质量提升年实施方案.pdf

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1、1“医疗质量提升年”活动实施方案各科室：为全面提高医疗服务质量，保障患者安全，按照2020年全国卫生健康工作会议精神，以高质量发展为主题，以加强制度建设为主线，针对我院医疗质量中存在的实际问题，制订我院“医疗质量提升年”活动实施方案，该方案经过院党委会决议通过，现予以下发实施，请各科室按照活动实施方案要求，认真学习落实：一、活动目标医疗质量与安全是医疗服务工作永恒的主题，医院将利用一年的时间开展医疗质量提升年活动，重点围绕医疗质量科学化、标准化、精细化管理，聚焦提升医疗质量，保障患者安全，改善医疗服务。全体医护人员要提高认识，对照重点要求，制定切实有效的改进措施，确保医疗质量提升年活动各项目标

2、的顺利完成。二、组织管理1.成立“医疗质量提升年”活动领导小组：组长：副组长：成员：各职能科室负责人、各临床、医技科室主任及护士长。2 下设办公室：医疗质量管理科，负责安排和管理各项具体工作。三、活动时间第一阶段准备部署：2020 年 1-3 月份。制定“医疗质量提升年”活动实施方案，成立领导小组，召开职工大会表决通过。第二阶段组织实施：2020 年 312 月份。按照“医疗质量提升年”活动实施方案，由各牵头职能科室进一步制定完善具体活动方案或细则，动员和组织全院职工参与到本次活动中。第三阶段总结交流：2021 年 1 月。对全年“医疗质量提升年”活动进行总结，建立科学规范的长效运行机制，并表

3、彰在活动中表现突出的科室和个人。四、活动方案（一）开展“转变服务作风、提升服务质量”为主题的“窗口单位热心服务”活动。1.牵头部门：门诊部；参与部门：医务科、护理部、财务科、医保住院处、各临床医技科室等窗口科室。2.活动方案：（1）门诊部制定配套考核方案，专人定期检查考核，每月通报，结果纳入绩效考核，有奖有罚，年终评选“优秀服务质量窗口单位”，予以奖励。3（2）被考核部门：导诊、挂号收费、住院及出院结算、药房、门诊、急诊、放射、检验、超声等窗口科室。（3）重点考核内容：主动服务、热心服务、周到服务、零争吵及零投诉。（二）质管科负责重点开展“规范诊疗行为，提升医疗服务质量”活动。1.活动内容：（

4、1）严格贯彻落实十八项医疗质量和医疗安全核心制度，核心制度执行到位，其中疑难危重病例讨论，手术前讨论，死亡病例讨论率要求达到95%。（2）重点加强运行病历的实时监控与管理，加强病案首页填写质量。2.活动方案：（1）质管科制定配套考核方案，专人定期检查考核，每月通报；（2）被考核部门：各临床医技科室。（3）考核结果：质管科每月进行检查通报，结果纳入绩效考核，有奖有罚。（三）医务科负责重点开展“加强“三基”培训，落实患者安全目标”活动。1.活动内容：（1）加强“三基、三严”理论、操作考核；应急处置演练及规范；4（2）联合药学、耗材中心、院感、护理等部门，切实落实抗菌药物管理和监测机制，制定并落实多

5、重耐药管理。（3）重点考核日间手术、微创手术占比、耗占比、药占比、三四级手术占比。2.活动方案：（1）医务科全年开展“三基、三严”考核，每季度通报；开展应急处置、临床基本技能及操作比赛活动；将日间手术、微创手术、三四级手术管理纳入绩效考核。（2）被考核部门：各临床医技科室。（3）考核结果：医务科每季度进行检查通报，结果纳入绩效考核，有奖有罚。（四）护理部负责重点开展“提高护理综合服务质量”活动。1.活动内容：（1）增加康复管理小组、糖尿病管理小组、规范化培训管理小组。进一步规范、细化慢病管理。（2）对 2019 年新修订的制度与流程进行再解读、再培训。继续对“卒中中心”“胸痛中心”“房颤中心”

6、“创伤中心”的护理进行跟进。（3）规范产科、儿科袋鼠式护理，外科ERAS 护理。打造“一科一品牌”优质护理服务专科特色，提升优质护理服务。二、活动方案：5（1）调整“护理质量（安全）管理委员会”。（2）制定慢病管理、袋鼠式护理、ERAS 护理的制度与流程，将慢病管理、袋鼠式护理、ERAS 护理纳入每季度护理质量检查，设计查检表。（3）召开专项会议，对2019 年新修订的制度与流程进行再解读、再培训。（4）不定期的对“卒中中心”“胸痛中心”“房颤中心”“创伤中心”的护理进行检查。提出整改要求，制定整改措施并检查。（5）树立科室品牌，打造品牌特点，将科室品牌内容上交护理部，有护理部审核，通过后开始

