5D_持续床旁肾替代疗法治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效观察_刘培.doc

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1、山东医药 2016 年第 56 卷第 1 期 持续床旁肾替代疗法治疗重症急性胰腺炎 合并急性肾损伤的疗效观察 刘培 ， 段美丽 ( 首都医科大学附属北京友谊医院 ， 北京 100050) 摘 要 : 目 的 探讨持续床旁肾替代疗法对重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的治疗效 果 。 方 法 重症急性胰 腺 炎合并急性肾损伤患 者 58 例 ， 28 例 ( C T 组 ) 接受持续床旁肾替代治 疗 ， 30 例 ( 对照 组 ) 未接 受 ， 比较其治疗 效 果 ， 统计总住 院时 间 、 计 算 28 d 生存率 及 24 h 尿 量 。 检测治疗前后血肌 酐 、 尿素 氮 、 血 钾 、 pH

2、及氧合指 数 ( PO2 / FiO2 ) 。 入 ICU 时及 入 ICU 7 d 后对两组患 者进 行 APACHE 评 分 。 结 果 C T 组治 愈 8 例 ， 好 转 12 例 ， 死 亡 8 例 ; 对照组分别 为 9、 19、 2 例 ; 两组治愈率比较差异 无 统计 学意 义 ( P 均 0 05) 。 C T 组较常规治疗组病死率明 显增 加 ( P 0 05) 。 C T 组与常规治疗组平均住院 时 间 、 28 d 生存率相比差异 无统计学意 义 ( P 均 0 05) 。与 治疗前比 较 ， C T 组治疗后血肌 酐 、 尿素 氮 、 24 h 尿 量 、 血 钾 、

3、 pH、 氧合指数 及 APACHE 评分差异均 有统计学 意 义 ( P 0 05 或 0 01) ， 对照组 治疗后尿素 氮 、 血 钾 、 APACHE 评分差异有统计学意 义 ( P 均 0 05 ) 。结 论 C T 可以有效地控制患者体液及电解 质 、 酸碱平 衡 ， 保证 机体内环境稳 定 ， 对重症 急性胰腺炎合并急性肾损伤有 辅助治疗作 用 。 关键词 : 重症急性胰腺炎 ; 急性肾损伤 ; 持续床旁肾替代治 疗 doi: 10 3969 / j issn 1002-266X 2016 01 036 中图分类 号 : 657 5 文献标志 码 : B 文章编 号 : 1002

4、-266X( 2016) 01-0092-02 重症急性胰腺炎 ( SAP) 是临床常见的急腹症 ， 是一种系统性疾病 ， 包括胰腺局部炎症的病理变化 ， 并涉及多个脏器 1 ; 其主要表现为急性起病 ， 迅速 进展 ， 并发 症出现的概率高 ， 病 死率 ( 7% 47% ) 高 2、 3 。 急性肾损伤 ( AKI) 是 SAP 患者中常见的并 发症， 其会导致急性腹腔高压 、 感染中毒性休克和 ( 或 ) 急性腹间隔室综合征 。 在一项 563 例患者的 研究中指出 ， SAP 中发生 AKI 的患者的病死率会增 加 10 倍 3 。 近年 ， 持续床旁肾替代疗法 ( C T) 已 成为

5、 救 治 SAP 合 并 AKI 患者的有效治疗手 段 。 2007 年 1 月 2014 年 6 月 ， 我们采用 C T 治疗 SAP 合并 AKI 患者 28 例 ， 取得了良好效果 。 1 资料与方法 1 1 临床资 料 选 取 SAP 合 并 AKI 且 行 C T 治 疗 的 患 者 28 例 ( C T 组 ) ， 均 符 合 SAP 诊 断 标 准 4 。 男 18 例 、 女 10 例 ， 年 龄 21 65 ( 32 4 5 ) 岁 。 C T 组患者出 现 1 个及以上器官功能受损者 28 例 ， 其中 出 现胰性脑 病 1 例 、 肺功能损 害 25 例 、 肾功能损

