最新肺癌.pdf

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1、精品文档精品文档入院记录主诉症状名称持续时间，是否伴有伴随症状名称。发现肺部阴影持续时间。现病史患者于发病时间出现咳嗽，是否伴有咳痰，多为刺激性干咳，可有粘性痰液，并有间断痰血，呈鲜红色，量时多时少。于发病时间出现部位修饰词胸部疼痛，性质为疼痛性质，疼痛在深吸气或咳嗽时疼痛在深吸气或咳嗽时情况。于发病时间开始出现气急，自觉吸气或呼气困难，夜间能否平卧，活动后及部位修饰词卧位时气急加重。于发病时间出现声嘶，有无吞咽困难，有无头痛头昏，有无恶心呕吐，有无关节疼痛，有无乏力浮肿，有无发热，最高体温最高体温()，有无消瘦，发病来体重减轻体重斤数。患者在院外就诊，常规抗感染治疗及止血止咳等对症治疗（具体

2、用药名称）疗效不明显，就诊日期就诊于（医院名称）医院，血常规示：Hb：Hb计数g/L，WBC：WBC 计数109/L，N：N 百分比，PLT：PLT计数109/L。血气分析示：pH：pH，PaO2：PaO2(mmHg)，PaCO2：PaCO2(mmHg)，SaO2：SaO2(%)%，BE：BE。胸片：（对胸片改变和结论进行具体描述)。胸部 CT：（对胸部 CT改变和结论进行具体描述），支气管镜：（对支气管镜所见进行具体描述），癌细胞查找方式：癌细胞类型，曾于化疗日期行肺癌化疗方案方案化疗化疗次数，化疗后有无选择症状名称，有无选择细胞名称，有无选择异常功能名称，经治疗已恢复正常，现（为进一步诊治

3、/行第拟行化疗次数次化疗）收入院。患者自起病情加重以来，精神状态，胃纳情况，大便状况，小便情况，体重变化情况。既往史有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无手术外伤史手术外伤史。有无输血史输血史。预防接种史：预防接种史。患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。个人史 出生于原籍，生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限，有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史，有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿

4、健康状况。月经史家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。体格检查TP次/分R次/分BP/mmHg 一般状况：神志神志情况，发育发育情况，营养营养状况，入区方式，何时气短时气短，体精品文档精品文档位，查体查体，说话说话情况，对答对答。皮肤粘膜：有无黄染，有无皮疹，有无瘀点瘀斑，有无出血点，有无皮肤苍白。浅表淋巴结:有无浅表淋巴结肿大，位置具体位置，大小()cm，质地淋巴结质地，活动度淋巴结活动度，有无淋巴结压痛。头部：头颅：有无畸形。眼：眼睑情况，有无巩膜黄染，有无结膜苍白。双瞳：左瞳孔直径左瞳孔直径，左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径，右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。耳：

5、有无外耳道畸形，有无耳道溢液，有无乳突压痛。鼻：外形描述，有无鼻道通畅，有无鼻中隔偏曲，有无鼻分泌物，有无副鼻窦压痛。口：唇色唇色，有无齿龈肿胀，有无咽喉部充血，左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度，右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度，左侧扁桃体有无渗出，右侧扁桃体有无渗出。颈部：有无抵抗感，气管位置，颈静脉颈静脉有无充盈，颈动脉搏动情况，右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度，左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度，有无结节，结节质地，有无颈部血管杂音。胸部：外形胸部外形，有无胸骨压痛，有无皮下气肿。心脏：视诊：心前区有无心前区异常隆起，心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。触诊：心前区有无震颤，有无抬举感，心尖搏动位于

