妊娠与糖尿病.pptx

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1、妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病第一页，共六十七页。妊娠期母体的代谢变化妊娠期母体的代谢变化第二页，共六十七页。空腹血糖空腹血糖o低于非妊娠期，正常范围低于非妊娠期，正常范围3.15.6mmol/Lo原因原因o葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量功能差，不具备促进糖原异生能力，能量80%来自母血来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/do孕期肾血流量和肾小球滤过率增加孕期肾血流量和肾小球滤过率增加易有尿糖排出易有尿糖排出o空腹时，孕期胰岛素去除葡萄糖能力增强

2、。空腹时，孕期胰岛素去除葡萄糖能力增强。第三页，共六十七页。糖负荷变化糖负荷变化o服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢平缓慢o高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加素释放增加2-3倍，敏感性降低约倍，敏感性降低约50%，且廓清延迟，且廓清延迟oIR胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等第四页，共六十七页。拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素o考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储藏增考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储藏增加及

3、利用减少，降低胰岛素效应加及利用减少，降低胰岛素效应oHPL：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量ohPGH：约有约有20周时间几乎完全取代母体循环中周时间几乎完全取代母体循环中pitGH，且不受，且不受GHRH调控，改变母体生理，介导中、调控，改变母体生理，介导中、晚孕晚孕IR第五页，共六十七页。拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素o孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降o雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄

4、糖的不耐受性。耐受性。o胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性其失去活性第六页，共六十七页。脂肪代谢脂肪代谢o孕期孕期TG升高升高2-4倍，倍，TCH和和LDL升高升高25-50%o易出现酮症易出现酮症n低空腹血糖增加脂解导致高低空腹血糖增加脂解导致高FFAn孕晚期，胎盘胎儿每日需要孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率增葡萄糖，孕妇代谢率增加加300kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速nIR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成o妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠

5、后期脂解供能和妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源产后哺乳的能量来源第七页，共六十七页。GDM定义定义第八页，共六十七页。o妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。现诊断划分更加明确，进一步区分孕期伴随发生的糖耐量异常者。现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早期首次检查时，如果，即在妊娠早期首次检查时，如果FPG7.

6、0mmol/L、或、或HbA1c6.5%、或、或OGTT负荷后负荷后2小时血糖小时血糖11.1mmol/L、或随机血糖、或随机血糖11.1mmol/L，即可判断为孕前糖尿病。，即可判断为孕前糖尿病。2022年妊娠期糖尿病国际诊断标准年妊娠期糖尿病国际诊断标准第九页，共六十七页。o美国内科学会美国内科学会全球全球3%-14%o种族差异种族差异T2DM发病率高种群中发病率高种群中GDM发病率最高发病率最高西班牙裔美国人西班牙裔美国人非洲裔美国人非洲裔美国人美国土著人美国土著人太平洋岛民太平洋岛民妊娠期糖尿病发病率妊娠期糖尿病发病率American College of Physicians,202

7、2,216-232 第十页，共六十七页。o胰岛素抵抗胰岛素抵抗o胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损o肝糖输出增加肝糖输出增加妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学GDM孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗第十一页，共六十七页。胰岛素抵抗机制胰岛素抵抗机制o胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素HPLPGHo细胞因子细胞因子脂联素水平下降，脂联素水平下降，FFA、leptin、IL-6、TNF升高升高o细胞机制细胞机制肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达降低，脂表达降低，脂肪细胞中肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且数量下

8、降、转位异常，且PPAR表达下降表达下降妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学第十二页，共六十七页。GDM对母儿的影响对母儿的影响第十三页，共六十七页。GDM对孕妇的影响对孕妇的影响o近期近期n剖腹产剖腹产30%n先兆子痫先兆子痫20-30%n羊水过多羊水过多流产流产早产早产n感染感染nDKAo远期远期n再发再发GDMIGRDMMS(累积发生率为累积发生率为 22%-60%)第十四页，共六十七页。GDM对孕妇的影响对孕妇的影响o50%GDM-T2DM产后产后510年年IFG，24周内诊断周内诊断GDM，肥胖，易感种族人群，以及产后，肥胖，易感种族人群，以及产后6周周IGT或或IFG患者具

