全院病历培训.ppt

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1、 聊城市肿瘤医院 孙煜133962274902021/9/271w主诉体现症状部位时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）2021/9/272w首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据鉴别诊断：A个或以上疾病 B支持点，不支持点诊疗计划：A具体可行 B 包括检查计划和治疗计划2021/9/273w病历首页:过敏史不准确扣1分。w主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。w现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中从首次病程录中拷贝的，扣拷贝的，扣5分分

2、。w既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。w体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。w无书写者或执业医师签名的各扣无书写者或执业医师签名的各扣10分分。w入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣不按时完成的扣10分。分。2021/9/274未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。非执业医师书写或未在入院后非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣小时内完成扣10分分。w上级医师查房记录主治或以

3、上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣未按时扣10分分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处如为他人代签或冒签，一处超扣超扣5分分。对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣疑难患者缺上

4、级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。分。2021/9/275w入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录，未按时记录，扣扣5分分/次次。w非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣重要部分可扣5分，可累计扣分分，可累计扣分。w病危（重）者无病危（重）通知书扣病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺分，无患方签名视作缺失。失。w用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣扣2分分；用或更改抗生素须有理由，无扣扣2分分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。w使用、更改重要治疗药物

5、（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣扣2分分。w出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。2021/9/276w病历严禁拷贝错误，拷贝导致的严重错误实行病历的单项否决。（病历评定为乙级病历）w赵东梅之子，4月w既往史：3个月会抬头，6个月添加辅食2021/9/2772021/9/278不能前后矛盾w既往史：05年因摔伤后左腿骨折，石膏外固定，无重大外伤史2021/9/279w使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。w选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。w非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时

6、，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。w非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。w由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。w缺患者知情同意书等，扣缺患者知情同意书等，扣10分分/次。次。w缺授权委托书，扣缺授权委托书，扣5分。分。2021/9/2710w有创诊疗操作记录有创诊疗操作有知情同意书或记录非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。w输血、血制品使用输血或使用血液制品有知情同意书有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）当天病程中应有记录，内容包括输

7、血指征、输血种类及量、有无输血反应w未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分分/次。次。2021/9/2711w手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣各扣2分分。w手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超各超扣扣5分。分。w疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。w手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣缺视作缺手术知情同意书扣10分。分。w未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分分/次。次。w术后首次

8、病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。2021/9/2712w采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中w调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中2021/9/2713医嘱内容顺序w护理常规护理常规w护理级别护理级别w病危或病重（留陪人）病危或病重（留陪人）w饮食：不能创新饮食：不能创新,清淡饮食清淡饮食 糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全全w生命体征监测（病重默认测血压生命体征监测（病重默认测血压q6h）w体位体位2021/9/2714长期医嘱存在的问题w医嘱的用药 缓释片w 控释片w阿司匹林0.1 qd w佳乐定0.8mg qd w低分

9、子肝素5000u ih bid 2021/9/2715临时医嘱存在的问题w灌肠的规范医嘱w 大量不保留灌肠w 小量不保留灌肠w 清洁灌肠w 保留性灌肠2021/9/2716w剂量：剂量：w 不保留灌肠：小量为60-90ml；大量时成 人为500-1000ml，小儿为100-500mlw 保留灌肠：一般不超过200mlw液体保留时间：液体保留时间：w不保留灌肠：5-10minw保留灌肠：1h以上2021/9/2717临时医嘱存在的问题w出院 自动出院 今日出院 办理出院 取消医嘱不能超过3次（1页）PPD实验的判断结果 随即血糖的测定不能没有结果 （化验单或血糖监测表）2021/9/2718w不

10、能写符号 血Rtw ECGw10%KCl 20ml2021/9/2719入院记录存在的问题w病人陈述者：不能写患者本人及亲属w主诉的叙述要精练w “来院进行下一步的治疗”2021/9/2720“”的使用太少w需加引号(“”)以示区别。w对患者提供的药名、诊断和手术w过敏药 2021/9/2721w使用公认、公用的名称，不能随意创新w 移动性浊音（-），NS(-)w脑膜刺激征呈（-）。2021/9/2722不注意疾病的完整诊断w病因诊断w病理解剖诊断w病理生理诊断w并发症的诊断2021/9/2723忽视伴发症的诊断w如：高血压 糖尿病 病毒性肝炎2021/9/2724诊断不规范，知识链条不完整 徐天俊 802557w1.原发性肝癌介入术后w 腹腔淋巴结转移w 肺转移w2.脾大w3.病毒性肝炎 （乙型肝炎）2021/9/27252021/9/27262021/9/2727病程记录w复制内容太多 多则1页w病历特点 阳性体征及有意义的鉴别诊断w诊断依据 病史+体征2021/9/2728无病理诊断的肿瘤w陈小梅 55360w肺癌介入手术w科室会诊记录2021/9/2729w病程记录不是简单的堆积与罗列w鼻咽癌 应用顺铂、替加氟化疗后放疗w盐水漱口，每天张口训练 出现11次2021/9/27302021/9/2731