn)(bngyn)及胸水性子分类：及胸水性子分类：感染性感染性、肿瘤性肿瘤性、化学性（尿毒症）化学性（尿毒症）。第二十八页，共七十九页。1 1、积液量积液量0.3-0.5L0.3-0.5L：肋膈角变钝肋膈角变钝肋膈角变钝肋膈角变钝。首选检查：。首选检查：B B超超。2 2、较较多多积积液液：弧弧弧弧形形形形阴阴阴阴影影影影上上上上缘缘缘缘呈呈呈呈【外外高高、内内低低】。平平卧卧时时积积液液散散开开，整整个个肺肺野野透亮度降低。透亮度降低。3 3、大大量量积积液液：整整个个患患侧侧阴阴暗暗，纵纵隔隔移移向向健健侧侧。积积液液掩掩盖盖肺肺内内原原发发灶灶，抽抽液液后后可可发发现肿

18、瘤或其他病变。现肿瘤或其他病变。4 4、包包裹裹性性积积液液：不不随随体体位位变变动动(bindng)(bindng)，边边缘缘光光滑滑饱饱满满，局局限限于于肺肺叶叶或或肺肺与与膈之间。膈之间。1.1.少量少量-第第4 4前肋下前肋下 2.2.中量中量-第第2 2前肋下前肋下 3.3.大量大量-第第2 2前肋上前肋上（二）影像（二）影像(yn xin)(yn xin)(yn xin)(yn xin)表现表现第二十九页，共七十九页。右侧胸腔中等量积液右侧胸腔(xingqing)大量积液第三十页，共七十九页。右右侧侧(yu c)肺肺底底积积液液第三十一页，共七十九页。右侧右侧(yu c)斜裂叶间积

19、液斜裂叶间积液第三十二页，共七十九页。右侧(yu c)胸腔包包包包裹裹裹裹积积积积液第三十三页，共七十九页。左侧(zu c)胸腔大量胸腔积液胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液第三十四页，共七十九页。79右侧(yu c)胸腔积液少量(sholing)胸腔积液第三十五页，共七十九页。双侧胸腔(xingqing)积液第三十六页，共七十九页。80右侧(yu c)叶间积液第三十七页，共七十九页。CT图图1第三十八页，共七十九页。CT图图2第三十九页，共七十九页。1.1.治疗原发病治疗原发病是关键。是关键。2.2.预预防防胸胸膜膜增增厚厚：反反复复穿穿刺刺抽抽液液。结结核核性性积积液

20、液可可以以胸胸膜膜腔腔内内注注射射链链激激酶酶防防止止胸胸膜膜粘粘连连。诊诊断断性性抽抽液液50-100ml50-100ml即即可可，治治疗疗抽抽液液首首次次不不超超过过700ml700ml，以以后后每每次次不不超超过过1000ml1000ml，预防复张后肺水肿。，预防复张后肺水肿。糖皮质激素糖皮质激素亦可以预防。亦可以预防。3.3.胸胸膜膜反反应应：抽抽液液时时发发生生头头晕晕、心心悸悸(xnj)(xnj)、面面色色苍苍白白，脉脉细细等等低低血血容容量量表表现现。应应立立即即停停止止抽抽液液，平平卧卧，必必要要时时皮质注射肾上腺素。皮质注射肾上腺素。（低胸）（低胸）（三）治疗（三）治疗(zh

21、lio)第四十页，共七十九页。恶性(xng)胸腔积液1.1.全身化疗全身化疗全身化疗全身化疗：小细胞肺癌小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；所致胸腔积液有一定疗效；2 2.局部放疗局部放疗：淋巴结有转移者；：淋巴结有转移者；3.3.胸胸腔腔局局部部化化疗疗：抽抽吸吸胸胸液液后后，胸胸腔腔内内注注入入阿阿霉霉素素、顺顺铂铂、氟氟尿尿嘧嘧啶啶、丝丝裂裂霉霉素素、硝硝卡卡芒芒芥芥、博博莱莱霉霉素素，有有助助于于杀杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。4.4.注注入入生生物物免免疫疫抑抑制制剂剂：短短小小(dun(dun xio)xio)棒棒状状杆杆菌菌疫疫苗