9、有更高风险患者具有更高风险o80%产后糖耐量受损者产后糖耐量受损者-T2DM5年内，应一级预防年内，应一级预防第十五页，共六十七页。GDM对婴儿的影响对婴儿的影响o近期近期n巨大儿巨大儿新生儿肥胖新生儿肥胖FGRn肩难产肩难产臂丛神经病臂丛神经病锁骨骨折锁骨骨折n胎儿窘迫胎儿窘迫窒息窒息低低APGAR评分评分 nRDS肥厚性心肌病变肥厚性心肌病变n胎儿畸形胎儿畸形围产儿死亡率围产儿死亡率n低血糖低血糖低血钙低血钙低血镁低血镁高胆红素血症高胆红素血症红细胞增多症红细胞增多症o远期远期n青少年肥胖青少年肥胖IRDM 1/3 后代后代17岁岁-IGT(Diabetes care,1995,18:61

10、1-617)第十六页，共六十七页。不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响致畸、流产致畸、流产高胰岛素血症高胰岛素血症 巨大儿巨大儿 产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期第十七页，共六十七页。o畸形与孕前、早孕期血糖升高有关畸形与孕前、早孕期血糖升高有关o孕前孕前6个月和早孕期个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和自与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后然流产相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后周、心脏孕后6周，而这周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。期间孕妇甚至不知妊娠。o462例例T1DM大型研究中大型研究中先

11、天畸形接近先天畸形接近10%94/1000versus9.7/1000oHbA1C10-12%或或FPG14.4mmol/L主要畸形风险升高到主要畸形风险升高到25%ooBrMedJ1997;315:275-78第十八页，共六十七页。GDM筛查和诊断筛查和诊断第十九页，共六十七页。LowRiskStatusoAge25yearsoWeightnormalbeforepregnancyoMemberofanethnicgroupwithalowprevalenceofGDMoNoknowndiabetesinfirst-degreerelativesoNohistoryofabnormalglu

12、cosetoleranceoNohistoryofpoorobstetricoutcomeormacrosomicinfantGDM筛查筛查第二十页，共六十七页。HighRiskStatusoObesityoPersonalhistoryofGDMorpreviousmacrosomicinfantoGlycosuriaoFamilyhistoryofdiabetesinafirstdegreerelativeoPolycysticovariandisease(PCOS)GDM筛查筛查第二十一页，共六十七页。oFPG7.0mmol/L或随机血糖或餐后血糖或随机血糖或餐后血糖11.1mmol/L

13、无需无需GCTo1961年年Osullivan50gGCT，随机，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时血糖小时血糖7.8mmol/L为异常。新近为异常。新近50g糖筛查正常值定在糖筛查正常值定在7.2mmol/L，7.2mmol/L那么进行那么进行75gOGTT。下调。下调50g糖筛查正常值彰显了糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制国际上更加重视血糖控制GDM筛查时间筛查时间第二十二页，共六十七页。GDM筛查时间筛查时间High-riskNohighrisk妊娠早期首次检查确定有无高危因素妊娠早期首次检查确定有无高危因素首诊首诊 50g GCT24-28w 50g GCT筛查正常者筛查

14、正常者50gGCT异常，行异常，行OGTT第二十三页，共六十七页。OGTT确诊实验确诊实验75g/100gOGTT各项界值各项界值方法方法空腹空腹1h2h3hWHO7.07.8ADA5.310.08.6NDDG5.810.69.28.1国内国内5.310.08.67.8100gOGTT界值界值为预测孕妇开展为为预测孕妇开展为T2DM的风险的风险非预测不良妊娠结局非预测不良妊娠结局第二十四页，共六十七页。oHAPO研究研究NIH发起，发起，20002007年，年，9个国家、个国家、l5个医学中心的个医学中心的25505例妊娠妇女，于妊娠例妊娠妇女，于妊娠2432周行周行75gOGTT，FPG5.