7、实施。（五）医院感染管理科负责重点开展“提升院感防控能力，保证医疗安全”活动1.活动内容：（1）加强全员院感防控知识培训考核，提升全员院感防控意识。（2）加强医院感染管理督查及工作指导，规范院感防控措施的落实。（3）做好医院感染监测工作，防止医院感染暴发事件。2.活动方案：（1）院感管理科制定院感防控知识培训考核方案，将考核结果进行通报，组织一次院感防控知识竞赛活动。（2）被管理部门：全院各科室6（3）检查结果：院感管理科制定考核方案，专人定期检查考核，将考核结果纳入季度绩效考核。（六）公共卫生科重点开展“控烟工作”活动1.活动内容：（1）全面落实关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决

8、定 和无烟医疗机构标准的要求，职责明确，制度健全。（2）严格执行职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品的规定。（3）完善戒烟门诊的相关设施，并进行案例登记和诊疗记录，根据随访时间进行戒烟效果评价。（4）各科室加强对吸烟者开展简短戒烟干预（2A+R），将有戒烟意向者转诊至呼吸科“戒烟门诊”。2.活动方案：（1）公共卫生科制定控烟相关管理制度及奖惩制度。（2）被管理部门：全院各科室（3）检查结果：公共卫生科每季度进行全院检查和不定期抽查。抽查及检查结果纳入绩效考核中，有奖有罚。（七）输血科重点开展“血液安全技术核查飞行检查的自查及迎检”活动1.活动内容：（1）推动全院无偿献血宣

9、传工作及定期监管全院临床用血情况，加强对开展自体输血、输血会诊、输血治疗等血液7 保护及输血新技术的科室定期检查，进一步促进我院自体输血工作广泛开展，有效缓解目前血液供应紧张局面，减少临床异体输血风险从而保证临床安全、合理用血。（2）结合国家颁布最新行业标准输血相关内容和临床输血技术规范（征求意见稿）2019，2020 年度举办1-2次全院医护人员临床输血知识与血液管理培训，提高医务人员熟练掌握血液成分输注指征的水平和对临床用血不良事件的识别处置能力，完善本院临床输血技术标准的实施和临床用血管理考核评价工作。（3）建立并完善以单病种质量管理为主的输血评价体系，将其纳入科室及医师的医疗质量和绩效

10、考核指标体系并进行公示，加强输血病历质控工作提高输血病历合格率、优良率。2.活动方案：（1）输血科完善全院临床用血质量考核指标，专人定期检查考核并上报，按季度通报。（2）被考核部门：各临床用血科室。（3）考核结果：输血科定期对全院用血情况和输血病历质量进行考核质控，按季度（月）上报质管科进行通报，结果纳入绩效考核，有奖有罚。（八）门诊部重点开展“规范门诊医疗工作，提升诊疗质量,加强预约诊疗服务，缩短就诊时间”活动8 1.活动内容（1）严格贯彻落实门诊各项制度、职责。保障医疗质量与安全管理规范化、精细化、智能化。（2）重点加强专家出诊管理，提高上诊医师出诊率与诊疗质量，为患者提供便捷服务。（3）

11、利用信息化平台，提升门诊服务内涵，创新发展诊疗新模式，开展网络预约、分时段预约,在现有基础上提升电话预约、现场预约、诊间预约、出院患者中长期预约诊疗率。2.活动方案（1）从粗放型的行政化管理，转向全方位的精细化绩效管理，用数据说话，建立专家排班、请假管理微信平台：在线申请、调整、审批出诊停诊，随时随地查看自己、全院各科室专家出诊情况，统计分析出诊停诊，及时发布专科、专家优势特色技术，方便专家，提高管理效率，快速精准引导患者就医。（2）制定上诊医师考核方案，专人定期检查考核，考核结果上报质管科，形成制度管人，流程管事的管理模式。（3）设预约管理小组，增加外线电话，开展电话回访，增加预约途径：网站预约、微信预约、多功能自助机预约、电话预约，医护站预约。在信息化建设、流程再造、科室管理、服务质量等方面持续创新与改进。（4）被考核部门：门诊上诊医师。9 五、工作要求医疗质量提升不是一朝一夕的工作，要立足长远，健全机制，重在实效。各职能检查科室要做好阶段性的检查总结，及时调整、督促工作落实，同时向领导小组和医疗质量管理委员会综合评估活动结束后所达到的效果，奖优罚劣。建立健全长效机制，推动医疗质量提升年活动深入开展。