慢性肺源性肺心病.ppt

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1、慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病讲授目的和要求讲授目的和要求1 1、了解慢性肺源性心脏病的病因、发病、了解慢性肺源性心脏病的病因、发病机制。机制。2 2、掌握慢性肺心病急性加重期及临床缓、掌握慢性肺心病急性加重期及临床缓解期的特点、诊断方法。解期的特点、诊断方法。3 3、熟悉肺心病呼吸衰竭、熟悉肺心病呼吸衰竭与心功能不全的与心功能不全的处理要点。处理要点。4 4、了解了解肺心肺心病的预防措施。病的预防措施。讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概述概述定义定义由于支气管、肺组织、肺动脉血管由于支气

2、管、肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。特点特点慢性肺组织疾病引起呼吸衰竭慢性肺组织疾病引起呼吸衰竭与心功能与心功能不全不全流行病学流行病学我国发病率约为我国发病率约为4 4，4040岁约为岁约为7 7寒冷地区寒冷地区 温暖地区温暖地区高原地区高原地区 平原地区平原地区北方北方 南方，农村南方，农村 城市城市吸烟人群吸烟人群 非吸烟人群非吸烟人群病因病因支气管、肺病支

3、气管、肺病慢支、肺气肿最为多见慢支、肺气肿最为多见胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病胸廓、脊柱等病变较少见胸廓、脊柱等病变较少见肺血管病变肺血管病变原发性肺动脉高压等病变甚少见原发性肺动脉高压等病变甚少见其它其它睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征慢性肺疾病慢性肺疾病肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加肺血管阻力增加功能性因素功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼呼酸酸收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT5-HT、PAFPAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血

4、清血清H H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加肺血管阻力增加解剖性因素解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压肺血管阻力增加肺血管阻力增加反复肺微小动反复肺微小动脉栓塞脉栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管重塑肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容

5、量血容量肺动脉压肺动脉压 水钠潴留水钠潴留病理病理肺部病变肺部病变心脏病变心脏病变临床表现临床表现心肺功能代偿期（包括缓解期）心肺功能代偿期（包括缓解期）症状症状原发疾病的表现原发疾病的表现肺动脉高压表现肺动脉高压表现右心室肥厚表现右心室肥厚表现体征体征慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿 肺动脉高压肺动脉高压右心室肥厚右心室肥厚心肺功能失代偿期（包括急性加心肺功能失代偿期（包括急性加重期）重期）症状症状呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和或是各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致在静息换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，状态下不能维持有效的气体交换，导致缺氧

6、伴（或不伴）二氧化碳导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。能和代谢紊乱的临床综合征。即海平面大气压下，静息呼吸室内即海平面大气压下，静息呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发性空气，排除心内解剖分流和原发性心排出量不足，心排出量不足，PaOPaO2 260mmHg60mmHg和和或或PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。肺心病呼衰属慢性呼衰肺心病呼衰属慢性呼衰、IIII型呼衰、型呼衰、肺衰竭，晚期可发生脑衰竭。肺衰竭，晚期可发生脑衰竭。慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系统慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼衰

7、，可分为代疾病基础上发生的呼衰，可分为代偿性与失代偿性。偿性与失代偿性。呼吸困难呼吸困难呼吸困难加重，常呼吸困难加重，常发生于急性呼吸道发生于急性呼吸道感染后感染后发绀发绀心血管症状心血管症状早期早期心率快、心输出量、血压、脉洪大、心率快、心输出量、血压、脉洪大、皮肤充血温暖皮肤充血温暖晚期晚期 心率、血压、心率、血压、心律失常心律失常消化道溃疡出血消化道溃疡出血酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代酸、呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代酸、呼碱、呼碱并代酸呼碱、呼碱并代酸右心衰竭右心衰竭气喘、心悸、食欲不振、上气喘、心悸、食欲不振、上腹胀、恶心、呕吐、少尿腹胀