15、8mmol/L且且OGTT2h血糖血糖11.1mmol/L，那么视为血糖正常，那么，那么视为血糖正常，那么不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共有不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共有23316例孕妇入组例孕妇入组GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果第二十五页，共六十七页。o结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的

16、风险也会增加产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加o该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加确实切血糖界值，但对该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加确实切血糖界值，但对于于GDM诊断标准的制定提供了科学依据诊断标准的制定提供了科学依据GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。oHAPO研究中一项及以上异常者与研究中一项及以上异常者与OGTT三项血糖均正常者相三项血糖均正常者相比，大于胎龄儿比，大于胎龄儿16.2%vs.8.3%、脐血、脐血C肽第肽第90百分位百分位数数17.5%vs.6.7%、体脂含量超过平均的第、体脂含

17、量超过平均的第90百分位数百分位数16.6%vs.8.5%、子痫前期、子痫前期9.1%vs.4.5%、早产、早产9.4%vs.6.4%、首次剖宫产率、首次剖宫产率24.4%vs.16.8%、产伤、产伤或肩难产或肩难产1.8%vs.1.3%、新生儿低血糖、新生儿低血糖2.7%vs.1.9%、高胆红素血症、高胆红素血症10.0%vs.8.0%和新生儿转儿科率和新生儿转儿科率9.0%vs.7.8%。上述影响在不同种族中不存在差异。上述影响在不同种族中不存在差异GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果第二十八页，共六十七页。2022年年IADPSG推荐推荐GDM诊断诊断Threshold

18、 values for diagnosis of GDM(75g OGTT)Glucosemeasuremmol/Lmg/dlFPG5.1or921-hplasmaglucose10.0or1802-hplasmaglucose8.5or153MeasureofglycemiaConsensusthresholdFPG7.0mmol/LorA1C6.5%orRandomplasmaglucose11.1mmol/L+confirmationTo diagnose overt diabetes in pregnancy 第二十九页，共六十七页。2022年年IADPSG推荐推荐GDM诊断诊断Hig

19、h-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素FPG A1C RPG24-28w 75g OGTTFPG 5.1mmol/L孕前孕前DMGDMOvert DMNGTStrategy for the detection and diagnosis of hyperglycemic disorders in pregnancy医疗缺乏地区医疗缺乏地区FPG 4.4mmol/L可暂不进行可暂不进行75gOGTT，仅需仅需FPG4.45.1mmol/L者进行者进行75gOGTTGDM第三十页，共六十七页。Table1.ModifiedWhiteClassi

20、ficationofPregnantDiabeticWomenClassDiabetesonsetage(yr)Duration(yr)TypeofVascularDiseaseMedicationNeedGestationalDiabetes(GDM)A1AnyPregnancyNoneNoneA2AnyPregnancyNoneYesPre-gestationalDiabetesB2010NoneYesC10-1910-19NoneYesD1020NPDRYesFAnyAnyDNYesRAnyAnyPDRYesTAnyAnyRenalTransplantYesHAnyAnyCADYesWh

21、iteWhite妊娠糖尿病分类妊娠糖尿病分类第三十一页，共六十七页。GDM治疗策略治疗策略孕前孕前DM孕前咨询孕前咨询孕前准备孕前准备GDM早诊断早诊断早治疗早治疗维持血糖正常维持血糖正常加强孕期监测加强孕期监测指导产后防治指导产后防治第三十二页，共六十七页。o多学科医护管理团队多学科医护管理团队o患者教育：孕前良好控制血糖，方案生育患者教育：孕前良好控制血糖，方案生育o方案妊娠的妇女进行病情评估和药物评估：方案妊娠的妇女进行病情评估和药物评估：糖尿病及其并发症、心糖尿病及其并发症、心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等o生育史和伴随疾病

22、史生育史和伴随疾病史o确定患者的期望确定患者的期望o孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconceptioncounselingandpreparing)第三十三页，共六十七页。o糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施o调整血糖至正常水平调整血糖至正常水平HbA1c7%，在防止低血糖的情况下，在防止低血糖的情况下尽量控制在尽量控制在6.5%以下，餐前血糖以下，餐前血糖3.96.5mmol/L，餐后血，餐后血糖糖8.5mmol/LoBP控制在控制在130/80mmHg以下以下o

