人身损害赔偿协议书集锦15篇.docx

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1、人身损害赔偿协议书集锦15篇人身损害赔偿协议书1 甲方： 甘肃某某景区管理委员会乙方： 陈海某，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈某某之父。 20某某年10月3日16时26分许，受害人陈某某在某某景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。 二、付款时间及办法： 三、保险费事项： 四、工资事项： 五、向法院申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项： 七、资料的提供事项： 本协议

2、书一式某份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。 甲方： 乙方： 人身损害赔偿协议书2 甲方： 李 身份证号： 乙方： 张某某某 身份证号： 4月10日9时40分，高A驾驶重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、重型半挂牵引车乘车人马某某和号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书： 一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿

3、子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。 二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。 三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔

4、时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。 四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。 五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。 六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协

5、议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金50000.00元。 七、本案所发生的诉讼费用(保全费20某某.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。 八、本协议自双方签字并按手印后生效。 九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方(签字)： 年 月 日 乙方(签字)： 年 月 日 人身损害赔偿协议书3 甲方： 法定代表人： 住所地： 乙方： 身份证号码： 联系电话： 年月日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。 现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致

6、基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议： 一、甲方向乙方共计补偿元（大写：）。该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。 二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。 四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此

7、损害负有过错或法律责任。 六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。 七、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。 甲方(签字)：乙方(签字)： 年月日年月日 人身损害赔偿协议书4 甲方：甘肃某某景区管理委员会 乙方：陈海某，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈某某之父。 2022年10月3日16时26分许，受害人陈某某在某某景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币2

8、3万元。 二、付款时间及办法： 三、保险费事项： 四、工资事项： 五、向法院申请宣告死亡事项 ：六、搜寻尸体事项： 七、资料的提供事项：本协议书一式某份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。 甲方：乙方： 时间： 人身损害赔偿协议书5 甲方：，性别男，汉族，某某岁，建筑工人、身份证号： ，户口所在地：，联系电话： 。 乙方：有限公司 事实概 述：20某某年5月3日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的卷扬机离外墙

9、过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议： 一、本协议签订后 7 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。 二、甲方同意放弃其他任何权利主张。 三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。 四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括

10、不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。 七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准;协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼; 八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方(签字)： 乙方：(签字和公章) 年 月 日 年 月 日 人身损害赔偿协议书6 甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号： 户口所在地：，联系电话： 。 乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号： 户口所在地：，联系电话： 。(如一方为企事业

11、应写明企事业单位名称、地址、法定代表人 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议： 一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。 二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。 三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 五、甲方

12、如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。 六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方： 乙方： 见证人： 年 月 日 人身损害赔偿协议书7 甲方： 刘某、张 乙方：娄某 身份证号： 为了解决赔偿事宜，根据相关法律、法规等之规定，现双方本着平等协商、自愿达成协议如下： 一、甲方为乙方运输人员。于20某某 年2 月23 日，甲方在乙方的货物地（位于新乡市新乡县朗公庙镇大泉村）尚未开始运输时，鸭蛋突然摔落，致鸭蛋部分受损。 后经双方抢救 ，但现在民造成损失和已经花费各项费用 余元人民币（大写 ）。此费用由甲方承担。 二、乙方同意对于20某某 年2 月28日

13、之后的费用由自己全部负责。 三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿乙方各项费用等共计人民币 元整;该款于本协议签订之日起 日内一次性付清。 四、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。 本协议一式三份，双方各持 甲 方： 乙 方： 人身损害赔偿协议书8 甲方： 地址： 法定代表人： 乙方： 乙方家属代表： 年 月 日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的

14、第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊： 1、高压电烧伤15%，全身多处。 2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。 现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方

15、受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据中华人民共和国民法通则、合同法等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守： 一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。 二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。 三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中

16、伤残赔偿金按乙方已作的.一级伤残鉴定标准为计算标准。 四、乙方及乙方家属代表承诺： 1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求; 2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁; 3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方

17、或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关; 4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。 五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。 六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任： 1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济

18、赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。 2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。 七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。 八、甲乙双方同意对本协议进行公证。 九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。 甲方： 乙方： 协议签订地点： 协议签订时间： 人身损害赔偿协议书9 甲方：姓名：性别：民族：年龄： 身份证号码： 乙方：姓名：性别：民族：年龄： 身份证号码： 甲方在年月日委托乙方

