机械通气撤机策略.ppt

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1、COPD机械通气的撤机方法机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院 呼吸内科呼吸内科 覃覃 雪雪 军军2021/9/231概概 述述撤撤机机指指逐逐步步降降低低机机械械通通气气支支持持水水平平，逐逐步步恢恢复复患患者者自自主主呼呼吸吸，最最终终脱脱离离呼呼吸吸机机的的过过程，即患者完全撤离呼吸机程，即患者完全撤离呼吸机把把降降低低呼呼吸吸机机支支持持条条件件到到完完全全脱脱机机拔拔管管的的全全部部过过程程理理解解为为撤撤机机，更更符符合合撤撤机机的的病病理理生理过程生理过程2021/9/232概概 述述撤撤机机的的复复杂杂程程度度及及要要处处理理的的相相关关问问题题甚甚至

2、至比比上上机机还还难难，因因此此，任任何何一一位位有有经经验验的的医医生生，应应做做到到“从上机前就要一直想到能否撤机成功从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机原则：尽早撤机2021/9/233撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案选择适宜的撤机方案 2021/9/234治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件2021/9/235气道湿化：湿化器，人工鼻气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物引流气道分泌物2021/9/

3、236非机械通气情况下的湿化非机械通气情况下的湿化 间断推注法间断推注法 持续滴注法持续滴注法湿化液湿化液 NS;0.45 NaCl;d2H2O引流气道分泌物引流气道分泌物2021/9/237吸痰管引流吸痰管引流纤维支气管镜纤维支气管镜引流气道分泌物引流气道分泌物2021/9/238治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件2021/9/239 AECOPD患患者者往往往往处处于于高高代代谢谢状状态态，加加之之摄摄入入不不足足、消消化化吸吸收收不不良良和和人人机机对对抗抗造造成成的的氧氧耗耗增

4、增加加等等多多种种因因素素的的作作用用，常常常常会会导导致致营营养养不不良良，接接受受机机械械通通气气者者更更为为明明显显。营营养养不不良良除除影影响响全全身身免免疫疫功功能能外外，还还对对呼呼吸吸中中枢枢和和外外周周动动力力驱驱动动力力产产生生不不良良影影响响，直直接接关关系系患患者者预预后后，因因而而加加强强对对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。机械通气患者的营养支持十分重要。营养支持疗法营养支持疗法2021/9/2310 可可参参考考Harris-Benedict公公式式计计算算每每天天基基础础能能量消耗（量消耗（BEE）：）：BEE（男性）（男性）=66.47+13.75W+

5、5H-6.8A(kcal)BEE（女性）（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)对对于于COPD 患患者者，由由于于其其公公斤斤体体重重能能量量耗耗氧氧量量大大，所所以以应应乘乘上上一一个个校校正正系系数数C（男男 1.16，女女1.19）。）。能量计算能量计算2021/9/2311能量计算能量计算另另一一估估算算方方法法：850 950 kcal m-2 d-1 或或 20-30 kcal Kg-1 d-1 按公斤体重简单估算每天需要的热量按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)50Kg 1300 60Kg 1500 70Kg 1700 80Kg 19002021

6、/9/2312 碳碳水水化化合合物物的的比比例例过过高高将将使使 CO2产产生生过过多多而而加加大大呼呼吸吸负负荷荷，为为此此，可可适适当当提提高高脂脂肪肪占占非非蛋蛋白白质质热热量量（碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪所所提提供供的的热热量量）的的比比例例，一一般般认认为为低低于于40%是是安安全全的的。蛋蛋白白质质的的补补充充一一 般般 为为 1.5 2g/kg/d，使使 热热 氮氮 比比 保保 持持 在在100150kcal:1g氮氮，最最好好能能根根据据氮氮平平衡衡进进行行调调整整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白质的

7、比例碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例2021/9/2313v肠肠内内营营养养(EN)：有有利利于于维维持持胃胃肠肠道道粘粘膜膜结结构构和和功功能能的的完完整整，保保持持肠肠道道正正常常菌菌群群的的生生长长，减减少少内内毒毒素素和和细细菌菌的的移移位位，降降低低肠肠源源性性感感染染及及增增强强消消化化功能与肠蠕动等，较功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。更安全，且价格低廉。v肠肠外外营营养养(PN)：经经静静脉脉途途径径供供应应病病人人所所需需要要的的营营养养要要素素，包包括括热热量量、必必需需和和非非必必需需氨氨基基酸酸、维维生生素素、电电解解质质及及微微量量元元素素。肠肠外外营营养养分分