23、停用停用Statins,ACEI,ARBs,andmostnoninsulintherapieso妊娠平安的降压药妊娠平安的降压药甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、选择性选择性受体阻滞剂受体阻滞剂o戒烟戒烟孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconceptioncounselingandpreparing)第三十四页，共六十七页。o妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠o糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应

24、避孕，假设已妊娠，应尽早终止性视网膜病变者应避孕，假设已妊娠，应尽早终止o妊娠糖尿病妊娠糖尿病F级级是否能妊娠应根据肾功能判定，是否能妊娠应根据肾功能判定，24h尿蛋白定量尿蛋白定量1g，肾功能正常者，肾功能正常者o妊娠糖尿病妊娠糖尿病R级级增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以妊娠增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以妊娠o妊娠糖尿病妊娠糖尿病T级级成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移植植12年后，年后，89%成功妊娠成功妊娠孕前糖尿病咨询和准备孕前糖尿病咨询和准备 (preconceptioncounselingandpreparing)第三十五

25、页，共六十七页。妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标时间时间目标值目标值空腹空腹/餐前餐前/睡前睡前5.3mmol/L餐后餐后1h7.8mmol/L餐后餐后2h6.7mmol/LHbA1c？6.0%？GDM时间时间目标值目标值餐前餐前/睡前睡前/夜间夜间3.35.4mmol/L餐后峰值血糖餐后峰值血糖5.47.1mmol/LHbA1c6.0%孕前孕前DM ADA 2022 2022/CDS 2022第三十六页，共六十七页。妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标o正常孕妇血糖在孕正常孕妇血糖在孕2838周期间逐渐升高且直至周期间逐渐升高且直至38周，餐后血周，餐后血糖峰值均低于糖峰值均低于

26、6.0mmo/Lo存在未觉察的低血糖症或无力承受强化治疗的患者，可适当放宽血糖存在未觉察的低血糖症或无力承受强化治疗的患者，可适当放宽血糖控制目标控制目标到达良好血糖控制的同时防止严重低血糖的发生到达良好血糖控制的同时防止严重低血糖的发生第三十七页，共六十七页。o保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖正常，体重保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖正常，体重增幅，每天至少应提供增幅，每天至少应提供175g碳水化合物。碳水化合物。o注意高脂血症注意高脂血症o热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%60%，15%20%和和25%30%。o推荐每

27、日摄入推荐每日摄入2035g膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。质。o保证孕前和产前叶酸摄入到达保证孕前和产前叶酸摄入到达600g/d医学营养治疗医学营养治疗(MNT)第三十八页，共六十七页。医学营养治疗医学营养治疗(MNT)组别组别kcal/kg平均能量平均能量（kcal/d）孕期体重增孕期体重增长（长（kg）妊娠中晚期每周体妊娠中晚期每周体重增长（重增长（kg）低体重低体重33382000230012.5180.51(0.440.58)理想体重理想体重30351800210011.5160.42(0.350.50)超重超重/肥胖肥胖25301500180

28、0711.50.28(0.230.33)GDM孕妇每日能量摄人的推荐孕妇每日能量摄人的推荐孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定*妊娠中晚期：在此根底上平均增加约妊娠中晚期：在此根底上平均增加约200kcal/d200kcal/dCMNT 2022第三十九页，共六十七页。o遵循少量多餐的进食原那么，每日遵循少量多餐的进食原那么，每日56次，减少血糖波动，次，减少血糖波动，保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持血糖正常保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持血糖

29、正常o饮食治疗饮食治疗35d后测后测24小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐后后2小时、小时、0点点7次或空腹、三餐后次或空腹、三餐后2小时、小时、0点和相应尿酮点和相应尿酮体体o饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素o严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加饮食，严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加饮食，加用胰岛素加用胰岛素医学营养治疗医学营养治疗(MNT)第四十页，共六十七页。o选择适宜病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于选择适宜病人，有早产或其