19、拉货，双方约定由乙方负责装卸货并自备车辆。由于乙方的过错，在拉货的过程中发生事故并致使乙方本人受伤。乙方受伤后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了治疗费用。现甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则； 二、由于事故的发生系因乙方的过错所致，因此依法应当由乙方自己承担相应的责任，甲方基于人道主义，愿意向乙方支付人民币5000元（大写：伍仟元整）作为补偿，在经济上对乙方进行帮助； 三、乙方收到甲方的补偿款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主张任何费用。乙方承诺不再以任何形式（包括但

20、不限于起诉）、任何理由就与本次事故有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任； 四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对本次事故的发生乃至乙方受伤负有过错或承担法律责任； 五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。 甲方签字：乙方签字： 年月日年月日 人身损害赔偿协议书10 协议人：_，男，_年_月_日生，_省_县人，居住_县_镇_村一组44号。 协议人：_，男，_年_月_日生，_省_县人，居住_县_乡_村_组系_的_。 20_年_月_日，在_县_镇工商局菜市场_与_因矛盾纠纷，_将_砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议： 一、由_一

21、次性赔偿_因伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。 二、款项分二次付清，协议签定后由_一次性先付人民币_元_元整。余下_元在_日内一次性付清。在_受伤之日_支付了人民币_元整。 三、违约由_按每日_%支付违约损失金。 四、该协议签字即生效。 五、该协议一式两份，双方各持一份。 协议人：_ 协议人：_ 20_年_月_日 人身损害赔偿协议书11 甲方：_(受害人亲属) 乙方：_ 丙方：_ _年_月_日_时_分许，乙方的亲属_驾驶中型客车(车牌号为)行驶至_县_路_居民区附近时，不慎与甲方的亲属_发生交通事故，致_当场死

22、亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议： 一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计_万元(小写：_元)整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。 三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。 四、乙方应在本协议

23、生效之日向甲方支付赔偿金_元，剩余款项_元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。 五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。 六、甲方对路某某的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。 七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。 八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方

24、主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。 九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。 十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。 十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。 甲方：_ 乙方：_ 丙方：_ _年_月_日 人身损害赔偿协议书12 甲方： 乙方： 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议： 一、乙方在住院治疗期间，甲方

25、一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约 元（大写： ） 甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付人民币 元（大写： ）。 上述两项金额合计人民币约 元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费；误工费；护理费；交通费；住宿费；住院伙食补助费；营养费；残疾赔偿金；残疾辅助器具费；被抚养人生活费；后续的治疗费、康复费、护理费；精神损害赔偿金等费用。 二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。 三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方

26、及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。 四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。 六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。 七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。 八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。 甲方（签字）： 乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日 人身损害赔偿协议书13 甲方： 姓名： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 乙方： 姓名： 性别： 民族: 年龄： 身份证号码： 甲方在丽都家园2号楼2单元12

27、层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20某某年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议： 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则； 二、甲乙双方同意按照：承担责任。即甲方承担%的责任，

28、乙方承担%的责任； 三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用； 四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方； 五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分

29、； 六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担； 七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任； 八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任； 九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。 十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。 甲方

30、签字： 乙方签字： 日期：年月日 日期：年月日 人身损害赔偿协议书14 甲方：姓名： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 乙方：姓名： 性别： 民族: 年龄： 身份证号码： 甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20某某年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着

31、公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议： 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则。 二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任。 三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部垫付。待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损

32、害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写： ）。由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。 五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额。或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分。 六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用。乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。 七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。 八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤

33、害负有过错或承担法律责任。 九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。 十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。 甲方签字： 乙方签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 人身损害赔偿协议书15 甲方：（受害人） 身份证号码： 住址： 乙方：（侵权人） 身份证号码： 住址： 丙方：（担保人） 身份证号码： 住址： 甲乙双方就年月日乙方给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议： 一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币整，其中元签

34、订本协议时支付，其余元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该元赔偿可延期一个月给付。 二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。 三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。 四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。 五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。 六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。 七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。 （以下无正文） 甲方（签名）： 乙方（签名）： 电话：电话： _年_月_日 _年_月_日 丙方（签名）： 电话： _年_月_日 第 18 页 共 18 页