22、苗（CPCP）、IL-2IL-2、干干扰扰素素、干干扰扰素素、淋淋巴巴因因子子激激活活的的杀杀伤伤细细胞胞（LAKLAK）、肿肿瘤瘤浸浸润润性性淋淋巴巴细细胞胞（TILTIL）、，可可抑抑制制恶恶性性肿肿瘤瘤细细胞胞、增增强强淋淋巴巴细细胞胞局局部部浸浸润润及及活活性性，使使胸膜粘连。胸膜粘连。5.5.封封锁锁胸胸膜膜腔腔：胸胸腔腔插插管管将将胸胸液液引引流流完完后后，注注入入胸胸膜膜粘粘连连剂剂，如如四四环环素素、红红霉霉素素、滑滑石石粉粉，使使两两层层胸胸膜膜粘粘连连、避避免免胸胸液液再再度度形形成成。可可同同时时注注入入少少量量利利多多卡卡因因及及地地塞塞米米松松，减轻发热及疼痛等不良反

23、应。减轻发热及疼痛等不良反应。第四十一页，共七十九页。三、肺脓肿（三、肺脓肿（lung abscesslung abscess）（一）临床（一）临床(ln chun)(ln chun)资料资料 肺脓肿：多种病原菌感染引起的肺组织【肺脓肿：多种病原菌感染引起的肺组织【化脓性炎症化脓性炎症】，导致组织】，导致组织坏死、破坏、液化坏死、破坏、液化形成脓肿。多形成脓肿。多属混合感染属混合感染，其中，其中厌氧菌感染厌氧菌感染占重要地位占重要地位。多发生于青。多发生于青壮年男性壮年男性。急性期。急性期WBCWBC高达高达20-301020-30109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞90%90%，核明显

24、左移，有毒性颗粒。痰液检查：典型多为，核明显左移，有毒性颗粒。痰液检查：典型多为黄绿色黄绿色、有恶臭味，亦可呈脓血痰，有恶臭味，亦可呈脓血痰，留置分层（留置分层（3 3）。慢性肺脓肿：临床上慢性肺脓肿：临床上3 3个月以上个月以上不能愈合的脓肿。不能愈合的脓肿。（3 3脓脓-三农）三农）临床表现主要临床表现主要：1.1.高热高热(gor)(gor)（感染）（感染）2.2.咳嗽咳嗽（炎性浸润）（炎性浸润）3.3.咳大量脓臭痰咳大量脓臭痰（化脓破溃）（化脓破溃）4.4.支气管呼吸音支气管呼吸音 分类：分类：（1)1)吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿：最常见最常见，多为厌氧菌，多为厌氧菌 （痰培养）（痰培养

25、）(2(2）血源性肺脓肿：）血源性肺脓肿：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（血培养）（血培养）（3 3）继发性肺脓肿）继发性肺脓肿：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌。：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌。（痰培养）（痰培养）（4 4）阿米巴性肺脓肿阿米巴性肺脓肿：第四十二页，共七十九页。（二）影像（二）影像(yn xin)(yn xin)表现表现1.1.早早 期期：边缘边缘边缘边缘模糊模糊模糊模糊大片状致密阴影大片状致密阴影大片状致密阴影大片状致密阴影。2.2.脓肿形成后脓肿形成后：圆形或椭圆形的透亮区、：圆形或椭圆形的透亮区、：圆形或椭圆形的透亮区、：圆形或椭圆形的透亮区、液平面液平面液平面液平面、其四周

26、被浓密、其四周被浓密、其四周被浓密、其四周被浓密炎症浸润所环绕，炎症浸润所环绕，炎症浸润所环绕，炎症浸润所环绕，厚壁空洞，内壁光滑厚壁空洞，内壁光滑。临近胸膜增后。临近胸膜增后。临近胸膜增后。临近胸膜增后。3.3.吸收吸收(xshu)(xshu)恢复期恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留消失，最后仅残留消失，最后仅残留消失，最后仅残留纤维条索影纤维条索影增强：增强：1.1.早期早期：可见斑片状强化。：可见斑片状强化。2.2.脓肿形成期

27、脓肿形成期：环状强化环状强化，实变病灶，实变病灶中央密度减低中央密度减低。第四十三页，共七十九页。ABCDC C、D D：脓肿：脓肿(nngzhng)(nngzhng)消散期消散期B B：脓肿：脓肿(nngzhng)(nngzhng)形成期形成期A A：左下肺肺炎：左下肺肺炎(fiyn)(fiyn)诊断：急性肺脓诊断：急性肺脓肿肿第四十四页，共七十九页。中央浓密中央浓密(nngm)(nngm)，周边稀疏，周边稀疏 空洞空洞(kngdng)(kngdng)形成，液平出现形成，液平出现第四十五页，共七十九页。第四十六页，共七十九页。第四十七页，共七十九页。第四十八页，共七十九页。第四十九页，共七十