30、他产科以及医疗条件致易于FGR者者不宜运动不宜运动o选择轻中度选择轻中度5070%最大心率体力活动，至少最大心率体力活动，至少150min/w，但，但不宜超过不宜超过270min/w，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓慢和，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓慢和血液分流血液分流o适度运动可降低母体血糖水平，延缓进程，甚至防止应用降糖适度运动可降低母体血糖水平，延缓进程，甚至防止应用降糖药物药物体育运动体育运动(Physicalactivity)BJOG,2022,116:98-107 第四十一页，共六十七页。内科治疗内科治疗(MedicalTreatmentOptions)第四十二页，共六十七

31、页。oMNT+体育运动体育运动o孕早期高血糖孕早期高血糖o胎儿大于孕周者胎儿大于孕周者孕孕29-33w监测监测FAC(fetalabdominalcircumference)过度增长过度增长开始内科治疗？开始内科治疗？没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂 第四十三页，共六十七页。oFDAB类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的2倍，倍，孕早期可以应用孕早期可以应用(ADA&ACOG)o但胎儿远期平安性？在其远期平安性未进一步证实之

32、前，不但胎儿远期平安性？在其远期平安性未进一步证实之前，不建议将二甲双胍类常规用于建议将二甲双胍类常规用于GDM治疗和孕前治疗和孕前DM的孕妇。的孕妇。o在在PCOS患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早孕流产孕流产，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后代长期并发症？代长期并发症？二甲双胍二甲双胍Metformin第四十四页，共六十七页。二甲双胍二甲双胍MetforminoMetformininGestation(MIG)trial751例例GDM随机分为二甲随机分为二甲双胍组双胍组373例例/

33、363例和胰岛素组例和胰岛素组378例例/370例，二甲双胍未增加胎例，二甲双胍未增加胎儿乳酸酸中毒、胎儿畸形、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生长儿乳酸酸中毒、胎儿畸形、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生长受限等不良后果，有轻微增加早产，受限等不良后果，有轻微增加早产，46%孕妇治疗需加用胰岛素孕妇治疗需加用胰岛素 NEJM,2022,358:2003-15 VariabeMetformingroupInsulingroupPValuePretermbirth(37wk)44(12.1)28(7.6)0.04Gestationalage(wk)38.31.438.51.30.02第四十五页，共六十七页。

34、o2022年年3月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可格列苯脲月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可格列苯脲可以在妊娠中、晚孕期用于可以在妊娠中、晚孕期用于GDM的治疗，但不建议用于孕的治疗，但不建议用于孕前糖尿病的孕妇。前糖尿病的孕妇。oRCT400例例GDM分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差异巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差异o该研究在孕该研究在孕24周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究格列本脲格列本脲(Glyburide)N Engl J Med,343:1134-8,200

35、0 第四十六页，共六十七页。o空腹高血糖空腹高血糖GDM(24w)和孕前和孕前DM失效率高失效率高o既往研究认为格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过既往研究认为格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过HPLC质质谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的70%，将影响推荐，将影响推荐o未被未被FDA批准用于妊娠批准用于妊娠格列本脲格列本脲(Glyburide)Clin Pharm Therap,2022,85:607-614 第四十七页，共六十七页。o噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、AGI、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只被同、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只被同意用于临床试验意

36、用于临床试验 Clin Pharm Therap,2022,85:607-614 目前在饮食治疗根底上进一步控制妊娠期高目前在饮食治疗根底上进一步控制妊娠期高血糖的药物仍首选胰岛素血糖的药物仍首选胰岛素第四十八页，共六十七页。o根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗o屡次胰岛素注射屡次胰岛素注射or泵？疗效相似，泵由于堵管增加泵？疗效相似，泵由于堵管增加DK风险，但对夜风险，但对夜间低血糖和黎明现象有益间低血糖和黎明现象有益o胰岛素剂型选择胰岛素剂型选择o不同妊娠阶段，胰岛素应用不同妊娠阶段，胰岛素应用o酮症时胰岛素应用酮症时胰岛素应用胰岛素治