8、为为完完全全肠肠外营养和部分补充肠外营养。外营养和部分补充肠外营养。营养支持途径营养支持途径2021/9/23142021/9/23152021/9/23162021/9/2317治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件2021/9/2318v精精神神心心理理因因素素对对病病人人脱脱机机和和自自主主呼呼吸吸的的影影响响目前尚不清楚目前尚不清楚v临临床床上上发发现现：某某些些长长期期上上呼呼吸吸机机的的COPD患患者者脱脱机机时时，如如关关闭闭呼呼吸吸机机，会会出出现现精精神神紧紧张张、呼呼吸

9、吸窘窘迫迫，如如呼呼吸吸机机接接模模拟拟肺肺，呼呼吸吸机机的的声声音能使部分病人症状缓解。音能使部分病人症状缓解。心理准备心理准备2021/9/2319要要耐耐心心做做好好解解释释工工作作，讲讲解解呼呼吸吸机机的的有有关关知知识及长期应用呼吸机所造成的危害识及长期应用呼吸机所造成的危害讲讲解解撤撤机机中中患患者者可可能能有有的的感感觉觉（轻轻度度气气促促等等）使使患患者者对对撤撤机机过过程程在在思思想想上上有有所所准准备备，建建立立恢复自主呼吸的信心恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理，取得患者的合作消除恐惧心理，取得患者的合作心理准备心理准备2021/9/2320撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条

10、件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案选择适宜的撤机方案 2021/9/2321撤机的指征撤机的指征2021/9/2322撤机的指征撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分氧合充分 氧合指数氧合指数150200mmHg PEEP58cmH2O FiO20.40.5且且pH7.25；PCO2 55mmHg，或，或平时水平的平时水平的20%2021/9/2323撤机的指征撤机的指征血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定：没没没没有有有有活活活活动动动动性性性性的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，没没没没有有

11、有有临临临临床床床床上上上上的的的的低低低低血血血血压压压压（患患患患者者者者无无无无需需需需使使使使用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物维维维维持持持持血血血血压压压压，或或或或仅仅仅仅使使使使用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量的的的的血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药,如如如如多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺或或或或多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺55gg/（kgminkgmin)）；）；）；）；自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能得得得得到到到到恢恢恢恢复复复复：浅浅浅浅快快快快呼呼呼呼吸吸吸吸指指指指数数数数（呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率潮潮潮潮

12、气量）气量）气量）气量）105 105 COPD COPD 病人病人病人病人PCOPCO2 2 55mmHg 55mmHg，或，或，或，或 平时水平的平时水平的平时水平的平时水平的20%20%2021/9/23242021/9/2325撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机撤机技术及实施撤机技术及实施2021/9/2326常用撤机技术常用撤机技术自主呼吸实验（自主呼吸实验（BST）IMV/SIMVPSV平衡过渡：平衡过渡：CMVSIMV+PSVPSV撤机撤机序贯无创正压通气序贯无创正压通气 2021/9/2327自主呼吸实验自主呼吸实验T管管低水平

13、持续气道正压低水平持续气道正压(CPAP)(5cmH2O)低水平的低水平的PSV(58cmH2O)FiO240%时间：时间：30-120分钟分钟2021/9/2328BSTBST成功标准成功标准气体交换情况好气体交换情况好 SpO285%90%PaO25060mmHg pH7.32 PaCO2)上升值上升值10mmHg2021/9/2329BSTBST成功标准成功标准血流动力学稳定血流动力学稳定 HR120140次次/min HR变化变化20%收缩压收缩压90mmHg 血压变化血压变化20%通通气气状状况况稳稳定定(RR3035次次/min，RR变化变化50%)。2021/9/2330IMV/

14、SIMV每每小小时时减减少少指指令令通通气气次次数数一一次次，每每次次减减少少2次分次分指指令令通通气气次次数数减减少少至至24次次分分时时，观观察察12小时小时若患者能够很好耐受，可以撤机若患者能够很好耐受，可以撤机 2021/9/2331IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳按需伐应答反应延迟，呼吸功增加按需伐应答反应延迟，呼吸功增加由于增加呼吸功，不作为首选方法由于增加呼吸功，不作为首选方法2021/9/2332PSV逐逐渐渐降降低