28、九页。第五十页，共七十九页。第五十一页，共七十九页。第五十二页，共七十九页。第五十三页，共七十九页。影像表现影像表现：1.1.实变性病灶内环状强化，环内为水样密度实变性病灶内环状强化，环内为水样密度 2.2.厚壁不规则空洞伴厚壁不规则空洞伴粗大粗大(cd)(cd)索条索条 3.3.脓腔壁增厚，内壁不规则脓腔壁增厚，内壁不规则，空洞内仍可见液平，周围炎，空洞内仍可见液平，周围炎症浸润较少，症浸润较少，纤维组织增生明显，可呈现粗毛刺征纤维组织增生明显，可呈现粗毛刺征（需与肺癌空需与肺癌空洞鉴别洞鉴别），及），及邻近胸膜增厚邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。慢性

29、慢性(mn xng)(mn xng)肺脓肿肺脓肿慢性肺脓肿：毒力较低的化脓菌所致，多为慢性肺脓肿：毒力较低的化脓菌所致，多为 急性急性(jxng)(jxng)脓肿脓肿转变而来。转变而来。第五十四页，共七十九页。第五十五页，共七十九页。第五十六页，共七十九页。第五十七页，共七十九页。第五十八页，共七十九页。第五十九页，共七十九页。第六十页，共七十九页。第六十一页，共七十九页。第六十二页，共七十九页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断细菌性肺炎细菌性肺炎空洞空洞(kngdng)(kngdng)性肺结核继发感染性肺结核继发感染支气管肺癌支气管肺癌肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染第六十三页，共七

30、十九页。1.1.细菌性肺炎（大叶）细菌性肺炎（大叶）肺脓肿肺脓肿热型热型稽留热稽留热弛张热弛张热口唇疱疹口唇疱疹有（大泡）有（大泡）无无痰量和性状痰量和性状 血痰或铁锈色痰血痰或铁锈色痰脓臭痰脓臭痰,量大量大x-x-线线肺叶或肺段实变肺叶或肺段实变,无空无空洞和液平洞和液平片状阴影中有空片状阴影中有空洞和液平洞和液平病程病程有效治疗有效治疗2 2周内吸收周内吸收有效治疗有效治疗8 81212周周第六十四页，共七十九页。2.2.空洞型肺结核空洞型肺结核肺脓肿肺脓肿结核中毒结核中毒症状症状有有无无痰量痰量少，无臭味少，无臭味量大，有臭味量大，有臭味痰抗酸杆痰抗酸杆菌菌阳性阳性阴性阴性x-x-线胸片

31、线胸片空洞无液平空洞无液平，常有，常有卫星灶卫星灶，支气管播散灶（同侧或对侧）支气管播散灶（同侧或对侧）空洞有液平，周围空洞有液平，周围有炎性浸润阴影有炎性浸润阴影并发化脓菌感染时，又无结核史，先按急并发化脓菌感染时，又无结核史，先按急性肺脓肿治疗，然后复查性肺脓肿治疗，然后复查x x线胸片，显露线胸片，显露上述结核特征。上述结核特征。第六十五页，共七十九页。3.3.肺癌空洞肺癌空洞肺脓肿肺脓肿中毒症状中毒症状不明显不明显高热寒战明显高热寒战明显脓痰量脓痰量小小大大空洞特点空洞特点偏心性偏心性，内壁凹凸不平，内壁凹凸不平，厚壁？，外壁有分叶及厚壁？，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸细毛刺征，周

32、围炎性浸润不明显润不明显急性期：大片阴影中急性期：大片阴影中出现空洞，有液面，出现空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房状（在呈厚壁多房状（在x x线线片常显示较为聚集的片常显示较为聚集的多发性透光区）内外多发性透光区）内外缘光滑，周围纤维化缘光滑，周围纤维化抗生素治疗抗生素治疗疗效差疗效差疗效好疗效好纤支镜活检或纤支镜活检或痰脱落细胞痰脱落细胞有癌细胞有癌细胞无无第六十六页，共七十九页。4.4.肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染肺脓肿肺脓肿全身中毒全身中毒症状症状轻轻重重感染控制感染控制后后x x线影线影像像边光滑，壁薄（边光滑，壁薄（1mm1mm），），多呈圆形影，周围