6、左第()肋间锁骨中线部位距离。叩诊：心浊音界有无明显扩大，方向：听诊：心率心率，心律心律，有无杂音，位于杂音部位，杂音性质，杂音程度。肺脏：视诊：呼吸节奏，两侧两侧呼吸运动是否对称，有无 三凹征，有无胸腹矛盾运动。触诊：触觉触觉语颤，增强或减弱部位语颤描述，有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音类型。听诊：呼吸音，能否闻及哮鸣音，具体肺部位能否闻及罗音罗音类型。周围血管征：吸气时收缩压下降吸气时下降收缩压，有无毛细血管搏动征，有无腹动脉枪击音，有无水冲脉，具体足背部位足背动脉搏动情况。腹部：视诊：腹部外形，有无腹壁静脉曲张，有无腹式呼吸，有无胃肠蠕动波，有无肠型。触诊：腹壁紧张度，有无腹部压痛，压痛部位

7、：压痛部位，程度：程度，有无腹部反跳痛，肝肋下肝脏能否触及肝肋下触及距离，脾肋下脾脏肋下能否触及脾肋下触及距离。叩诊：有无移动性浊音，有无肝区叩击痛，有无肾区叩击痛。听诊：肠鸣音情况。肛门、直肠及外生殖器：肛门直肠及外生殖器检查。精品文档精品文档脊柱与四肢：有无双手震颤，有无脊柱畸形，关节有无关节红肿，有无关节压痛，有无双下肢浮肿，浮肿程度双下肢浮肿程度。神经系统：生理反射：肱二头肌反射肱二头肌反射情况，膝反射膝反射情况。病理反射：巴氏征(右)：巴氏征(右)，巴氏征(左)：巴氏征(左)；克氏征(右)：克氏征(右)，克氏征(左)：克氏征(左)。本科查体实验室检查1)检验日期血常规示 Hb：Hb计

8、数g/L，WBC：WBC 计数109/L，N：N百分比%，PLT：PLT计数109/L。2)检查日期血气分析：pH:pH，PaO2:PaO2 mmHg，PaCO2:PaCO2 mmHg，SaO2:SaO2(%)，BE:BE。3)检查日期肺功能检查示 FVC：FVC 值%，FEV1：FEV1 值%，FEV1/FVC：FEV1/FVC%，RV:RV%，TLC:TLC%，RV/TLC:RV/TLC%，DLCO：DLCO%，DLCO/VA：DLCO/VA%。4）检查日期胸片：5)检查日期胸部 CT：6）检查日期支气管镜：（对支气管镜所见进行具体描述），癌细胞查找方式：肺癌类型。辅助检查初步诊断首次病程

9、病例特点：1.患者性别，年龄。2.主诉：症状名称持续时间，是否伴有伴随症状名称。发现肺部阴影持续时间。3.病史：患者于发病时间出现咳嗽，是否伴有咳痰，多为刺激性干咳，可有粘性痰液，并有间断痰血，呈鲜红色，量时多时少。于发病时间出现部位修饰词胸部疼痛，性质为疼痛性质，疼痛在深吸气或咳嗽时疼痛在深吸气或咳嗽时情况。于发病时间开始出现气急，自觉吸气或呼气困难，夜间能否平卧，活动后及部位修饰词卧位时气急加重。于发病时间出现声嘶，有无吞咽困难，有无头痛头昏，有无恶心呕吐，有无关节疼痛，有无乏力浮肿，有无发热，最高体温最高体温()，有无消瘦，发病来体重减轻体重斤数。患者在院外就诊，常规抗感染治疗及止血止咳

10、等对症治疗（具体用药名称）疗效不明显，支气管镜：（对支气管镜所见进行具体描述），癌细胞查找方式：癌细胞类型，曾于化疗日期行肺癌化疗方案方案化疗化疗次数，化疗后有无选择症状名称，有无选择细胞名称，有无选择异常功能名称，经治疗已恢复正常。4.查体：T，P次/分，R次/分，BP/mmHg。神志神志情况，呼吸节奏，何时气短时气短，体位，问答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结无精品文档精品文档肿大。口唇有无口唇紫绀，具体肺部位能否闻及湿罗音，具体肺部位能否闻及哮鸣音。HR心率(次/分)，律心律情况，未及杂音，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。5.有无吸烟史吸