8、、恶心、呕吐、少尿体征体征呼吸浅快、口唇发绀、颈静呼吸浅快、口唇发绀、颈静脉充盈怒张、心率快、三尖脉充盈怒张、心率快、三尖瓣区奔马律、相对三尖瓣关瓣区奔马律、相对三尖瓣关闭不全的闭不全的SMSM、心律失常、肝、心律失常、肝肿大、肝颈静脉回流阳性、肿大、肝颈静脉回流阳性、腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿 并发症并发症肺性脑病肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克消化道出血消化道出血弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）实验室检查实验室检查超声超声X X线线心电图心电图动脉血气分析动脉血气分析血液学检查血液学检查痰细菌学检查痰细菌学检查实验室检查实验室检查

9、超声超声X X线线心电图心电图动脉血气分析动脉血气分析血液学检查血液学检查痰细菌学检查痰细菌学检查心脏超声心脏超声早期诊断敏感方法早期诊断敏感方法肺心病线表现肺心病线表现 肺动脉高压征：肺动脉高压征：右下肺干增宽，横径右下肺干增宽，横径15mm15mm；右下肺干与气管横径比值右下肺干与气管横径比值1.071.07；肺段明显突出或其高度肺段明显突出或其高度3mm3mm；肺园锥部突出肺园锥部突出7mm7mm。右心室增大征：右心室增大征：正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘；正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘；右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。慢性支气管炎慢性支气管炎X线表现线表

10、现透亮度高透亮度高肺体积大肺体积大:桶胸桶胸 肺纹少肺纹少 纵隔窄纵隔窄肺大泡肺大泡 肺心病心电图诊断标准肺心病心电图诊断标准主要条件：主要条件：电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴9090；重度顺钟向转位；重度顺钟向转位；肺型波，波高度肺型波，波高度0.25mv0.25mv；RvRv1 1SvSv5 51.05mv1.05mv。次要条件：次要条件：右束支传导阻滞；右束支传导阻滞；低电压。低电压。电轴右偏电轴右偏慢性肺心病的心电图改变慢性肺心病的心电图改变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史临床表现实验室检查病史临床表现实验室检查原发疾病表现呼吸衰竭表现原发疾病表现呼吸衰竭表现冠心病冠心病

11、风心病风心病原发性心肌病原发性心肌病治疗治疗原则原则保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅纠正缺氧和纠正缺氧和COCO2 2潴留潴留防治多器官功能损害防治多器官功能损害积极治疗基础疾病和诱发因素积极治疗基础疾病和诱发因素呼吸衰竭呼吸衰竭通畅呼吸道通畅呼吸道管壁：平滑肌痉挛管壁：平滑肌痉挛 粘膜水肿粘膜水肿管腔内：分泌物雍塞管腔内：分泌物雍塞解痉平喘解痉平喘茶碱、茶碱、兴奋剂兴奋剂抗胆碱能药抗胆碱能药抗炎抗炎 抗菌药物、激素抗菌药物、激素药物药物 稀化痰液稀化痰液吸痰吸痰 导管、纤支镜导管、纤支镜人工气道人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开强化护理与监护强化护理与监护 氧疗氧疗肺循环阻力及肺动脉

12、压力；肺循环阻力及肺动脉压力；心肌收缩力，改善肾脏功能；心肌收缩力，改善肾脏功能；提高活动耐力，延长生存时间。提高活动耐力，延长生存时间。浓度浓度21214 4吸氧流量（吸氧流量（L/minL/min）缺氧伴有明显二氧化碳潴留者应给予缺氧伴有明显二氧化碳潴留者应给予低浓度低浓度（30%30%）、）、低低流量流量（1 12L/min2L/min）、）、持续给氧持续给氧低浓度持续给氧既可以有效地提高血氧浓度、低浓度持续给氧既可以有效地提高血氧浓度、又可以维持对呼吸的刺激。又可以维持对呼吸的刺激。呼吸衰竭呼吸衰竭纠正缺氧纠正缺氧呼吸衰竭呼吸衰竭增加通气量增加通气量呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂适应症：中枢抑制