33、肺野多呈圆形影，周围肺野清晰清晰壁厚（壁厚（4 45mm5mm）片状阴影中有空片状阴影中有空洞和液平洞和液平既往史既往史有有x x线参考或肺囊肿病史线参考或肺囊肿病史无（正常胸片）无（正常胸片）第六十七页，共七十九页。（三）治疗（三）治疗(zhlio)治疗原则治疗原则：支持疗法、支持疗法、抗感染、引流。抗感染、引流。早期和充分治疗早期和充分治疗是根治的关键。是根治的关键。1 1、一般治疗：、一般治疗：祛痰药祛痰药+雾化。雾化。2 2、抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：（1 1）原发性肺脓肿原发性肺脓肿：首选青霉素。首选青霉素。（2）血血源源性性肺肺脓脓肿肿：主主要要为为耐耐青青霉霉素素的的金金葡葡菌

34、菌感感染染，可可选选用用新新青青IIII号号6-86-8克克/日日静静点点或或头孢菌素。头孢菌素。耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA):MRSA):万古霉素。万古霉素。3、引流排痰引流排痰：体位引流体位引流+吸引脓痰吸引脓痰+穿刺引流。穿刺引流。4、外科治疗外科治疗：有下列情况者需考虑有下列情况者需考虑(kol)(kol)手术治疗：手术治疗：（1 1）慢性肺脓肿内科治疗）慢性肺脓肿内科治疗3 3个月以上，病变无明显吸收或反复发作者；个月以上，病变无明显吸收或反复发作者；（2 2）大咯血危及生命内科治疗无效者；）大咯血危及生命内科治疗无效者；（3 3）并发脓胸、支气管胸膜瘘并发脓胸

35、、支气管胸膜瘘者；者；（4 4）诊断不明诊断不明，不能与肺癌鉴别者。，不能与肺癌鉴别者。第六十八页，共七十九页。四、脓胸四、脓胸(nn xin)(nn xin)（一）临床（一）临床(ln chun)(ln chun)资料资料 脓胸：脓胸：病菌侵入病菌侵入胸膜腔胸膜腔，产生，产生(chnshng)(chnshng)脓性渗出液积聚于胸膜腔。脓性渗出液积聚于胸膜腔。金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌,小儿小儿90%90%。肺炎双球菌、链球菌肺炎双球菌、链球菌，成人多见。，成人多见。细菌来源：（细菌来源：（1 1）直接扩散直接扩散：肺脓肿肺脓肿破入胸腔、外伤、破入胸腔、外伤、手术手术污染胸膜腔。污染胸膜腔。

36、（2 2）淋巴途径淋巴途径：膈下膈下-、肝肝-、纵隔纵隔-等通过等通过淋淋巴管侵犯。巴管侵犯。（3 3）血源播散血源播散：败血症或脓毒血症，病菌经血液循环进入。：败血症或脓毒血症，病菌经血液循环进入。1 1、根据病程、病理可分为：（、根据病程、病理可分为：（1 1）急性急性脓胸：（脓胸：（6 6周周以内）以内）（2 2）慢性慢性脓胸：（脓胸：（6 6周以上）周以上）2 2、根据部位及量分类：（、根据部位及量分类：（1 1）全脓胸全脓胸：脓液布满整个胸膜腔；：脓液布满整个胸膜腔；（2 2）局限性或包裹性脓胸局限性或包裹性脓胸:3 3、按病原菌分类：（按病原菌分类：（1 1）化脓性化脓性脓胸；脓胸

37、；（2 2）结核性结核性脓胸；脓胸；（3 3）阿米巴阿米巴脓胸。脓胸。第六十九页，共七十九页。四、脓胸病理(bngl)过程 1.渗渗出出期期（急急性性期期）：细细菌菌(xjn)侵侵入入后后，胸胸膜膜充充血血，渗渗出出，此此后后白白细细胞胞及及纤纤维维素素增增多多，成成为为脓脓液液。脓脓液液迅迅速速增增多多，使使肺肺受受压压，纵纵隔隔推推向向健健侧侧，引引起起呼呼吸吸、循循环紊乱。环紊乱。2.纤纤维维素素期期（过过度度期期）：脓脓液液含含有有大大量量纤纤维维蛋蛋白白，沉沉积积于于脏脏、壁壁层层胸胸膜膜，使使肺肺、横横膈膈、胸胸廓廓呼呼吸吸活活动动受受到限制。到限制。3.机机化化期期（慢慢性性期期

38、）：纤纤维维素素机机化化形形成成纤纤维维板板，甚甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。第七十页，共七十九页。全脓胸全脓胸(nn xin)(nn xin)第七十一页，共七十九页。少量少量(sholing)(sholing)脓胸脓胸第七十二页，共七十九页。中量脓胸中量脓胸(nn xin)(nn xin)第七十三页，共七十九页。急性急性(jxng)(jxng)脓胸脓胸1 1、致病菌：、致病菌：小儿以小儿以金葡菌金葡菌为主为主。成人以。成人以肺炎球菌肺炎球菌、链球菌、链球菌多见；多见；2 2、临临床床表表现现：高高热热（4040o oC C）、寒寒战战、胸胸痛痛、心心悸悸、