37、疗胰岛素治疗(Insulintherapy)第四十九页，共六十七页。o胰岛素剂型选择？胰岛素剂型选择？人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显示速效胰岛素类似物示速效胰岛素类似物LisproorAspartinsulin在孕期使用是在孕期使用是平安有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后平安有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后注射给药。注射给药。Glargineinsulin由于潜在促有丝分裂作用和与由于潜在促有丝分裂作用和与IGF-1受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生率和视网膜病变进展与

38、人胰岛素类似率和视网膜病变进展与人胰岛素类似Acta Diabetol,2022,46第五十页，共六十七页。o孕前孕前DM孕前孕前20周胰岛素用量为非孕期的周胰岛素用量为非孕期的70%，孕早期尤为，孕早期尤为1015w易发生低血糖，易发生低血糖，1/3发生严重低血糖发生严重低血糖o孕孕20周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加2/3o产时产时胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量需求增加。胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量需求增加。2002年年Taylor研究说明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血研究说明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关糖发生密

39、切相关不同妊娠阶段胰岛素应用不同妊娠阶段胰岛素应用第五十一页，共六十七页。杨慧霞等杨慧霞等中华围产杂志中华围产杂志,2005年年第五十二页，共六十七页。oGDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。程度。o根据根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。小时血糖水平来判定胰岛素用量。BG每升高每升高1mmol/L，加，加34Uo根据孕周计算根据孕周计算:早、中、晚孕，早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kgo每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。第五十三页，共六十七

40、页。产时胰岛素应用产时胰岛素应用产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖(mmol/L)胰岛素量胰岛素量(U/h)液体补充（液体补充（125ml/h）5.60.05%GS5.61.05%GS7.81.5NS10.02.0NS12.22.5NS择期剖宫产或临产后应停用所有皮下注射的胰岛素，每择期剖宫产或临产后应停用所有皮下注射的胰岛素，每1-2h测定血糖，根测定血糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量。血糖升高时检查尿酮体的变化。据血糖水平调整胰岛素的用量。血糖升高时检查尿酮体的变化。第五十四页，共六十七页。o体内拮抗体内拮抗INSINS的激素分泌量急骤减少

41、，的激素分泌量急骤减少，GDM or DMGDM or DM对对INSINS敏感增加，敏感增加，INSINS用量可减少至孕期的用量可减少至孕期的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2w INS1-2w INS用量恢复至孕前水平用量恢复至孕前水平o根据产后空腹血糖、餐后血糖调整根据产后空腹血糖、餐后血糖调整INSINS量量 o假设患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和假设患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和INSINS比例比例o妊娠期不用妊娠期不用INSINS者，产褥期不必用者，产褥期不必用INSINS。o提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。产褥期胰岛素应用

42、产褥期胰岛素应用第五十五页，共六十七页。o牢记易诱发酮症的情况牢记易诱发酮症的情况 o 感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物类固感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物类固醇类激素、肾上腺受体冲动剂等醇类激素、肾上腺受体冲动剂等o妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险o 酮体可自由通过胎盘，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使酮体可自由通过胎盘，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使子宫血流供给减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，子宫血流供给减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，胎儿由于低钾发生心脏骤停胎儿由于低钾发生心脏骤停妊娠期糖尿病酮症处

43、理妊娠期糖尿病酮症处理第五十六页，共六十七页。o呕吐、口渴、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见的病症呕吐、口渴、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见的病症有头痛、体重减轻、腹痛有头痛、体重减轻、腹痛o对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医生应高度疑心发生生应高度疑心发生DKA的可能的可能o对所有对所有DKA高危糖尿病女性进行教育、高危糖尿病女性进行教育、SMBG、MNT、合、合理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续11.1mmol/L时检测尿酮体时检测尿酮体糖尿病酮症的

44、临床表现糖尿病酮症的临床表现第五十七页，共六十七页。o纠正高渗状态纠正高渗状态o胰岛素输注胰岛素输注o监测和纠正电解质紊乱监测和纠正电解质紊乱o明确和处理诱发因素明确和处理诱发因素o进行持续的胎儿监测进行持续的胎儿监测妊娠期妊娠期DKA管理方案管理方案第五十八页，共六十七页。孕期监测孕期监测第五十九页，共六十七页。o一般产科检查内容一般产科检查内容o血糖、酮体血糖、酮体(生病期间或血糖生病期间或血糖11.1)、HbA1c、体重增长、体重增长o孕早、中、晚孕早、中、晚3个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定定ALT/AST/Cr尿白蛋白尿白蛋白/蛋白蛋