6、害 25 例 、 肝功能损 害 28 例 、 凝血功 能异 常 7 例 、 胃肠功能不 全 27 例 。 另随机选 取同 期 SAP 未 通信作 者 : 段美 丽 ( E-mail: beauty9659 hotmail com) 92 行血液滤过治疗的患 者 30 例作为对照 组 ， 男 17 例 、 女 13 例 ， 年 龄 24 73( 35 7 4) 岁 。 对照组患者 中 出 现 1 个及以上器官功能受损者 为 30 例 ， 其 中出 现 肺功 能损 害 22 例 、 肾功能损 害 23 例 、 肝功能损 害 27 例 、 凝血功能异 常 5 例 、 胃肠功能不 全 28 例 。 排

7、 除既往已 有 1 个以 及 1 个以上脏器功能衰竭的患 者 。 两组患者中发病原因有胆道疾 病 18 例 、 不 规 律 饮 食 15 例 、 酗 酒 10 例 、 慢性胰腺 炎 7 例 、 创 伤 3 例 、 原因尚不明 确 5 例 。 两组年 龄 、 性别有可比 性 。 1 2 治疗方 法 对照组给予一般常规治 疗 ， 如 密 切 监测患者血 压 、 血氧及尿量变化 等 ， 禁 食 、 胃肠减 压 ， 监 测 心 、 肺 、 肝 、 肾 、 凝血等重要脏器的功能变 化 ， 维 持水电解质酸碱稳 定 ， 保持血容 量 ， 给予肠内营养或 肠外营 养 支 持 、 保证能量供给充 足 ， 给予

8、抗感染 治 疗 ， 给予生长抑素抑制胰液和胰酶分 泌 ， 抑制胰酶 合 成 ， 洛 赛 克 静 脉 滴 注 抑 酸 ， 中 药 大 黄 灌 肠 通 腑 。 C T 组在一般治疗基础上给 予 C T， 均采用抗 感 染 三 腔大口径导 管 ( A OW) 12F 置 管 ， 置 管 部 位 : 股静脉或 颈内静 脉 。 血液透析滤过器采用德国 金宝公司生产 的 flexM100 型号滤 器 ( AN69 膜 ) 。 均 采 用 CVVHDF 模 式 。 血 泵 速 度 : 引 血 时 : 80 mL / min; 正式开 始 后 : 150 200 mL / min。 剂 量 : 透析 液 速

9、度 : 2 000 mL / h， 置换液速 度 : 35 mL / ( kg h) 。 抗 3 山东医药 2016 年第 56 卷第 1 期 凝方式的选 择 : 如无禁忌证时首选枸橼酸抗 凝 。 置 换液配 方 : Na + 142 17 151 09 mmol / L， Cl 118 38 120 38 mmol / L， 葡萄 糖 0 34 7 mmol / L， HCO 常 ; 无效 : 死亡 。 1 3 观察指标及方 法 统计总住院时 间 、 计 算 28 d 生存率及 24 h 尿量 。 检测治疗前后血肌酐 、 尿素 26 79 35 71 mmol / L， Mg2 + 1 67

10、 mmol / L， K + 3 5 氮 、 血钾 、 pH 及氧合指数 ( PO2 / FiO2 ) 。 入 ICU 时及 mmol / L。 疗效判定标准 : SAP 疗效判定标 准 : 治 愈 : 临 床 症 状 消 失 ， 淀粉酶降至正常 ， 各 脏 器 功 能 恢 复正常 ; 好转 : 临床症状有所缓解 ， 脏 器功能较 转入时有 所 恢 复 ; 无 效 : 死 亡 。 肾 功 能 好 转 的 判定标准 : 治愈 : 临床 症 状 消 失 ， 尿 量 1 000 mL /24 h， Cr 176 8 mol / L， BUN 7 14 mmol / L; 好转 : 临床症状消失 ，

11、尿量 1 000 mL /24 h， 血 肌 酐 、 尿素氮水平明显下降 ， 但未完全降至正 入 ICU 7 d 后对两组患者 进行急性生理 与慢性健 康 评 分 ( APACHE ) 5 。 1 4 统计学方 法 采 用 SPSS19 0 统计软 件 。 符 合 正态分布的 计 量资料 以 x珋 s 表 示 ， 比较采用配 对 t 或成 组 t 检 验 ; 计数资料 以频数或百分比表 示 ， 比 较 采 用 2 检 验 。 P 0 05 为差异有统计学意 义 。 2 结果 2 1 两组疗效及预后比 较 见 表 1。 2 2 两组治疗前后各观察指标比 较 见 表 2。 表 1 两组疗效及预后