11、烟年限，平均吸烟量(支/日)。戒烟戒烟时间。6.辅助检查：1)检验日期血常规示 Hb：Hb计数g/L，WBC：WBC 计数109/L，N：N百分比%，PLT：PLT计数109/L。2)检查日期血气分析：pH:pH，PaO2:PaO2 mmHg，PaCO2:PaCO2 mmHg，SaO2:SaO2(%)，BE:BE。3)检查日期肺功能检查示 FVC：FVC 值%，FEV1：FEV1 值%，FEV1/FVC：FEV1/FVC%，RV:RV%，TLC:TLC%，RV/TLC:RV/TLC%，DLCO：DLCO%，DLCO/VA：DLCO/VA%。4）检查日期胸片：5)检查日期胸部 CT：诊断依据：1

12、.年龄病人年龄，吸烟史吸烟年限年/支；2.具体肺部位阴影，具体肺部位肺门增大，胸腔积液；3.慢性起病，咳嗽、痰血、胸痛、呼吸困难、声嘶、消瘦。4.胸部体征示：部位修饰词胸廓饱满，叩诊具体肺部位呈浊音，具体肺部位呼吸音呼吸音，具体肺部位局限性哮鸣音。有无浅表淋巴结肿大。支气管肺癌（T癌症分期T N癌症分期N M癌症分期M，肺癌分期），ZPS 评分：PS评分（入院行化疗患者）：患者咳嗽，痰中带血，CT具体肺部位肿块，支气管镜癌细胞查找方式：肺癌类型，故支气管肺癌诊断明确。CT上肺部肿块最大径肿块直径，是否累及主支气管，距隆突距隆突距离，伴具体肺叶部位诊断名称，部位修饰词解剖部位，有无选择癌转移方向

13、，故分期为 T癌症分期T N癌症分期N M癌症分期M，肺癌分期。患者能患者状态，ZPS 评分：PS评分分。鉴别诊断：1.肺炎：本病例为慢性起病，无发热、咳脓痰等表现，血常规无感染征象，肺部阴影经抗生素治疗不吸收。所以不像肺炎。但是，肿瘤可以引起阻塞性肺炎炎症，当炎症吸收后出现块状阴影。需要进一步进行纤维支气管镜和痰脱落细胞检查帮助确诊。精品文档精品文档 2.肺结核：（1）结核球：应与周围性肺癌鉴别。多见于年轻患者，位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段），多无症状，病灶边界清楚，有时含有钙化点，周围有纤维病灶，随访观察中变化不明显，如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁较规则，较薄，直径大小很少超过

14、3cm。而癌性空洞多为偏心、厚壁，内壁凹凸不平，外周分叶状，可见短毛刺。（2）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，有发热乏力等结核中毒症状，结核菌素试验强阳性。需与中央型肺癌鉴别，增强CT、纤维支气管镜、痰脱落细胞检查等有助于鉴别。（3）急性粟粒性肺结核：应与弥漫性肺泡癌鉴别。急性粟粒性肺结核有高热乏力等结核中毒症状，X线表现为大小一致、密度均等、分布均匀的粟粒结节阴影。弥漫性肺泡癌的结节分布以中下肺为多，大小不等，进行性发展，患者可出现进行性呼吸困难。3.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、大量脓痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞计数增高。X 线空洞壁薄、内有液平、周围大片模糊炎性渗出阴影。积极抗感染治疗有效，与癌性空洞可鉴别。诊疗计划：1.完善辅助检查（三大常规，血生化，凝血全套，血沉，心电图，血气分析，肺部增强CT，痰脱落细胞，痰抗酸杆菌，纤维支气管镜检查等）。2.全身检查以明确有无转移灶（腹部B 超、淋巴结 B超、头颅 CT、同位素骨扫描等。）3.对症治疗（止咳、止血、抗感染），必要时吸氧以缓解患者气急症状。4.抽胸水化验检查，23次/周，尽早明确胸水性质，并缓解患者气急症状。5.内科检查不能明确可行外科手术活检。6.明确诊断后如有手术指征可行外科手术治疗，无手术指征则尽早行化疗或放疗。