yes!!第九章 补充医疗保险.pptx

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1、2021/9/111第九章补充医疗保险22021/9/11第九章补充医疗保险第九章补充医疗保险城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险基本医疗基本医疗保险保险大额补充大额补充医疗保险医疗保险医疗救助医疗救助32021/9/11第九章补充医疗保险第九章补充医疗保险第一节补充医疗保险概述第一节补充医疗保险概述第二节中国现阶段多层次的医疗保障体系第二节中国现阶段多层次的医疗保障体系n一、国家公务员医疗补助一、国家公务员医疗补助n二、企业补充医疗保险二、企业补充医疗保险n三、商业医疗保险三、商业医疗保险n四、职工互助医疗保险四、职

2、工互助医疗保险n五、社会医疗救助五、社会医疗救助n六、特定人群的医疗待遇六、特定人群的医疗待遇n七、军人退役医疗保险七、军人退役医疗保险42021/9/11第一节补充医疗保险概述第一节补充医疗保险概述n一、补充医疗保险概念一、补充医疗保险概念n广义：广义：医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。可认为是补充医疗保险。n狭义：狭义：指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会

3、医疗保险的一个有益的补充疗保险的一个有益的补充。52021/9/11案例n35岁的吴先生因病住院花去医疗费近岁的吴先生因病住院花去医疗费近20000元，其中属于基本医疗报销的有元，其中属于基本医疗报销的有18000元，不属于基本医疗保险支付范围元，不属于基本医疗保险支付范围的费用的费用2000元。元。出院后吴先生去社保部门报销，结果出院后吴先生去社保部门报销，结果拿回拿回14620元，还须自付元，还须自付5380元。元。62021/9/11案例n金先生金先生,30,30岁岁,企业管理人员企业管理人员,有社保。国寿保险顾问有社保。国寿保险顾问建议建议:购买国寿瑞鑫保障计划选择购买国寿瑞鑫保障计划

4、选择1010年年,基本保额基本保额1010万、每年投入万、每年投入2488024880元元;另外另外,再花再花150150元购买一份津元购买一份津贴险作为住院时的经济补充。贴险作为住院时的经济补充。1 1、下有保底、下有保底:每满每满3 3年领取年领取80008000元生存金元生存金*1616次次,计计12.812.8万元万元;2 2、上不封顶、上不封顶;根据公司经营情况享有分红根据公司经营情况享有分红;3 3、病有所医、病有所医:重大疾病保障重大疾病保障3030万元万元;4 4、老有所养、老有所养:80:80岁养老金岁养老金3030万万;5 5、后顾无忧、后顾无忧:生命保障生命保障3030万

5、元万元;6 6、住院津贴、住院津贴:50:50元元/天。天。72021/9/11二、补充医疗保险承担的风险范围二、补充医疗保险承担的风险范围（1 1）基本医疗保险所设定的起付线、共付）基本医疗保险所设定的起付线、共付及封顶线以上部分的费用。及封顶线以上部分的费用。（2 2）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务。务。（3 3）依托基本医疗保险提供的不同质量或）依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务。档次的医疗卫生服务。82021/9/11三、补充医疗保险与基本医疗保险的三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式衔接形式1.1.费用空间衔接费用空间衔接2.

6、2.人群衔接人群衔接3.3.与特需服务的医疗消费衔接与特需服务的医疗消费衔接中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保承保大额医疗保险费用大额医疗保险费用太平洋寿险：额外红利可用于太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线社保起付线以下部分以下部分普通门诊费用的报销普通门诊费用的报销 泰康保险：住院补贴和因疾病引起的泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误营养、交通和误工费等额外工费等额外经济支出经济支出中国平安保险公司：医疗责任保险中国平安保险公司：医疗责任保险92021/9/11四、补充医疗保险与基本医疗保险的关系四、补充医疗保险与基本医疗保险的关系n

7、（一）联系（一）联系n（二）区别（二）区别1.1.性质不同性质不同2.2.作用不同作用不同3.3.权利与义务关系不同权利与义务关系不同4.4.待遇水平不同待遇水平不同5.5.立法范畴不同立法范畴不同102021/9/11第二节中国现阶段多层次的医疗保障体系第二节中国现阶段多层次的医疗保障体系 n一、国家公务员医疗补助一、国家公务员医疗补助（一）国家对公务员实行医疗补助的目的（一）国家对公务员实行医疗补助的目的n（二）公务员医疗补助经费的使用（二）公务员医疗补助经费的使用筹资渠道：财政提供筹资渠道：财政提供管理：基本医疗保险经办机构管理：基本医疗保险经办机构补助经费的具体使用办法和补助标准，由各