12、比较 组别 n 治愈 例 ( %) 好转 例 ( %) 死亡 例 ( %) 总住院时间 ( d) 28 d 生存率 例 ( %) C T 组 28 8( 28 57) 12( 42 86) 8( 28 57) 25 92 6 7 26( 92 86) 对照组 30 9( 30 00) 19( 63 33) 2( 6 67) 24 45 5 6 28( 93 33) 2 ( t) 0 293 3 517 4 870 0 683 a 0 199 P 0 647 0 073 0 027 0 972 0 654 注 : a 为 t 值 ， 余为 2 值 。 表 2 两组治疗前后各观察指标比较 ( 珔

13、x s) 组 别 n 血肌 酐 ( mol / L) 尿素 氮 ( mmol / L) 尿量 ( ml /24 h) 血钾 ( mmol / L) pH PO2 / FiO2 APACHE 评 分 ( 分 ) 对照 组 30 治疗 前 117 24 12 15 12 31 1 23 1 012 135 5 34 2 31 7 30 0 56 210 13 23 76 16 72 5 37 治疗 后 89 10 7 23 7 69 2 14 * 1 233 237 4 89 1 43 * 7 41 1 13 215 43 32 94 10 14 3 27 * C T 组 28 治疗 前 189

14、54 47 21 16 75 4 12 432 156 6 11 1 34 7 20 1 14 110 30 49 73 23 73 6 78 治疗 后 98 65 18 94 * 6 54 3 15 1 270 237 4 10 1 56 7 39 0 14 * 203 67 41 33 * 12 74 3 84 注 : 与同组治疗前比 较 ， * P 0 05， P 0 01; 与对照组治疗后比较 ， # P 0 05， # P 0 01。 3 讨论 迄今为止 ， SAP 合并 AKI 已有很多治疗手段 ， 如腹腔灌洗 、 血液净化 、 连续动脉输注蛋白酶抑制 剂 、 应用内皮素受体拮抗剂

15、以减少毛细血管渗漏等 。 近年 ， C T 被认为是一个有效的治疗 SAP 合 并 AKI 的方法 ， 其不仅可有效维持患者体液及电解质 酸碱平衡 ， 保证内环境的稳定性 ， 并且可以降低细胞 因子的峰值浓度 ， 并重建免疫平衡 。 本研究结果显 示 ，两组治愈率 、 平均住院时间 、 28 d 生存率的差异无 统计学意义 。 但 C T 组较对照组病死率明显增加 。 同时研究发现 C T 组较对照组血肌酐 、 尿素氮水平 明显下降 ， 随着肌酐的下降 ， 尿量逐渐增加 ， 氧合指数 亦明显改善 ， 代谢性酸中毒明显纠正 ， APACH 评分明 显下降。 对照组治疗后各观察指标也有好转趋势 ，

16、 但 统计学差异不明显 。 提示 C T 对 SAP 合并 AKI 的 患者有良好的治疗效果 ， 它可以使患者的体液及电 解质酸碱平衡得以维持 ， 保证体内环境稳定 。 本研 究中 C T 对 SAP 患者的好转率 、 病死率及 28 d 生 存率未见改善 ， 究其原因可能与患者接受 C T 治 疗时机相对晚有关 。 参考文献 : 1 Zhang XP， Zhang L， Chen LJ， et al Influence of dexamethasone on inflammatory mediators and NF-kappaB expression in multiple organs

17、of rats with severe acute pancreatitis J World J Gastroen- terol， 2007， 13( 4) : 548-556 2 Halonen KI， Leppaniemi AK， Puolakkainen PA， et al Severe a- cute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients J Pancreas， 2000， 21( 3) : 266-271 3 Kes P， Vucicevi c Z， atkovi c -Gusi c I， et al

18、 Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis J en Fail， 1996， 18 ( 4) : 621-628 4 中 华内科杂志 中国 急性胰腺炎诊治指 南 ( 草 案 ) J 中华 适 宜诊疗技术杂志 ， 2004( 4) : 59-62 5 Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al APACHE : a sever- ity of disease classification system J Crit Care Med，1985， 13 ( 10) : 818-829 ( 收 稿日期 : 2015-05-17) 93