15、低压压力力支支持持水水平平，当当压压力力支支持持水水平平降降低低到到刚刚好好可可以以克克服服呼呼吸吸机机通通气气管管路路的的阻阻力力时时（510cmH2O），观察），观察24小时小时递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。代代偿偿水水平平的的压压力力支支持持帮帮助助克克服服在在气气管管插插管管上上的的呼呼吸功吸功严重严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功患者容易产生人机对抗，增加呼吸功2021/9/2333平衡过渡平衡过渡CMVSIMV+PSVPSV撤机撤机是临床常用的撤机方法是临床常用的撤机方法对对需需较较长长时时间间应应用用机机械械通通气气

16、的的COPD病病例例采采用用这这种种方方式式撤撤机机，后后期期常常因因合合并并呼呼吸吸机机相关性肺炎（相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。）而使撤机更为困难。2021/9/2334高肺顺应性撤机策略高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显胸片表现为肺气肿征象明显肺肺功功能能：残残气气量量(RV)、肺肺总总量量(TLC)、功功能能残残气气量量(FRC)明显增大明显增大上机前血气显示上机前血气显示形呼衰，形呼衰，PaCO2水平较高，水平较高，机械通气时起气道峰压、平均压不高。机械通气时起气道峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。2021/9/

17、2335高肺顺应性撤机策略高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机肺部感染控制后撤机多多采采用用SIMV+PSV或或CPAP+PSV撤撤机机。FiO2宜宜在在0.35以下以下不主张不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔管过渡，以免增加气道阻力和无效腔撤机主要观察通气指标的恢复撤机主要观察通气指标的恢复撤机前避免过度纠正撤机前避免过度纠正CO2潴留潴留 2021/9/2336低肺顺应性撤机策略低肺顺应性撤机策略胸胸片片表表现现为为明明显显的的炎炎性性渗渗出出病病灶灶，局局部部甚甚至至有有肺实变肺实变肺功能肺功能FEV1、PEFR下降更明显下降更明显造造成成呼呼吸吸衰衰竭竭的的主主要要原原因因为为弹

18、弹性性阻阻力力和和非非弹弹性性阻力增大阻力增大血气显示血气显示型呼衰型呼衰机械通气时气道峰压、平均压较高机械通气时气道峰压、平均压较高2021/9/2337低肺顺应性撤机策略低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机胸肺部感染控制窗出现撤机撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂这这类类患患者者有有时时出出现现代代偿偿性性过过度度通通气气，撤撤机机过过程程中中主要观察氧合指标改变。主要观察氧合指标改变。2021/9/2338“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病

19、机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征判断标准判断标准判断标准判断标准l l胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影合斑片影合斑片影合斑片影l l机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至SIMVSIMV频率频率频率频率10101212次次次次/min/minl lPSVPSV压力支持水平压力支持水平压力支持水平压力支持水平101012cmH2O12cmH2Ol l同时至少伴有下述

20、指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项uu体温较前减低体温较前减低体温较前减低体温较前减低1 1或低于或低于或低于或低于3838uu白细胞总数低于白细胞总数低于白细胞总数低于白细胞总数低于101010/L101010/L或较前减少或较前减少或较前减少或较前减少2109/L2109/Luu痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在低并在低并在低并在度以下度以下度以下度以下2021/9/2339有创无创序贯通气

21、策略有创无创序贯通气策略 定义定义:对于对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创无创序贯治，称为有创无创序贯治疗疗 有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。减少患者住院时间和医疗费用。以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。有创通气为无创通气。2021/9/2

22、340撤机注意事项 白天上班时间进行白天上班时间进行 患者体位采取半卧位或头高位患者体位采取半卧位或头高位 消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂 撤机过程中严密观察撤机过程中严密观察 撤机前充分清除气道分泌物撤机前充分清除气道分泌物 以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。管，改有创通气为无创通气。2021/9/2341谢谢！2021/9/2342n n帕帕沃思医院n n克罗地亚医学（CMJ）n npulmonary infection control window,PIC window2021/9/2343