8、地按照收支平衡的原补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。则作出规定。n保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施的重要措施112021/9/11（二）公务员医疗补助经费的使用（二）公务员医疗补助经费的使用医疗补助医疗补助 最高限额最高限额门诊门诊住院起付线住院起付线医疗补助医疗补助 医疗补助医疗补助 保障水平：保障水平：基本医疗保险统筹基金基本医疗保险统筹基金最高支最高支付限额以上付限额以上；在基本医疗保险支付范围内，在基本医

9、疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额个人自付超过一定数额的医疗费的医疗费用补助；用补助；对享受对享受医疗照顾人员医疗照顾人员按规定补按规定补助的医疗费用。助的医疗费用。122021/9/11在京中央国家机关公务员医疗补助在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法暂行办法（2001）住院住院医疗费用超过基本医疗保险统医疗费用超过基本医疗保险统筹基金筹基金最高支付限额以上最高支付限额以上的部分的部分5 5万元以下的部分补助万元以下的部分补助9090，5 5万元以上的部分补助万元以上的部分补助95%95%。住院住院医疗费用，在基本医疗保险统医疗费用，在基本医疗保险统筹基金筹基金最高交付限额以下最高交付

10、限额以下应由应由个人个人负担负担的部分的部分退休人员和享受医疗照顾的司局退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助级以上在职人员补助9595，其他在职人员补助其他在职人员补助9O9O。门诊门诊医疗费用累计超过医疗费用累计超过13001300元元(含含个人账户支付部分个人账户支付部分)以上的部分以上的部分退休人员和享受医疗照顾的司局退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助级以上在职人员补助9595，其他在职人员补助其他在职人员补助9090。（注：一个年度内发生的费用）（注：一个年度内发生的费用）132021/9/11二、商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险 pe

11、rsonal insurance人寿保险 life insurance健康保险 Health insurance意外伤害保险accident insurance保险公司业务分类（依（依20022002年修订版的保险法）年修订版的保险法）医疗保险142021/9/11152021/9/11162021/9/11（一）财产损失保险狭义的财产保险通常指各种狭义的财产保险通常指各种狭义的财产保险通常指各种狭义的财产保险通常指各种财产损失保险财产损失保险财产损失保险财产损失保险；广义的财产保险包括各种广义的财产保险包括各种广义的财产保险包括各种广义的财产保险包括各种财产损失保险、责任保险、信用财产损失保

12、险、责任保险、信用财产损失保险、责任保险、信用财产损失保险、责任保险、信用保险保险保险保险在内的一切在内的一切在内的一切在内的一切非人身保险非人身保险非人身保险非人身保险业务。业务。业务。业务。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。主要包括的业务种类：主要包括的业务种类：主要包括的业务种类：主要包括的业务种类：企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输企业财产保险、家庭财产保

13、险、运输工具保险、货物运输保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。财产保险财产损失保险172021/9/11（二）责任保险（Liability Insurance Liability Insurance）责任保险：责任保险：以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。1 1血站采供血责任保险血站采供血责任保险2 2医疗责任保险医疗责任保险 3 3美容师职业责任保险美容师职业责任保险 4 4雇主责任保险

14、雇主责任保险 5 5旅行社责任保险旅行社责任保险 6 6风景名胜区责任保险风景名胜区责任保险 7 7校校(园园)方责任保险方责任保险 8 8产品责任保险（国内）产品责任保险（国内）9 9游泳池、馆公众责任保险游泳池、馆公众责任保险 1010电梯责任保险电梯责任保险 182021/9/11（三）信用保险（Credit Insurance）信用保险：信用保险：权利人要求保险人担保对方权利人要求保险人担保对方(被保证人被保证人)信用的保险，权利人信用的保险，权利人也即被保险人。也即被保险人。保证保险保证保险保证保险Guarantee InsuranceGuarantee Insurance：保险标的

15、是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定履保险标的是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定履行义务，使权利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务（给行义务，使权利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务（给付保险赔偿金）责任。付保险赔偿金）责任。狭义的保证保险狭义的保证保险：被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己(被保险人被保险人)信用的保险。信用的保险。个人消费贷款保证保险个人消费贷款保证保险 产品质量保证保险产品质量保证保险 住宅质量保证保险住宅质量保证保险 出口信用保险出口信用保险192021/9/11(四）人身

16、保险personal insurancepersonal insurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。人寿保险人寿保险life insurance人身意外伤害保险人身意外伤害保险accide

17、nt insurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。健康保险健康保险health insurance202021/9/11三、企业补充医疗保险三、企业补充医疗保险supplementary medical insurancen企业补充医疗保险企业补充医疗保险依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充性医疗保险形式。门批准设立的一种补充性医疗

18、保险形式。企业补充医疗保险主办、经办形式：企业补充医疗保险主办、经办形式：（1 1）由社会保险机构主办和经办）由社会保险机构主办和经办（2 2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办）由社会保险机构主办、商业保险公司经办（3 3）由企业联合或行业办理）由企业联合或行业办理212021/9/11北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责任对接 n1.1.住院起付线以下部分住院起付线以下部分(0(01300)1300)n2.2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分(1300(130057937)57937)n3.3.大额医疗部分大额医疗部分(5793

