医疗和护理.ppt

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1、医疗和护理文件记录一、医疗和护理文件的记录和管理一.记录的意义.沟通.研究.教学.考核.法律n二.记录的原则n.及时n.准确n.完整n.简要n.清晰医疗与护理文件的管理医疗与护理文件的管理n(一)管理要求n(二)病历排列顺序n 住院病历排列n出院(转院.死亡)病历排列医疗与护理文件的书写n一、体温单体温单(一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间n(三)体温、脉搏、呼吸曲线n 1.体温区线的绘制:、n2.脉搏曲线的绘制n 符号:n 脉搏与体温重叠时

2、:n 脉搏短绌:n 3.呼吸曲线的绘制 n(四四)底栏底栏n 内容内容:血压血压n 体重体重n 尿量尿量n 大便次数大便次数n 出入量出入量n 其他等其他等n二、医嘱单n 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 n 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。n 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是n 护士执行医嘱的依据。n（一）医嘱的内容n 日期、时间、床号、姓名、护理常 n 规、护理级别、饮食、体位、药物、n 各种检查、治疗、术前准备和医生护n 士的签名（二）医嘱单（二）医嘱单 种类长期医嘱临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱n1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时

3、间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效n(三)医嘱的处理n 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名2.临时医嘱处理：n 写在临时医嘱n 栏内，护士在n 执行后，必需n 写上执行时间n 并签全名n3.备用医嘱处理：备用医嘱处理：n (1)长期备用

4、医嘱长期备用医嘱n 写在长期医嘱栏内写在长期医嘱栏内,但需有执行时间但需有执行时间,如哌如哌n 替啶替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后护士每次执行后,n 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供供n 下一班参考下一班参考.n (2)临时备用医嘱临时备用医嘱n 写在临期医嘱栏内写在临期医嘱栏内,12h内有效内有效.如地西泮如地西泮n 5mg p.o sos.,过时未执行过时未执行,则由护士用则由护士用n 红笔在该项医嘱栏内写红笔在该项医嘱栏内写”未用未用”二字二字.4.停止医嘱处理停止医嘱处理:应把相应的治疗单、注射卡、药应把相应的治疗单、注射卡

5、、药 卡、卡、饮食卡上的有关饮食卡上的有关 项目注项目注 销，并注明销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩，停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。在执行栏内签全名。n5.重整医嘱处理重整医嘱处理n 医嘱栏医嘱栏写满写满调整项目较多时要重整医嘱调整项目较多时要重整医嘱.n 在原医嘱最后一行下面在原医嘱最后一行下面划一红线划一红线,红线下用红线下用n 红笔写红笔写“重整医嘱重整医嘱”,再将红线以上有效的长再将红线以上有效的长n 期医嘱期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线按原日期、时间排列顺序抄于红线n 下下.抄录完毕须抄录完毕须两人核对两人核对无误无误,并填写重整者并填写重整

6、者n 姓名姓名.n 当病人手术当病人手术.分娩分娩.转科后转科后,也需重整医嘱也需重整医嘱.n 但红线下需写但红线下需写“术后医嘱术后医嘱”.“分娩后医嘱分娩后医嘱”.“转转n 入医嘱入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止红线以上的医嘱自行停止.n(四四)注意事项注意事项n 1.医嘱必须经医生签名后方为有效医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不一般不n 执行口头医嘱执行口头医嘱.n 2.每班每班.每日核对每日核对,每周总查对并签名每周总查对并签名.n 3.对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行必须核对后方可执行.n 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在并在n

7、 交班记录上注明交班记录上注明.n 5.医嘱不得随意粘贴医嘱不得随意粘贴.涂改涂改.n三、护理观察记录单三、护理观察记录单n 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 n 需严密观察病情者，需作好护理观察记需严密观察病情者，需作好护理观察记n 录，以便及时了解和全面掌握病人情录，以便及时了解和全面掌握病人情 况，观察治疗或抢救后的效果。况，观察治疗或抢救后的效果。(一一)记录内容记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护理生命体征、出入量、病情动态、护理 措施、药物治疗效果及反应等。措施、药物治疗效果及反应等。n(二二)记录方法记录方法n 1.蓝笔填写楣栏各项。蓝笔填

8、写楣栏各项。n 2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。n 3.记录要及时、准确。记录要及时、准确。n 4.病情及处理栏内要详细记录并签名。病情及处理栏内要详细记录并签名。n 5.12h小结用蓝笔书写，小结用蓝笔书写，24h总结用红总结用红n 笔书写。笔书写。n 6.病人出院或死亡后，记录单应归入病人出院或死亡后，记录单应归入n 档案保存。档案保存。n四、病室报告四、病室报告n 病室报告是有值班护士书写的书面交班病室报告是有值班护士书写的书面交班n 报告，其内容为值班期间病室的情况及病报告，其内容为值班期间病室的情况及病n 人的病情动态变化。人的病情动态变化。n (

9、一一)交班内容交班内容n 1.出院、转出、死亡病人出院、转出、死亡病人n 2.新入院及转入病人新入院及转入病人n 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治危重病人和有异常情况、特殊检查治n 疗的病人疗的病人n 4.手术病人手术病人n 5.产妇产妇n 6.老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人n（2）书写顺序）书写顺序n 1.先用蓝笔填写楣栏部分先用蓝笔填写楣栏部分n 2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死再填写离开病室的病人（出院、转出、死n 亡）、进入病人（入院、转入）、重点交亡）、进入病人（入院、转入）、重点交n 班病人（手术、分娩等）。班病人（手术、分娩等）。n（3）

10、书写要求）书写要求n 1.在巡视和了解病情的基础上书写在巡视和了解病情的基础上书写n 2.内容全面、真实、简要、重点突出内容全面、真实、简要、重点突出n 3.日间用蓝笔，夜间用红笔日间用蓝笔，夜间用红笔n 4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简先写姓名、床号、住院号、诊断，再简n 要记录病情、治疗和护理要记录病情、治疗和护理n 5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有对新入院、转入、手术、分娩病人应注有n 不同标记不同标记n 6.签全名签全名练习题n 李茂，男，58岁，心胸外科，二病区，3号2床，住院号512168，于2002年12月28日11点30分入院，诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，于2

11、002年12月30日上午9时行第一次手术，2003年1月2日7时行第二次手术，2003年1月3日19点30分因抢救无效死亡。入院血压12.5/7.5kp,入院体重55kg住院期间生命体征记录如下：n2002-12-28（口温）无大便2002-12-29(口温)自行排便一次，灌肠后又排便一次 12点 4点8点T36.936.736.9P848488R2018228点1248T37.1 37.4 37.7 38.3P848896100R18192022n2002-12-30(腋温)：自行排便2次，术前血压13.5/7.8kp，术后血压12.8/7.0kp8点124812T36.8 37.7 37.

12、9 38.1 38.5P6864605656心率 68848896100R1718182022n2002-12-31（腋温）：中午12点重复测试体温无误，遵医嘱给予物理降温，半小时后测得的体温为38.8；排便1次4点8124812T38.338.539.938.938.738.5P525656605660心率96100 104 968480R202024222120n2003-1-1（腋温）:排便1次4点8124812T3838.137.938.537.937.7P645660686456R192018191818n2003-1-2（腋温）：7时手术，无大便,术前后血压分别为13.8/7.5kp,12.0/7.2kp4点8124812T37.937.737.537.637.937.7P605256607264R202019182021n2003-1-3（肛温）：因抢救无效于今日19点30分死亡。4点8124T34.937.136.936.7P60646056R15161514