45、白/TGso心功能、心功能、EKGoTSHTpoAb铁蛋白、铁蛋白、B12、o妊娠并发症的监测妊娠并发症的监测孕母监测孕母监测 第六十页，共六十七页。o妊娠妊娠2022周周常规常规B超检查，除外胎儿畸形超检查，除外胎儿畸形o孕孕2628周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病o妊娠妊娠28周后，每周后，每46周复查周复查1次次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等等o计数胎动、胎心监护计数胎动、胎心监护NST，CSToNST：糖尿病合并妊娠者以及：糖尿病合并妊娠者以及GDM

46、A2级，孕级，孕32周起，每周周起，每周1次次NST，孕，孕36周周后每周后每周2次次NST。GDMA1级，孕级，孕36周开始做周开始做NST，NST异常者进行超声检查，异常者进行超声检查，了解羊水指数了解羊水指数胎儿监测胎儿监测 由产科协助进行由产科协助进行第六十一页，共六十七页。o按高危儿处理，注意保暖和吸氧按高危儿处理，注意保暖和吸氧o监测新生儿血糖，预防低血糖，出生后监测新生儿血糖，预防低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测内进行末梢血糖测定；定；o提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢

47、静滴的葡萄糖缓慢静滴o检查检查Hb、Hct，血，血Ca、Mg、K、胆红素等、胆红素等o检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形o注意呼吸注意呼吸RDS、新生儿湿肺、新生儿湿肺新生儿监测新生儿监测 由产科协助进行由产科协助进行第六十二页，共六十七页。oGDMA1无并发症，无并发症，39周左右，防止巨大儿生产周左右，防止巨大儿生产o孕前孕前DM和和GDMA2，孕，孕3839周终止周终止o病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终止止o糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征o胎儿偏大者胎儿偏大者(4500g)

48、尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征o糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫等，行剖宫产、胎儿窘迫等，行剖宫产分娩时机和方式分娩时机和方式第六十三页，共六十七页。o产后产后6周重新评估周重新评估GDMo产后大多数患者血糖恢复正常，但有产后大多数患者血糖恢复正常，但有10%仍为仍为T2DMo产后检查产后检查FPG正常者行正常者行75gOGTToGDM患者产后应制定合理的饮食和运动方案，防止体重增患者产后应制定合理的饮食和运动方案，防止体重增加，进行一级和二级预防加，进行一级和二级预防

49、产后随诊产后随诊第六十四页，共六十七页。o哺乳可以降低哺乳可以降低GDM孕妇孕妇T2DM的发病率，降低婴儿、儿童期肥胖和的发病率，降低婴儿、儿童期肥胖和糖耐量异常；钙摄入至少糖耐量异常；钙摄入至少1500mg/do哺乳可以减少哺乳可以减少DM胰岛素用量，有利于超重患者减重胰岛素用量，有利于超重患者减重o一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏平安资料；格列本脲、格列吡嗪和一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏平安资料；格列本脲、格列吡嗪和二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后服用防止峰值作用二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后服用防止峰值作用o有效避孕降低有效避孕降低GDM再次妊娠增加的再次妊娠增加的T2

50、DM发病风险和妊娠发病风险和妊娠对母体的危害对母体的危害o宫内避孕器不增加血糖控制较好宫内避孕器不增加血糖控制较好DM的盆腔感染疾病的盆腔感染疾病哺乳和避孕哺乳和避孕第六十五页，共六十七页。谢谢 谢谢第六十六页，共六十七页。内容总结妊娠与糖尿病。NEJM,2022,358:2003-15。妊娠期不用INS者，产褥期不必用INS。孕2628周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终止。胎儿偏大者(4500g)尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。哺乳可以降低GDM孕妇T2DM的发病率，降低婴儿、儿