13、；通气障碍适应症：中枢抑制；通气障碍合理应用呼吸兴奋剂，刺激呼吸中合理应用呼吸兴奋剂，刺激呼吸中枢和周围化学感受器枢和周围化学感受器频率频率潮气潮气量量通气量通气量呼吸衰竭呼吸衰竭机械通气机械通气呼吸衰竭呼吸衰竭控制感染控制感染感染症状常不典型感染症状常不典型考虑的因素：肺功能差，年内反复发作者多考虑的因素：肺功能差，年内反复发作者多为为G-;G-;肺功能尚好，年内发作次数少者多为肺功能尚好，年内发作次数少者多为G+G+经验用药痰培养药敏结果经验用药痰培养药敏结果抗抗G+G+菌：青霉素，头孢菌素，喹诺酮类，大菌：青霉素，头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类、碳青霉烯类环内酯类、碳青霉烯类抗抗G-G-

14、菌：半合成青霉素、三四代头孢菌素、菌：半合成青霉素、三四代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类呼吸喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类抗铜绿假单孢菌：哌拉西林、头孢派酮、头抗铜绿假单孢菌：哌拉西林、头孢派酮、头孢他定、亚胺培南孢他定、亚胺培南/西司他丁、氨基糖苷类西司他丁、氨基糖苷类阿莫西林克拉维酸钾：阿莫西林克拉维酸钾：1.875g1.875g次，口服，次，口服，3 3次次d d头孢克肟：头孢克肟：0.20.2次，口服，次，口服，2 2次次d d。头孢噻肟钠头孢噻肟钠2g2g加入加入0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100mL100mL中中静脉滴注静脉滴注,q12 h,q12 h，7

15、d7d。头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦2g2g加入加入0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100mL100mL中静滴中静滴,q12h,q12h，7d7d。亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁0.5 g0.5 g加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖100 ml100 ml静滴静滴,q12h,q12h，7d7d。莫西沙星莫西沙星0.4g0.4g次，静滴，次，静滴，1 1次次d d，5d5d。阿米卡星，阿米卡星，0.20.2加入加入0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液250mL250mL中静脉滴注中静脉滴注,每日每日2 2次，次，7d7d。急性加重期急性加重期控制心力衰竭控制心力衰竭 控制心律失常控制心律失常肺

16、心病一般在控制感染、改善呼肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药用利尿、正性肌力药、扩血管药利尿剂利尿剂原则上使用作用轻、小剂量、原则上使用作用轻、小剂量、间歇、交替间歇、交替使用，同时补充钾使用，同时补充钾强心剂强心剂应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现

17、急性左心衰竭者血管扩张药血管扩张药硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠急性加重期急性加重期防治并发症防治并发症消化道出血消化道出血可在纠正呼吸衰竭的基础上，使用制酸可在纠正呼吸衰竭的基础上，使用制酸药物，预防消化道出血。药物，预防消化道出血。酸碱及电解质紊乱酸碱及电解质紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒应以改善通气为主，一般不予给碱。应以改善通气为主，一般不予给碱。呼酸并代酸呼酸并代酸主要通过纠正缺氧及改善通气呼酸，主要通过纠正缺氧及改善通气呼酸，去除去除病因及诱因、适量补碱代酸病因及诱因、适量补碱代酸。营养支持营养支持 呼衰呼衰 能量消耗能量消耗 营养不良营养不良免疫力免疫力呼吸肌

18、无力呼吸肌无力泵衰竭泵衰竭感染不易控制感染不易控制高蛋白（高蛋白（15-20%15-20%）、高脂肪（）、高脂肪（30-30-35%35%）、低碳水化合物（）、低碳水化合物（45-50%45-50%）缓解期治疗缓解期治疗(1)(1)戒烟戒烟(2)(2)增增强强体体质质，提提高高身身体体抗抗病病能能力力（锻炼、中医中药、免疫治疗）（锻炼、中医中药、免疫治疗）(3)(3)治治疗疗原原发发病病及及去去除除病病情情恶恶化化诱诱因因(4)(4)呼吸操锻炼，改善肺功能呼吸操锻炼，改善肺功能复习思考题复习思考题1.1.试述慢性肺原性心脏病的诊断要试述慢性肺原性心脏病的诊断要点？点？2.2.简述慢性呼吸衰竭的诊断要点？简述慢性呼吸衰竭的诊断要点？3.3.如何预防慢性肺原性心脏病？如何预防慢性肺原性心脏病？谢谢谢谢