19、7(57937200794)200794)n4.4.超大额医疗部分超大额医疗部分(200794(200794以上以上)n5.5.门诊起付线以下部分门诊起付线以下部分(0(02000)2000)n6.6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分(2000(200042000)42000)n7.7.门诊最高支付限额以上部分门诊最高支付限额以上部分(42000(42000以上以上)。222021/9/11企业补充医疗保险的特点：企业补充医疗保险的特点：n1.1.补充性补充性n2.2.相对的自愿性相对的自愿性n3.3.福利性与非福利性福利性与非福利性232021

20、/9/11中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办沈阳市企业补充医疗保险获准承办沈阳市企业补充医疗保险n保险责任：保险责任：n第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分；支付的部分；n第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分；限额以下个人按比例支付的部分；n第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的疗费用补助保险最高支

21、付限额以下个人按比例支付的部分。以上责任由企业补充医保按部分。以上责任由企业补充医保按70%70%赔付。赔付。242021/9/11案例：n张先生因病在沈城一家三级医院住院张先生因病在沈城一家三级医院住院3030天，天，发生费用发生费用3800038000元，其中属于社会基本医保报销元，其中属于社会基本医保报销范围的费用为范围的费用为3560035600元，这部分费用个人按比例元，这部分费用个人按比例承担承担49764976元。元。n因张先生公司为其投保了企补医保，因此张因张先生公司为其投保了企补医保，因此张先生个人负担的先生个人负担的49764976元可以报销元可以报销70%70%，保险公司

22、，保险公司赔付赔付34843484元。元。252021/9/11四、职工互助医疗保险四、职工互助医疗保险n职工互助医疗保险：职工互助医疗保险：工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。n资金渠道资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等金利息等n保障对象保障对象：职工及

23、家属职工及家属n保障方式：保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。伤等特殊困难时给予经济帮助。262021/9/11云南省职工医疗互助云南省职工医疗互助n交费标准交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费在职职工和退休人员每人每年交费7272元。元。n补助标准补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等补充医疗保险等支付后的自付部分支付后的自付部分，扣除全自费医疗费扣除全自费医疗费用后用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助：，采用分段计算、累加支付的办

24、法给予补助：1 1、职工住院自付部分超过、职工住院自付部分超过800800元至元至5,0005,000元（含元（含5,0005,000元）的元）的部分补助部分补助40%40%；2 2、超过、超过5,0005,000元（不含元（不含5,0005,000元）至元）至10,00010,000元（含元（含10,00010,000元）元）的部分补助的部分补助60%60%；3 3、超过、超过10,00010,000元（不含元（不含10,00010,000元）至元）至100,000100,000元（含元（含100,000100,000元）的部分补助元）的部分补助80%80%；4 4、超过、超过100,000

25、100,000（不含（不含100,000100,000元）至元）至200,000200,000元（含元（含200,000200,000元）的部分补助元）的部分补助90%90%。272021/9/11五、社会医疗救助五、社会医疗救助n社会医疗救助制度社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系中的是多层次医疗保障体系中的最后一道最后一道保护屏障，其目的是为保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最最基本基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因

26、病返贫，增强自我保障和生存的的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。能力。n社会医疗救助制度的实施范围社会医疗救助制度的实施范围 城乡低保家庭成员城乡低保家庭成员 五保户五保户低收入家庭低收入家庭 重病患者等经济困难家庭人员重病患者等经济困难家庭人员282021/9/11五、社会医疗救助五、社会医疗救助n社会医疗救助资金的筹集渠道社会医疗救助资金的筹集渠道1 1）政府财政支持）政府财政支持2 2）吸纳社会捐助。）吸纳社会捐助。3 3）特别捐税补助）特别捐税补助4 4）其他渠道筹集）其他渠道筹集n救助形式1 1）专项经费补助。）专项经费补助。2 2）医疗费用减免。）医疗费用减免。3 3）开展义务巡诊。）开展义务巡诊。4 4）组织慈善救助。）组织慈善救助。5 5）缴纳医疗保险。）缴纳医疗保险。四部委出台医疗救助新政四部委出台医疗救助新政2009.62009.6http:/ 292021/9/11n视频如何购买医疗保险视频如何购买医疗保险n有社会医疗保险有社会医疗保险,还有必要再购买商业医疗还有必要再购买商业医疗保险吗？保险吗？n买了商业医疗保险买了商业医疗保险,会不会与已有的社会医会不会与已有的社会医疗保险相重复？疗保险相重复？n在拥有基本医疗保险的情况下，如何购买在拥有基本医疗保险的情况下，如何购买商业医疗保险？商业医疗保险？