39、全全身身乏乏力力；语语颤颤减减弱弱，胸胸廓廓饱饱满满、肋间隙增宽肋间隙增宽；纵膈向；纵膈向健侧健侧移位，叩诊浊音移位，叩诊浊音。X X线线：呈大片浓密阴影。：呈大片浓密阴影。3 3、诊断诊断：胸腔：胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺是确诊的方法。穿刺是确诊的方法。4 4、治治疗疗：抗抗生生素素或或者者胸胸腔腔闭闭式式引引流流术术。（1 1）抗抗感感染染；（2 2）支支持持治治疗疗；（3 3）彻彻底底排排净净脓脓液液，使使肺肺早早日日复复张张。其其中中胸胸腔腔闭闭式式引引流流术术：若若脓脓液液稠稠厚厚不不易易抽抽出出，或或经经过过治治疗疗脓脓量量不不见见减减少少，患患者者症症状状无

40、无明明显显改改善善，或或发发现现有有大大量量气气体体，疑疑伴伴有有气气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。第七十四页，共七十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)脓胸脓胸1 1、临床表现：纵膈向、临床表现：纵膈向患侧患侧移位。移位。2 2、治疗：、治疗：（1 1）胸膜纤维板剥除术胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变首选此法。：慢性脓胸不合并其他病变首选此法。（2 2）胸胸膜膜肺肺切切除除术术：慢慢性性脓脓胸胸合合并并肺肺内内严严重重病病变变，如如支支气气管管扩扩张张或或结结核核性性空空洞洞或或纤纤维维化化实实变变毁毁损损或或伴伴有有不不易

41、易(b(b y)y)修修补补成成功功的的支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘，可可将将纤纤维维板板剥剥除术与病肺切除术除术与病肺切除术一次完成。一次完成。注意注意：1.1.脓胸最常见的致病菌：金葡菌。脓胸最常见的致病菌：金葡菌。2.2.支气管扩张，肺不张等都没有，没有并发症用支气管扩张，肺不张等都没有，没有并发症用-胸膜纤维板剥除术。胸膜纤维板剥除术。注意：体征同急性刚好注意：体征同急性刚好(gngho)(gngho)相相反反第七十五页，共七十九页。闭式引流闭式引流(ynli)(ynli)第七十六页，共七十九页。纤维板剥脱纤维板剥脱(bo(bo tu)tu)术术第七十七页，共七十九页。五、血胸五、血胸 病

42、理生理：内出血病理生理：内出血肺萎陷肺萎陷纵膈向健侧移位纵膈向健侧移位不凝血或凝成血块不凝血或凝成血块感染感染脓胸脓胸(nn xin)(nn xin)。不凝血原因去。不凝血原因去纤维化作用纤维化作用。诊断：诊断：1.1.少量少量血胸：血胸：=500mL1000mL1000mL为；为；1 1、进行性血胸进行性血胸的判断：治疗：的判断：治疗：及早开胸探查术及早开胸探查术 脉搏脉搏持续逐渐加快、持续逐渐加快、血压血压降低。降低。虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比

43、容进行性降低。胸腔积血胸腔积血的的HbHb和和RBCRBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。与周围血相接近，且离体后迅速凝固。闭式胸腔引流量每小时超过闭式胸腔引流量每小时超过200ml200ml，持续持续3 3小时小时。2+32+3 X X线检查线检查胸腔积液影胸腔积液影继续增大。继续增大。2 2、感染性血胸感染性血胸的判断：治疗：的判断：治疗：胸腔引流胸腔引流。有畏寒、高热等感染的全身表现。有畏寒、高热等感染的全身表现。RBC/WBCRBC/WBC比例比例：1.1.正常：正常：500:1500:1；2.2.感染：感染：100:1100:1；3.3.血胸：血胸：1000/11000/1 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。第七十八页，共七十九页。内容(nirng)总结一、气胸。吸收：壁层胸膜的淋巴管微孔进入淋巴导管(dogun)吸收。29-29=0。气胸穿刺：锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间。液体引流：腋中线和腋后线6-8肋间隙。1、X线为主要的辅助诊断：纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，水位50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。2、临床表现及X线征象：积液与X表现不一定一致。【积液上缘呈外高内低弧形影（呈“抛物线”）。2.胸水LDH/血清LDH第七十九页，共七十九页。